內(nèi)科學(xué)出血性疾病

1、 1、掌握出血性疾病診斷方法，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn) 2、熟悉正常止血機(jī)制、凝血過程，主要抗凝因子， 纖維蛋白溶解過程 3、熟悉出血性疾病的分類和治療原則 講授目的和要求 概 述 血管受到損傷時(shí)，血液可自血管外流或 滲出。此時(shí)，機(jī)體通過一系列生理、生化 反應(yīng)使出血停止，這一過程即為止血。 因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血 或血管損傷后出血不止為特征的疾病，稱 出血性疾病。 圖示 皮膚、粘膜出血 正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機(jī)制 n正常止血機(jī)制 n正常凝血機(jī)制 n抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制 正常止血機(jī)制 二、血小板因素二、血小板因素 三、凝血因素三、凝血因素 內(nèi)源及外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源及外源性凝血系統(tǒng) 正

2、常凝血機(jī)制 n凝血因子：、（Ca2+ )、 、X 、PK、HMWK n凝血過程： 凝血活酶生成（內(nèi)源性凝血途徑、外源性凝 血途徑）凝血酶生成纖維蛋白生成 抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制 n抗凝血系統(tǒng)的組成及作用 1、抗凝血酶（AT)： 滅活因子a、a、a、a 2、蛋白C系統(tǒng)： 滅活因子、 PC APC APC-PS PS 激活PLG（纖溶酶原） 3、組織因子途徑抑制物(TFPI) 對(duì)抗因子a、TF/a (Ca2+ ) 4、肝素 抗FXa 凝血酶：TM n纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶) 組成 纖溶酶原(PLG) 組織型纖溶酶原活化劑（t-PA） 尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA） 纖溶酶相關(guān)抑制物 纖溶系統(tǒng)

3、激活 內(nèi)源性途徑 外源性途徑 出血性疾病分類 按病因及發(fā)病機(jī)制，將出血性疾病分為以下類型 n血管壁異常 n血小板異常 n凝血異常 n抗凝及纖維蛋白溶解異常 n復(fù)合性止血機(jī)制異常 血管壁異常 n先天性或遺傳性 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；家族性單純性紫癜；先天性結(jié)締 組織病 n獲得性 感染:如敗血癥 過敏:如過敏性紫癜 化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜 營養(yǎng)不良 代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病， 其他:如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化，機(jī)械性紫癜，體位性紫 癜等. 血小板異常 血小板數(shù)量異常 n血小板減少 血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化 療及放療后的骨髓抑制；血小板破壞過多：發(fā)病多 與免疫反應(yīng)有關(guān)，如原發(fā)

4、性血小板減少性紫癜(ITP)； 血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；血 小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等 n血小板增多 原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥 繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等 血小板質(zhì)量異常 n遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征， 血小板病。 n獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、 異常球蛋白血癥等引起。 凝血異常 先天性或遺傳性 n血友病A、B及遺傳性F缺乏癥 n遺傳性凝血酶原、 F、缺乏癥，遺傳性纖維 蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FIII缺乏及減少癥 獲得性 n肝病性凝血障礙 nVitK缺乏癥 n尿毒癥性凝血障礙等 抗凝及纖維蛋白溶解異常 主要為獲得性疾病 n肝素使用過量 n

5、香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒 n抗因子、抗體形成 n蛇咬傷、水蛭咬傷 n溶栓藥物過量 復(fù)合性止血機(jī)制異常 先天性或遺傳性：血管性血友病(vWD) 獲得性：彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 臨床表現(xiàn) n出血情況 血管性、血小板性與凝血障礙性三種出血性疾病 的出血表現(xiàn)見表（常見出血性疾病的臨床鑒別）。 n相關(guān)疾病體征 貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹 水等；皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等。 n一般體征 心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀態(tài)等。 常見出血性疾病的臨床鑒別 血管性 血小板性 凝血障礙性 n性別 女性多見 女性多見 多為男性 n家族史 較少見 罕見 多見 n紫癜 常見 多見 罕見 n大片瘀斑

6、罕見 多見 可見 n血腫 罕見 可見 常見 n關(guān)節(jié)腔出血 罕見 罕見 多見 n內(nèi)臟 偶見 常見 常見 n眼底 罕見 常見 少見 n月經(jīng) 少見 多見 少見 n手術(shù)外傷 少見 可見 多見 因血管壁異常引起的出血特點(diǎn)為皮膚粘 膜的瘀點(diǎn)、瘀斑，如過敏性紫癜表現(xiàn)為四肢或臂部 有對(duì)稱性、高出皮膚(蕁麻疹或丘疹樣)紫癜，可伴有 癢感、關(guān)節(jié)痛及腹痛，累及腎臟時(shí)可有血尿。 老年性紫癜常為手、足的伸側(cè)瘀斑 單純性紫癜為慢性四肢偶發(fā)瘀斑，常見 于女病人月經(jīng)期等 因凝血功能障礙引起的出血常表現(xiàn)有 內(nèi)臟、肌肉出血或軟組織血腫，亦常有關(guān)節(jié)腔出血， 且常有家庭史或肝臟病史 見 于過敏性紫癜 血小板減少性紫癜、 彌漫性血管內(nèi)

7、凝血 見于肝臟病 見于血友病 實(shí)驗(yàn)室檢查 篩選試驗(yàn)（見下表） n血管壁異常 BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) n血小板異常 血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、 BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) n凝血異常 Fg PT APTT TT 確診試驗(yàn) n血管壁異常 毛細(xì)血管鏡、vWF、ET-1（內(nèi)皮素1） n血小板異常 形態(tài)、功能、PF3 PAIg血小板相關(guān)抗體 、TXB2 （血栓素2）等 n凝血異常 凝血活酶生成階段：、TF 凝血酶生成階段： 、 F1+2（凝血酶原碎片1+2) 纖維蛋白原生成階段： n抗凝異常 AT、 PC 、 F:C抗體 n纖溶異常 3P、 FDP、 D-D 、PLG、t-PA等 診斷步驟 n是否為出血性疾

8、病 n初步鑒別是血管性、血小板性或凝血障礙性 n判斷是質(zhì)或量異常 n判斷是先天性、遺傳性或獲得性 n進(jìn)行基因及分子生物學(xué)檢測(cè)確定病因及機(jī)制 治 療 n病因防治 預(yù)防與治療基礎(chǔ)疾病，避免引起出凝血異常的物質(zhì) n止血治療 （一）補(bǔ)充血小板或凝血因子 （二）止血藥物： 1、支持毛細(xì)血管 2、VitK 3、抗纖溶 4、促進(jìn)止血因子釋放的藥物 5、局部止血藥物 （三）促血小板生成 TPO IL-11 （四）局部處理：包扎、固定、結(jié)扎血管 n其他治療 抗凝 肝素 血漿置換 手術(shù) 中醫(yī)中藥 基因治療 1、掌握出血性疾病診斷方法，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn) 2、熟悉正常止血機(jī)制、凝血過程，主要抗凝因子， 纖維蛋白溶解過程 3、熟悉出血性疾病的分類和治療原則 講授目的和要求 正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機(jī)制 n正常止血機(jī)制 n正常凝血機(jī)制 n抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制 抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制 n抗凝血系統(tǒng)的組成及作用 1、抗凝血酶（AT)： 滅活因子a、a、a、a 2、蛋白C系統(tǒng)： 滅活因