淚道的應(yīng)用解剖

1、淚道的應(yīng)用解剖 永康市第一人民醫(yī)院 裘項旭 淚道 膜性淚道 骨性淚道 膜性淚道組成 淚小點 淚小管 淚總管 淚囊 鼻淚管 淚小點 圓形或橢圓形孔，緊貼眼球表面。 直直徑約徑約0.20.3mm, 最大可以擴張5倍 上淚小點位于內(nèi)眥顳側(cè)6mm處，其方向為 朝向下后; 下淚小點位于內(nèi)眥顳側(cè)6.5mm處，其方向為 朝向上后 閉瞼時，上、下淚小點閉瞼時，上、下淚小點并不接觸，而是互 相錯位，均浸在淚湖內(nèi)。 淚小管 直徑0.30.5mm，可擴張至1.5mm（可擴 張至正常的35倍）。 成人淚小管全長約10mm，上淚小管稍短 淚小管：垂直部1-2、壺腹部2、水平部8mm 水平部起始的一段(約45mm)位于結(jié)

2、膜下， 距瞼緣約12mm， 水平部后半段為水平走向，穿行于horner肌 間之間及內(nèi)眥韌帶之后，向內(nèi)沿瞼緣直達 內(nèi)眥部 淚小管斷裂斷端尋找 淚小點距近斷端3mm多在眼瞼內(nèi)側(cè)創(chuàng)口結(jié)膜 面附近， 36mm多數(shù)在淚阜旁的結(jié)膜創(chuàng)口附近， 6mm多數(shù)遠(yuǎn)斷端位于淚前嵴后、內(nèi)眥韌帶后 緣附近的鼻側(cè)端創(chuàng)緣 淚小管損壞5mm不能吻合 淚點外側(cè)的瞼緣有睫毛，稱為瞼緣76睫部；淚 點內(nèi)側(cè)的瞼緣無睫毛，也無瞼板腺，稱為瞼緣 淚部。 淚總管 上、下淚小管分別進入淚囊(約75%) 連成一短干稱淚總管進入淚囊，約25% 美國有學(xué)者報道約90%形成淚總管 進入淚囊位置：淚囊背外側(cè)部，淚囊頂下 方約2.53mm 上淚小管向下內(nèi)

3、傾斜，下淚小管微向上內(nèi) 傾斜。 淚囊 淚囊淚囊：淚囊壁極薄，淚囊壁極薄，內(nèi)內(nèi)鄰骨性淚囊窩鄰骨性淚囊窩（lacrimal fossa），在探針插到此處時，有碰到硬物的感覺。 裂隙狀膜樣裂隙狀膜樣囊。囊。 長約12mm，寬約47mm，其容積為13ml。 淚囊淚囊上1/3位于內(nèi)眥韌帶深部， 下2/3位于內(nèi)眥韌帶后下方， 頂端在內(nèi)眥上方35mm。 側(cè)方看，淚囊與淚囊窩向后傾斜1525 前方看，淚囊稍向顳側(cè)傾斜，與鼻淚管成一鈍角。 淚筋膜 淚囊四周被眶骨膜包圍 眶骨膜于淚后嵴處分為兩層 深層襯于淚囊窩骨壁上； 淺層覆蓋在淚囊窩前后淚嵴間，形成淚筋 膜。 淚筋膜與淚囊間可見少許蜂窩組織，其間 尚有細(xì)微的靜

4、脈叢，該靜脈叢與鼻淚管周 圍的靜脈叢相連。 淚囊與四周組織的關(guān)系 前上方為內(nèi)眥韌帶，較易暴露，手術(shù)時常 以后者作為尋找淚囊的主要標(biāo)志; 前下方相當(dāng)于內(nèi)眥韌帶下緣以下的部位， 該處僅被以少許眼輪匝肌，一般淚囊膿腫 容易在此處穿破形成瘺管; 后方為淚筋膜和horner肌; 距內(nèi)眥約8mm的皮下有內(nèi)眥動、靜脈經(jīng)過， 垂直越過內(nèi)眥韌帶，動脈在鼻側(cè)，靜脈稍 粗位于顳側(cè)。 內(nèi)眥動脈 edcr-切口 位置選擇：沿淚前嵴 原因：內(nèi)眥動靜脈位于內(nèi)眥角內(nèi)58mm,切 口如偏鼻側(cè)可損傷血管，引起出血。 內(nèi)眥動脈為頜外動脈的末段，經(jīng)鼻的外側(cè) 上行，動脈終端行至眼內(nèi)眥，與眼動脈的 分支相吻合。 有時內(nèi)眥動脈缺如，即由眼

5、動脈或眶下動 脈的分支代替。 一旦損傷內(nèi)眥動靜脈,可用3/0絲線結(jié)扎止血。 上端直接和淚筋膜密切接觸; 內(nèi)側(cè)為淚囊窩； 外側(cè)為淚筋膜和horner肌; 外下方下斜肌起始于該處眶底，少數(shù)肌纖 維起自淚筋膜上; 鼻淚管 位于骨性管腔內(nèi)的稱為骨內(nèi)部，約12.4mm， 位于鼻腔外側(cè)壁粘膜內(nèi)的稱為鼻內(nèi)部，長 約5.32mm。 成人直徑約4mm，兒童則為2mm 一般情況下，管腔呈裂隙狀。 鼻淚管的鼻內(nèi)部及下方開口的四周有豐富 的靜脈叢，一旦上呼吸道感染，粘膜充血 腫脹，鼻淚管鼻內(nèi)部和開口處受壓，致使 淚液不能排出可導(dǎo)致淚溢 鼻淚管內(nèi)有許多膜性皺褶，又稱瓣膜，最大者 位于淚道下口處，呈半月形，稱為hasne

6、r瓣 當(dāng)瓣膜開放時，開口呈圓形或橢圓形，直徑約 有34mm，而當(dāng)瓣膜關(guān)閉時，則下口完全被 阻塞。 瓣膜的開閉和眼瞼的肌肉作用直接關(guān)聯(lián)，閉眼 時瓣膜也關(guān)閉，睜眼時瓣膜即先開放。 此瓣膜還具有阻擋用力擤涕時空氣和鼻腔分泌 物進入鼻淚管的作用。 鼻淚管下口位置 鼻淚管下口位置變異很大，常見的位置在 下鼻道外側(cè)壁：下鼻甲附著處之下5 10mm，鼻底上方16mm，下鼻甲前端后方 16mm，鼻前孔外緣后30mm處。 下鼻道頂壁 下鼻道內(nèi)側(cè)壁（即下鼻甲外側(cè)） 骨性淚道 包括淚囊窩和鼻淚管兩部分。 淚囊窩向下向前以鉤狀突起止，此突與上 頜骨的淚骨切跡構(gòu)成鼻淚管上口。如果鉤 突發(fā)育良好，則鼻淚管的上口抬高，有時

7、 突很短，有時很長，可達到前淚嵴，甚至 上頜骨的面部，有時鉤狀突可作為單獨的 淚骨出現(xiàn)，此突常被眶下動脈分支所穿過。 淚囊窩 淚囊窩的前部由上頜骨形成的部分厚而堅硬 淚囊窩的后半部由淚骨形成，薄而脆弱，兒童 期可有許多小孔，老年人因骨質(zhì)吸收而變薄。 前界即為上頜骨的前淚嵴，前下與眶緣相延續(xù) 后界為淚骨的后淚嵴 向上則與眼眶的內(nèi)側(cè)眶緣相續(xù) 向下向前以鉤狀突起止 淚骨：鼻腔外側(cè)壁鉤突的前方,骨質(zhì)菲薄。 長、寬、厚平均：9.23、3.63、0.06 mm。 淚囊窩 位置：眼眶內(nèi)側(cè)壁的前下方 組成：前部的上頜骨額突與后部的淚骨形 成的一個凹陷 前界：上頜骨的前淚嵴，前下與眶緣相延 續(xù) 后界：淚骨的后淚

8、嵴 向上則與眼眶的內(nèi)側(cè)眶緣相續(xù) 向下向前以鉤狀突起止 淚囊窩毗鄰 淚囊窩下半部與鼻中道對應(yīng)，經(jīng)過淚囊窩 的后下1/4正好破入鼻中甲，是淚囊鼻腔吻 合術(shù)做骨孔的位置 淚囊窩上半部則與前組篩竇接近，在鼻淚 道吻合術(shù)時若在該部位做骨孔，易誤入篩 竇，使手術(shù)失敗 有時篩竇向前下方伸展，給鼻腔淚囊吻合 術(shù)帶來一些困難 淚囊在鼻內(nèi)的投影 上界：鼻丘的篩房和中鼻甲附著處的前部。 （我個人認(rèn)為：中鼻甲附著處下緣是鼻內(nèi)鏡手 術(shù)淚囊的上界標(biāo)志，一般對應(yīng)淚囊中部） 下鼻甲附著處前部的上緣,可作為淚囊鼻內(nèi)的 下界標(biāo)志. 前界：中鼻道前房后部有一垂直行走的凸起的 骨棱,相當(dāng)于淚前嵴在鼻內(nèi)的投影。 后界：鉤突的基部.該處

9、為后淚嵴與眶紙樣板 交界處。 術(shù)中若在此處向后操作即可損傷紙樣板而誤入 眶脂肪內(nèi),引起嚴(yán)重并發(fā)癥。 dcr edcr-鼻腔麻醉 鼻腔填塞麻醉（丁卡因+腎上腺素） 位置：總鼻道前部 淚囊 骨性鼻淚管 自淚囊窩直達下鼻道為鼻淚管 外壁為上頜骨的淚溝 內(nèi)壁薄弱，由淚骨降突及下鼻甲的上行淚骨突 構(gòu)成 上口由上頜骨鉤狀突與上頜骨形成 下端開口處在下鼻道頂部前1/3和后2/3交界處， 相當(dāng)于下鼻甲前端后方16mm，鼻底上方17mm 處。 鼻淚管的走向是向下稍偏后、偏外。 下鼻道的開口處有很大變異。 特點 男性骨鼻淚管粗短，女性細(xì)長 這可能是男性鼻淚管阻塞高發(fā)于女性的解 剖因素。 骨性鼻淚管 骨性通道大?。?骨性通道長：約12mm 鼻淚管外側(cè)為上頜竇，有薄骨壁相隔; 內(nèi)側(cè)為中鼻道側(cè)壁，如果局部發(fā)生腫瘤、 息肉等時，臨床上出現(xiàn)淚溢現(xiàn)象。 淚道探通 淚道探通注意事項 阻塞好發(fā)部位： （1）淚小點； （2）淚小管同淚囊的連接處； （3）淚囊和鼻淚管，特別是兩者之間的連接部分；