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文檔簡介

1、某煉鋼公司煉鋼車間轉(zhuǎn)爐鋼水外泄爆炸事故 一、事故經(jīng)過 某年月日 00:20,某鋼鐵集團(tuán)所屬煉鋼股份公司煉鋼車間一 號轉(zhuǎn)爐出第 1 爐鋼。該車間清渣班長陳某到鋼包房把一號鋼包車開到 吹氬處吹氬。 00: 30,陳把鋼包車開到起吊位置,天車工劉某駕駛著 3 號 80t 天車落鉤掛包 ( 雙鉤 ) 準(zhǔn)備運(yùn)到 4 號連鑄機(jī)進(jìn)行鑄鋼。陳站在鋼 包東側(cè) (正確位置應(yīng)站在鋼包 5m處)進(jìn)行指揮掛包。陳看到東側(cè)鉤掛好 后,以為西側(cè)鉤也掛好了,就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲后 開始起吊。開車后由 1 號爐方向向 4號車行駛約 8m后,班長指吊工陳 某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位,鉤尖頂在鋼包耳軸中間,鋼包傾斜

2、 隨時都有滑落墜包的危險(xiǎn),陳立即吹哨示意落包。在 2 號烘烤器工作 的清渣工、吹氬工聽到陳的哨聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)鉤沒掛好,便一同 與陳追著天車喊停車,并對在天車下滑板作業(yè)場地 1 號包坑作業(yè)的滑 板工施某等人及在 3 號包坑作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某 等人喊:“快跑,鉤沒掛上 ! ”( 每坑相距 5m)。當(dāng)天車行駛到三號包坑 上方時,天車工劉某聽到地面多人的喊聲,立即停車。在急剎車的慣 性作用下,西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸,鋼包嚴(yán)重傾斜 ( 鋼包 自重 30t ,鋼水 40t) 掙彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面,鋼水灑地后因溫 差而爆炸 (鋼水溫度 1640)在一號坑包作業(yè)的 3 名

3、工人先是趙某聽到 鋼包墜地“咣當(dāng)”一聲側(cè)頭一看鋼包墜落,鋼水外泄,轉(zhuǎn)身向東側(cè)大 門逃生,邊跑邊呼喊,跑了約 15m之后摔倒。施等 2 人隨后跑到趙身 邊時被一股爆炸的鋼水嚴(yán)重灼傷。趙被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近 的 3 名山東某耐火材料公司的工人 2 名當(dāng)即死亡, 1 名在被送往醫(yī)院經(jīng) 搶救無效死亡。施等 2 人被送往急救中心搶救。集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)和市里 有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故通知后立即趕到現(xiàn)場組織搶救人員、恢復(fù)生 產(chǎn)。 這是一起嚴(yán)重的起重傷害事故,事故造成了 3人死亡、 2人重傷 和 1 人輕傷,事故直接損失 30 萬元。 二、事故原因 1直接原因 (1) 3 號天車起吊鋼水包時,西側(cè)掛鉤沒有完全

4、掛住鋼包的耳軸, 而是鉤頂尖在耳軸的軸桿中側(cè),形成鉤與耳軸“線”接觸。指吊工陳 某指揮起吊時站位不對,只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上,而沒有 到西側(cè)檢查確定后是否掛住就吹哨指揮起吊。造成鋼包受力不均勻、 傾斜,隨時都有墜包的危險(xiǎn),因剎車慣性力使西側(cè)板鉤從耳軸上脫 落,掙彎東側(cè)耳軸鋼包墜地傾翻是造成重大傷亡責(zé)任事故的直接原 因。 (2) 天車工劉某違規(guī)操作,發(fā)現(xiàn)陳指車工站位不對沒有告示,啟車 時沒有按操作規(guī)程“點(diǎn)動”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”操 作,造成中途急剎車慣性力作用下鋼包西側(cè)板鉤脫落,鋼包受力不均 勻掙彎東側(cè)掛鉤后墜地傾翻的重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。 2間接原因 (1) 生產(chǎn)確認(rèn)

5、制、責(zé)任制、安全操作規(guī)程實(shí)施不到位。 煉鋼股份公司確認(rèn)制第 1條、第 3 款規(guī)定:“要保證做到確認(rèn)、 確實(shí)、確認(rèn)安全無誤再進(jìn)行作業(yè)”。指車工安全操作規(guī)程規(guī)定:“指 吊金屬液體,必須站在安全地方,確認(rèn)無誤方可指吊”,指車工陳某 在沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛靠就指吊。天車工在明知指車工在一側(cè)指揮, 沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤是否掛靠就位的情況下就吹哨起吊,兩道工序操作 嚴(yán)重違章,造成重大責(zé)任事故的發(fā)生。 該廠廠規(guī)、廠制齊全,車間班組記錄完備,但如同虛設(shè),落不到 實(shí)處,有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。 (2) 立體交叉作業(yè)安全隱患重大,安全生產(chǎn)保障措施不利。 該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計(jì)能力。雖然廠房做了擴(kuò)充改造,生

6、產(chǎn)場地仍不能滿足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要換鋼包滑板作 業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè),是安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對 此重大隱患缺少有利的安全措施,沒有采取專人監(jiān)護(hù)和統(tǒng)一指揮的作 業(yè)方式,只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定,要求地面作業(yè)人員來車 時躲閃,但在實(shí)際作業(yè)中作業(yè)工人安全意識不強(qiáng),習(xí)慣性操作,忙于 作業(yè)時根本就不躲閃。 (3) 生產(chǎn)車間噪音較強(qiáng)天車行駛時預(yù)警鈴聲較弱,很難聽到。所 以,發(fā)生事故躲閃不及。再者,天車行駛時頻率較大,來回躲閃影響 作業(yè)。 (4) 作業(yè)場地狹小,出現(xiàn)鋼包墜地事故,鋼水四溢爆炸,根本無法 躲閃,出現(xiàn)傷亡事故是必然的。 三、事故防范措施 (1) 總公司各級領(lǐng)導(dǎo)必

7、須牢固樹立安全第一的思想,把安全工作擺 在突出的重要的位置來抓,要嚴(yán)格要求自己,切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)以求 真務(wù)實(shí)的精神高度重視安全工作。把工作重點(diǎn)放到提高安全管理查找 和解決安全隱患,提高工人自身安全防范意識上來。使安全工作上臺 階、上水平。 (2) 對新、改、擴(kuò)建的廠房必須申請三同時檢查驗(yàn)收,對沒有申報(bào) 的新、改、擴(kuò)建的廠房沒有申請驗(yàn)收的要補(bǔ)辦驗(yàn)收手續(xù),從源頭上杜 絕安全生產(chǎn)隱患,避免安全事故的發(fā)生,給工人以安全舒心的工作環(huán) 境。 (3) 在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加強(qiáng)安全防范措施。如天車通過交叉作業(yè)時預(yù) 警設(shè)施必須改進(jìn)。 (4) 徹底改進(jìn)目前天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點(diǎn)。天車行 駛過來工人來不及躲閃

8、,否則重演事故的可能性仍然存在,不改造, 寧可停產(chǎn)。 (5) 對安全教育工作明確分工、落實(shí)責(zé)任。要不定期的逐級抽查、 抽考,嚴(yán)格培訓(xùn)。把安全第一的意識落到整個生產(chǎn)的全過程中。吸取 教訓(xùn),杜絕事故。四、事故責(zé)任劃分及處理 (1) 煉鋼車間清渣工段班長 ( 指車工 ),在沒有去人另一側(cè)吊鉤是否 掛靠的情況下,違章指揮起吊鋼包。違反了指車工安全操作規(guī)程中: “指吊金屬液體,必須站在安全地方,確認(rèn)無誤方可指吊”、“指揮 吊物時,必須將被吊物體拴掛牢固”等有關(guān)規(guī)定和要求。由于其違章 指揮直接導(dǎo)致該起重大傷亡事故的發(fā)生,是該事故的直接責(zé)任者,應(yīng) 對事故承擔(dān)直接責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。 (2) 運(yùn)

9、檢車間天車工,在明知指車工站位不對不能確認(rèn)另一側(cè)吊鉤 是否掛靠的情況下,聽從指揮盲目起吊。起吊鋼包時分別進(jìn)行點(diǎn)動試 閘即起吊行車。接到危險(xiǎn)信號后,操作不當(dāng),違反了嚴(yán)禁快速定點(diǎn)停 車等天車工崗位安全操作規(guī)程及天車工確認(rèn)制的有關(guān)規(guī)定。由于其違 章作業(yè)致使該起重大傷亡事故發(fā)生,是該事故的直接責(zé)任者,對該事 故承擔(dān)直接責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。 (3) 煉鋼車間清渣工段工段長,負(fù)責(zé)清渣工段的安全工作,負(fù)責(zé)組 織工段的安全活動。對工段職工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn),向職工提出安 全生產(chǎn)要求等。其工段班長,日常作業(yè)中對指吊金屬液體作業(yè)的危險(xiǎn) 認(rèn)識不足,違規(guī)指揮,暴露出工段的安全只停留在口頭上,未落到實(shí) 處

10、。工段長對該事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任,給予其行政撤職處分。 (4) 運(yùn)檢車間天車工段副段長,負(fù)責(zé)天車工段的安全生產(chǎn)工作。從 天車工違章作業(yè)釀成事故看出,職工的崗位安全操作尚不能得到很好 的落實(shí),暴露出天車工段安全工作上的紕漏,工段副段長對本起事故 應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。給予其行政記大過處分。 (5) 運(yùn)檢車間天車工段段長,負(fù)責(zé)天車工段的全面工作。負(fù)責(zé)組織 本工段的安全活動和對職工進(jìn)行安全教育、培訓(xùn),向職工提出安全生 產(chǎn)要求。根據(jù)工段長安全職責(zé)的要求和規(guī)定,應(yīng)對該事故負(fù)重要責(zé) 任。給予其行政記大過處分。 (6) 精煉車間滑板工段段長。事故發(fā)生時雖然已調(diào)離本崗位,但在 崗位期間對本工段職工作業(yè)現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境

11、的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足,沒有 采取積極的有效防范措施,對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。給予行政記過 處分。 (7) 煉鋼車間副主任,負(fù)責(zé)煉鋼車間的安全工作。作為最基層的安 全管理者,對本車間職工安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的檢查督促不力, 對事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。給予其行政記大過處分。 (8) 煉鋼車間主任。對煉鋼車間的安全生產(chǎn)負(fù)第一位責(zé)任,對該起 事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政記過處分。 (9) 運(yùn)檢車間副主任。負(fù)責(zé)運(yùn)檢車間的安全生產(chǎn)工作。在日常的安 全管理中不嚴(yán)不細(xì),對事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。給予其行政記大過處 分。 (10) 運(yùn)檢車間主任。對車間的安全生產(chǎn)負(fù)第一位責(zé)任,對本事故 應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政記過處分

12、。 (11) 精煉車間主任是精煉車間的安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人,其車間滑 板工人在作業(yè)時受到非他們本人違章作業(yè)導(dǎo)致的傷害,作為精煉車間 的主任,在對職工的安全教育管理、安全防范措施的制訂落實(shí)上負(fù)有 一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政警告處分。 (12) 股份公司安全部長負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。在日 常的安全管理中雖然做了一定的工作,但監(jiān)督管理尚不利,未對交叉 作業(yè)中存在的重大隱患采取有限的措施,對事故負(fù)有一定的責(zé)任。給 予其行政警告處分。 (13) 股份公司副經(jīng)理,主管公司的安全生產(chǎn)工作。該起事故中指 車工、天車工都有違反崗位操作規(guī)程的違章作業(yè)行為,而且作為安全 管理制度中首要的安全生產(chǎn)確認(rèn)制沒有得

13、到徹底的落實(shí),對立體交叉 作業(yè)中存在的隱患和可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)沒有制訂切實(shí)可行的措施,這些 都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經(jīng) 理應(yīng)對該事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政記大過處分。 (14) 股份公司經(jīng)理,是煉鋼公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。負(fù)責(zé)貫徹 各級安全生產(chǎn)責(zé)任制,負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)中規(guī)章制度制訂、建立健 全、落實(shí)實(shí)現(xiàn)安全工作目標(biāo)的措施和方案等具體安全生產(chǎn)職責(zé)。但從 該起事故所暴露出的管理方面的原因,作為行政一把手,應(yīng)對事故負(fù) 第一位的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過處分。 (15) 集團(tuán)安全處副處長,負(fù)責(zé)集團(tuán)安全生產(chǎn)管理工作。雖在安全 生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查中做了一定的工作,但監(jiān)督管理不到位。給予其行 政警告處分。 (16) 董事、集團(tuán)副總經(jīng)理。作為集團(tuán)公司的主要安全技術(shù)的主管 應(yīng)對煉鋼公司發(fā)生的重大傷亡事故負(fù)

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