血透室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄2

1、血透室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄日期2018-06-13主講人 王旭久參加者簽名：題目：血液透析的適應(yīng)癥有哪些？?jī)?nèi)容：血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭和某些急性藥物、毒物中毒的有效方 法，其適應(yīng)癥有以下幾方面：(1) 急性腎功能衰竭：無(wú)尿或少尿 2天(48h)以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、 腦水腫之一者； BUN 35.7mmol/L(100mg/dl) 或每日升高 10.7mmol/L(30mg/dl):Scr 530.4 卩 mol/L ;高鉀血癥，K+ 6.5mmol/L ;代謝性酸中毒，CO2-C匡13mmol/L,糾正無(wú)效。(2) 慢性腎功能衰竭： Scr 884卩mol/L(10mg/dl)

2、;BUN 35.7mmol/L(100mg/dl):Ccr6.5mmol/L，CO2-C匡13mmol/L;明顯的水鈉潴留，如高度浮腫和較高的血壓；嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等。(3) 急性藥物或毒物中毒：毒物能夠通過(guò)透析膜而被析出且毒物劑量不大與毒物作用速度不太快的可進(jìn)行透析，應(yīng)爭(zhēng)取在服毒后816小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，以下情況應(yīng)行緊急透析：經(jīng)常規(guī)方法處理后，病情仍惡化，如出現(xiàn)昏迷，反射遲鈍或消失，呼吸暫停，難治性低血壓等；已知進(jìn)入體內(nèi)的毒物或測(cè)知血液中毒物濃度已達(dá)致死劑量；正常排泄毒物的臟器因有原發(fā)疾病或已受毒物損害而功能明顯減退；合并肺部或 其他感染。(4) 其他：難治性充血性心力衰竭和

3、急性肺水腫的急救；肝膽疾病，如肝功能衰竭、肝硬化頑固性腹水、完全性梗阻性黃疸患者的術(shù)前準(zhǔn)備；水電解質(zhì)紊亂，如 各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀血癥；精神分裂癥；牛皮癬。日期2018-07-15主講人 王旭久參加者簽名:題目：血液透析發(fā)生低血壓的處理內(nèi)容：透析中低血壓是指透析中收縮壓下降 20mmHc或平均動(dòng)脈壓降低10mmH 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理(1) 米取頭低位。(2)停止超濾。(3) 補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。(4) 上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化； 如血壓無(wú)

4、好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原 因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療， 并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過(guò)或腹膜透析。其中最 常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開(kāi)始先進(jìn)行單純 超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫 透析超濾。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見(jiàn)原因有：(1) 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快(0.35ml Kg-1 min-1 )、設(shè)定的干體 重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。(2)

5、 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、 中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙(如糖尿病神經(jīng)病變患者)及米用醋酸鹽透析者。(3) 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常(如房顫)、心臟缺血、心包填 塞、心肌梗死等。(4) 其它少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。3、預(yù)防(1) 建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。(2) 對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入 量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò) 5%重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間(如 每次透析延長(zhǎng)3min)等。(3) 與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和

6、給藥時(shí)間， 如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析； 避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。(4) 心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。(5) 有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度 過(guò)快。(6) 如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無(wú)效，可考慮改變透析方式，如采用 單純超濾、序貫透析和血液濾過(guò)，或改為腹膜透析。日期2018-8-10主講人 王旭久參加者簽名：題目：血液透析發(fā)生失衡綜合癥的原因及預(yù)防內(nèi)容：是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為 特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁

7、動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí) 障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)， 導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降， 血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中，但多 見(jiàn)于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。2、治療（1） 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過(guò)度變化。 對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析。（2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷， 排除腦血管

8、意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡 綜合征引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。3、預(yù)防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。（1）首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降 控制在30%- 40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí) 間（每次透析時(shí)間控制在 23小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生 率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。日期2018-09-10主講人 王旭久參加者簽名：題目：血液透析過(guò)程

9、中發(fā)熱的原因及預(yù)防、處理內(nèi)容：透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開(kāi)始后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可 出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān)系。 如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。1、原因(1) 多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污 染等。(2) 透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而 引起發(fā)熱。(3) 其它少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、處理(1) 對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適 當(dāng)調(diào)低透析液溫度。(2) 考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。(3) 考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量