血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第一章血液透析（濾過(guò)等）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、血液凈化室（中心）建立及資格認(rèn)定（一）開(kāi)展血液透析治療的單位必須是經(jīng)過(guò)縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)該級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)定期校驗(yàn)。（二）新建的血液凈化室（中心）應(yīng)向縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，并經(jīng)該級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的專(zhuān)家委員會(huì)審核合格后，由縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)審批后準(zhǔn)入。二、血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局血液凈化室（中心）應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開(kāi)。必須具備的功能區(qū)包括：清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫(kù)房；半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室）；污染區(qū)：透析治療室、候診室

2、、污物處理室等。有條件應(yīng)設(shè)置專(zhuān)用手術(shù)室、 更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi)生間等（一）候診室患者候診室大小可根據(jù)透析室 （中心）的實(shí)際患者數(shù)量決定， 以不擁擠、舒 適為度。患者更換拖鞋后方能進(jìn)入接診區(qū)和透析治療室。（二）更衣室 工作人員更換工作服和工作鞋后方可進(jìn)入透析治療室和治 療室。（三）接診區(qū) 患者稱(chēng)體重等，由醫(yī)務(wù)人員分配透析單元、測(cè)血壓和脈搏， 確定患者本次透 析的治療方案及開(kāi)具藥品處方、化驗(yàn)單等。（四）透析治療室1、 應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī) 定的川類(lèi)環(huán)境（附件1） ，并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào) 等。保持空氣清新， 必要時(shí)應(yīng)當(dāng)使用通風(fēng)設(shè)施。地面應(yīng)

3、使用防酸材料并設(shè)置地 漏。2、應(yīng)配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或配備可移動(dòng)負(fù)壓抽吸 裝置。一臺(tái)透析機(jī)與一張床 （或椅 ）稱(chēng)為一個(gè)透析單元。每一 個(gè)透析單元應(yīng)當(dāng)有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液 排水接口。3、應(yīng)當(dāng)具備 雙路電力供應(yīng) 。如果沒(méi)有雙路電力供應(yīng)，則停 電時(shí)血液透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置，使體外循環(huán)的血液回輸至患者體 內(nèi)。4、配備操作用的治療車(chē)（內(nèi)含血液透析操作必備物品）、 搶救車(chē)（內(nèi)含必 備搶救物品及藥品）及基本搶救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫 儀、簡(jiǎn)易呼吸器）。（五）透析準(zhǔn)備室 （治療室 ）1、 應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī)定 的對(duì)川類(lèi)環(huán)境的要求。2、用于配制

4、透析中需要使用的藥品如肝素鹽水、魚(yú)精蛋白 等。3、用于儲(chǔ)存?zhèn)溆玫南疚锲罚p合包、靜脈切開(kāi)包、置管 及透析相關(guān)物品等）等。（六）專(zhuān)用手術(shù)室 是否設(shè)置專(zhuān)用手術(shù)室可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況決定。1 、手術(shù)室管理同醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室。2、達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，可進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形 術(shù)和移植血管搭橋造瘺術(shù)。3、達(dá)不到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，僅能進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管、拔管、換藥 和拆線等操作。（七）水處理間1、水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5 倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。2、水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條 件。 水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射 ，放置處應(yīng)有水

5、槽。3、水處理機(jī)的自來(lái)水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力 表，壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。（八）庫(kù)房 透析器、管路、穿刺針等耗材應(yīng)該在庫(kù)房存放，庫(kù)房應(yīng)符合 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995 ）中規(guī)定的川類(lèi)環(huán)境。（九）污物處理室 污物處理室用來(lái)暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開(kāi)存 放，按相關(guān)部門(mén) 要求分別處理。（十） 醫(yī)務(wù)人員辦公及生活用房 可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置（如辦公室，用餐室，衛(wèi)生間，值班室 等）。三、血液凈化室（中心）管理規(guī)程 為了加強(qiáng)透析室的管理，各透析室（中心）應(yīng)遵循本管理規(guī) 程，也可在此基礎(chǔ)上結(jié)合本單位具體情況，制定更詳細(xì)的各 項(xiàng)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消

6、毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、庫(kù)房制度、 透析液配制室制度、復(fù)用室制度、設(shè)備維護(hù)制度及各種應(yīng)急 預(yù)案制度等。（一）透析病歷登記及管理 透析病歷管理必須符合衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué) 分會(huì)制定的透析登記管理要求。必須配備電腦及上網(wǎng)條件。 透析病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)要求統(tǒng)一保存。（二）透析器復(fù)用的管理 經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù) 使用，復(fù)用必須遵 照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的血液透析器復(fù)用操作規(guī) 范進(jìn)行操作。乙肝和丙肝病毒、 HIV 和梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。（三）血液凈化中心感染控制的管理要求1、從事血液透析工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感 染管理辦法、

7、消毒管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)范。2、清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒， 空氣培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)v 500cfu/m3。3、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對(duì)透析單 元內(nèi)所有的物品 表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。4、物品表面細(xì)菌數(shù)v 10cfu/cm2。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少 500mg/L 的含氯消毒劑（如 5%的家庭漂白劑按1:100 稀釋?zhuān)┫尽?、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配 備專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)。護(hù)理人員相對(duì)固定。6、新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBsAg HBs

8、Ab及HBcAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行 HBV-DNA及肝功 能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行 HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。 每6 個(gè)月復(fù)查 乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和 HIV 感染指標(biāo)。7、透析管路預(yù)沖后必須 4 小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。8、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的 應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透 析器等）的規(guī)章 制度。10、透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。11、廢棄的一次性物品具體處理方法參見(jiàn)中華人民共和國(guó)衛(wèi) 生部 2002 年

9、 11月頒布的新版消毒技術(shù)規(guī)范。四、血液凈化治療專(zhuān)業(yè)人員資格 血液凈化室（中心）必須配備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。透析 室工作人員應(yīng)通 過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗。（一）醫(yī)生1、血液凈化室（中心）應(yīng)由腎臟病專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)生及以上 的人員負(fù)責(zé)，具 有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師從事血液凈化室（中心）的日常 醫(yī)療工作。2、長(zhǎng)期血管通路的建立手術(shù)必須由二級(jí)及以上醫(yī)院、具有 相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生 進(jìn)行。（二）護(hù)士1、血液凈化室（中心）應(yīng)當(dāng)配備具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的 護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士 組長(zhǎng)）和護(hù)士。護(hù)士配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé)56臺(tái)透析機(jī)的操作及觀察。2、護(hù)士

10、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，執(zhí)行透析醫(yī)囑，熟練掌握血 液透析機(jī)及各種 血液透析通路的護(hù)理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機(jī) 器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄。（三）工程技術(shù)人員 151、20 臺(tái)以上透析機(jī)的血液凈化室（中心）應(yīng)至少配備專(zhuān)職 工程技術(shù)人員1名。20臺(tái)以下透析機(jī)的中心，可由所在單位工程技術(shù)人 員兼任。2、工程技術(shù)人員需要具有中專(zhuān)以上學(xué)歷。3、工程技術(shù)人員應(yīng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)及一定的醫(yī)療知 識(shí)，熟悉血液凈化室（中心） 主要設(shè)備的性能、 結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)， 并負(fù)責(zé)其日常維護(hù)， 保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行透析用水和透析液的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，確 保其符合相關(guān)質(zhì)量的 要求；負(fù)責(zé)所有設(shè)備運(yùn)行情況的登記。 第三章

11、血液凈化感染控制操作規(guī)程 建立防治交叉感染 , 特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中傳播的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，達(dá)到預(yù)防和控制血液凈 化室（中心）感染性疾病傳播目的。一、血液凈化室（中心）感染控制基本設(shè)施要求（一）血液凈化室（中心）的結(jié)構(gòu)和布局參見(jiàn)血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局章節(jié)。（二）應(yīng)在血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置供醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備（三）應(yīng)配備足夠的工作人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備：如手套、口 罩、工作服等。（四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專(zhuān)門(mén)的 透析

12、操作用品車(chē)。（五）護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定，照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。（六）感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診 器、治療車(chē)、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。（七）HIV 陽(yáng)性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。二、治療前準(zhǔn)備（一）對(duì)于第一次開(kāi)始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患 者必須在治療前 進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于 HBV 抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DN及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于 HCVt體陽(yáng)性的患 者，應(yīng)進(jìn)一步行 HCV-RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。（二）告知患者血液透析可能帶來(lái)血源性傳染性疾病，要 求患者遵

13、守血液 凈化室（中心）有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定 期監(jiān)測(cè)等，并簽署透 析治療知情同意書(shū)，透析器復(fù)用患者應(yīng)同時(shí)簽署透析器復(fù)用 知情同意書(shū)。（三）建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件對(duì)乙肝 和丙肝患者作明確標(biāo)識(shí)。三、工作人員著裝及個(gè)人保護(hù)裝置穿戴（一）工作人員從專(zhuān)門(mén)的工作人員通道進(jìn)入血液凈化室 （中 心）。于更衣室更換干凈整潔工作服。（二）進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù) 設(shè)備，如手套、 口罩工作服等。（三）醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的要求穿戴個(gè)人 防護(hù)裝置。（四）處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要 洗手。（五）復(fù)用透析器的工作人員應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、

14、護(hù)目鏡。四、工作人員手衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 2009 年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī) 務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，見(jiàn)附錄。在透析操作中做到以下幾點(diǎn)：（一）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑 擦手。（二）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物 體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開(kāi)透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。（三）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消 毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套 : 深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處 理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)時(shí)。（四）在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī) 器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（五）

15、以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手 : 脫去 個(gè)人保護(hù)裝備后； 開(kāi)始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔 部位時(shí)；接觸患者粘 膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、 排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。五、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)（一）護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療 物品，并將所需 物品放入治療車(chē)，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合 清潔或消毒要求。（二）治療車(chē)不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。（三）不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染病區(qū)。（四）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o 脈置管進(jìn)行肝素封管。六、透析機(jī)消毒（一）透析機(jī)器外部消毒1、每次

16、透析結(jié)束后，如沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī) 外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。2、如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500 mg/L 濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用 500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消 毒機(jī)器外部。（二）機(jī)器內(nèi)部消毒1、每日透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法 按不同透析機(jī)廠家出廠說(shuō)明進(jìn)行消毒2、透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器 立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。七、透析消耗品使用消毒處理（一）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（ SFDA關(guān)于一 次性使用物品的 相關(guān)制度。經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析

17、器 才可重復(fù)使用，復(fù)用 必須遵照衛(wèi)生部制定的血液透析器復(fù)用操作規(guī)范進(jìn)行操（二）透析器管路不能復(fù)用。（三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。（四）透析器復(fù)用的具體操作規(guī)程參照透析器復(fù)用及質(zhì) 量控制章節(jié)。（五）一次性物品用于一個(gè)患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求 處理。八、空氣和物體表面消毒 參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié)九、醫(yī)療污物及廢物處理 參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié) 十、感染控制監(jiān)測(cè)（一）透析室物體表面和空氣監(jiān)測(cè)每月對(duì)透析室空氣、物 體、機(jī)器表 面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始 記錄，建立登記表。（二）透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)1、對(duì)于

18、第一次開(kāi)始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患 者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于 HBV 抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DN及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)于 HCVt體陽(yáng)性的患 者，應(yīng)進(jìn)一步行 HCV-RNA 及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。2、對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該每 6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物 1次；保留原始記錄并登記。3、對(duì)于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí) 應(yīng)進(jìn)行 HBV-DNA和HCV -RN定量檢查。4、如有患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽(yáng)性，應(yīng)立即對(duì) 密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。5、對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者

19、，如病毒檢 測(cè)陰性，在13月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物。（三）建議對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。 十一、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范（一）工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化室 （ 中心）感染控制 制度和規(guī)范。（二）對(duì)血液凈化中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo) 志物監(jiān)測(cè)。對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。（三）工作人員遇針刺傷后1、緊急處理辦法： 輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血 液，再用流動(dòng)水沖洗（粘膜用生理鹽水反復(fù)沖洗） ，然后用消毒液 （如 75% 的酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。2、填寫(xiě)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦 公室備案。3、被HBV或HCV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在

20、24 小時(shí)內(nèi) 注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于13月后 再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。 十二、傳染病報(bào)告 血液透析室（中心）發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他 傳染病應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門(mén)。 第二篇血液凈化透析液和設(shè)備維修、管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范 第一章水處理系統(tǒng)及水質(zhì)量控制 目前透析水處理系統(tǒng)分為二類(lèi)，一類(lèi)為單極反滲透析水處理 系統(tǒng)，另一類(lèi)為 雙極反滲透析水處理系統(tǒng)。透析水處理系統(tǒng)的壽命、消毒方法、消毒程序、產(chǎn)水量 ? 小時(shí)等與生產(chǎn)廠家及型號(hào)有關(guān)。一、水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)（一）水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開(kāi)。每半年應(yīng)對(duì) 水處理系統(tǒng)進(jìn)行 技

21、術(shù)參數(shù)校對(duì)。此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專(zhuān)業(yè)技師 完成。（二）水處理設(shè)備應(yīng)該有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的 注冊(cè)證、生產(chǎn)許 可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水 處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)， 包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范 圍等。（三）水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹(shù)脂、反滲 膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。1、石英砂過(guò)濾器根據(jù)用水量每周反洗 12次。一般每年更 換 1 次。2、活性炭過(guò)濾器反洗的周期為 12 次/周，建議每年更換 1 次。3、樹(shù)脂軟化器陽(yáng)離子交換樹(shù)脂一般每 1 2 年更換 1 次。4、再生裝置其再生周期為每 2 天再生 1 次

22、5、精密過(guò)濾器過(guò)濾精度為 510卩m 一般2個(gè)月更換1次6、反滲透膜每23年更換1次。（四）每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、 還原和消毒，每 次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證 透析供水。（五）做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控（一）電導(dǎo)率正常值約10卩s/cm。（二）純水的pH值應(yīng)維持在57的正常范圍。（三）細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)v 200 cfu/ml ; 采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機(jī)每臺(tái)透析機(jī)每年 至少檢測(cè) 1 次。（四）內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，要求細(xì)菌數(shù)v 200 cfu/ml ,內(nèi)毒素v 2 EU/ml ;采樣部位同上。每臺(tái)透

23、析機(jī)每 年至少檢測(cè) 1 次。（五）化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定 1 次，軟水硬度及游 離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行 1 次，參考 2008 年美國(guó) AAMI 標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表 1.1 ）23輸水管路的末端。透析機(jī)每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè) 1 次。（四）內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，要求細(xì)菌數(shù)v 200cfu/ml，內(nèi)毒素v2 EU/ml ；采樣部位同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè) 1 次。(五) 化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定 1 次，軟水硬度及游 離氯檢測(cè)至少 每周進(jìn)行 1 次，參考 2008 年美國(guó) AAMI 標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表 1.1 )。 表 1.1 血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度 污染物允許最大的化學(xué)污染物的濃

24、度 (mg/L) 鈣2 (0.1mEq/L)鎂4 (0.3mEq/L)鈉70 (3.0mEq/L)鉀8 (0.2mEq/L)氟0.2 氯(自由態(tài)) 0.5 氯胺0.1硝酸鹽 2.0 硫酸鹽 100.0 銅0.1 鋇0.1鋅0.1鋁0.01砷 0.005鉛0.005銀 0.005鎘0.001 鉻0.014 硒 0.09汞0.0002銻 0.006 鈹0.0004 鉈 0.002 第二章透析器和濾器復(fù)用 透析器和濾器的重復(fù)使用涉及到醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、復(fù)用設(shè)備 和復(fù)用消毒程 序、復(fù)用用水要求、復(fù)用室環(huán)境安全要求、復(fù)用質(zhì)量檢測(cè)、 復(fù)用使用程序等條件。一、透析器和濾器復(fù)用原則(一) 復(fù)用的透析器和濾器必須

25、有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理 局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等，并明確標(biāo)明為可復(fù)用的血液透析器和濾器。（二）需復(fù)用透析器或?yàn)V器下機(jī)后必須及時(shí)處理。（三）透析器（濾器）是否復(fù)用由主管醫(yī)師決定，醫(yī)療單 位應(yīng)對(duì)規(guī)范復(fù)用透析器和濾器行為負(fù)責(zé)。（四）主管醫(yī)師要告知患者復(fù)用可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者簽 署透析器（濾器）復(fù)用知情同意書(shū)。（五）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽(yáng)性 的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對(duì)可能通過(guò)血液傳播 的傳染病患者不能復(fù)用。（六）對(duì)復(fù)用過(guò)程中使用的消毒劑過(guò)敏的患者不能復(fù)用。二、復(fù)用透析器和濾器人員培訓(xùn)從事透析器、濾器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、護(hù)士助理或技術(shù) 人員。復(fù)用人員經(jīng)過(guò)

26、培訓(xùn)，能正確掌握有關(guān)操作程序。血液透析治療單位負(fù) 責(zé)人對(duì)復(fù)用人員的技術(shù)資格負(fù)責(zé)。三、復(fù)用消毒程序（一）復(fù)用條件應(yīng)具備專(zhuān)用復(fù)用室，內(nèi)設(shè)反滲水接口、全自動(dòng)或半自動(dòng)復(fù)用 機(jī)、復(fù)用透析器及濾器貯存柜。（二）復(fù)用室環(huán)境與安全要求1、環(huán)境要求應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排 水設(shè)施。2、貯存區(qū)復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。3、復(fù)用操作人員防護(hù)在復(fù)用過(guò)程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套 和防護(hù)衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范，須佩戴眼罩及口罩。（三）全自動(dòng)復(fù)用機(jī)操作程序 操作程序應(yīng)按照廠家產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。具體要求包括： 1、血液透析單位須設(shè)立透析器和濾器復(fù)用手冊(cè)，內(nèi)容包括 復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。 2、透析器或?yàn)V器首

27、次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容包 括：姓名、性別、年齡、 住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、 透析器型號(hào)、 復(fù)用日期、 復(fù)用次數(shù)、 操作人員姓名或編號(hào)。（四）半自動(dòng)復(fù)用程序 1、透析器或?yàn)V器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽。內(nèi)容包 括：姓名、性別、時(shí)間、復(fù)用次數(shù)等。2、檢測(cè)同全自動(dòng)復(fù)用機(jī)操作程序。（五）復(fù)用后檢測(cè)1、外觀檢查標(biāo)簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器 外觀正常， 無(wú)結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無(wú)泄漏；存儲(chǔ)時(shí)間在規(guī) 定期限內(nèi)。2、性能檢測(cè)（ 1）容量檢測(cè)透析器容量至少應(yīng)是原有初始容量的80%。（2）壓力檢測(cè)維持透析器血室 250mmHg正壓30秒，壓力下 降應(yīng)v0.83mmHg秒；對(duì)高通量膜，壓力下

28、降應(yīng)v1.25mmHg秒。3、消毒劑殘余量檢測(cè)可根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng) 的方法檢測(cè) 透析器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求 如下：福爾馬林v5mg/L、過(guò)氧乙酸 v 1mg/L、Renalin v 3mg/L、戊二醛 v 1 3mg/L。（六）消毒劑的使用和貯存1 、使用將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，保證至 少應(yīng)有 3 個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過(guò)透析器，使消毒劑不被水稀釋?zhuān)⒛芫S持原有濃度的 90 以上。常用消毒劑及貯存條件見(jiàn)表 2.1表 2.1 常用消毒劑及貯存條件消毒劑 濃度 需要最短消毒時(shí)間及溫度消毒有效期福爾馬林 4%24小時(shí)（ 20o C）7天過(guò)氧乙酸0.3

29、% /0.5% 6小時(shí)（20o C）3天Renalin 3.5% 11小時(shí)（ 20o C）1430天戊二醛 0.75%1小時(shí)（ 20o C）2、貯存復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專(zhuān)用貯存柜，分開(kāi)放 置，標(biāo)識(shí)清楚。四、透析器或?yàn)V器復(fù)用用水要求參照透析用水章節(jié)。五、復(fù)用所致不良事件的相關(guān)臨床表現(xiàn) 使用復(fù)用透析器后出現(xiàn)的不明原因的發(fā)熱和（或）寒顫，以 及血管通路側(cè)上 肢疼痛等，應(yīng)注意是否與復(fù)用相關(guān)，并檢測(cè)復(fù)用沖洗的反滲 水內(nèi)毒素含量及復(fù)用透析器消毒劑殘余量。六、透析器和濾器復(fù)用的注意事宜（一）透析器或?yàn)V器只能同一患者使用，不得他人使用。（二）復(fù)用次數(shù)應(yīng)依據(jù)透析器或?yàn)V器 TCV膜的完整性實(shí)驗(yàn) 和外觀檢查來(lái)

30、 確定，三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合要求即應(yīng)廢棄。使用半自動(dòng)復(fù) 用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò) 5 次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)10 次。使用全自動(dòng) 復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過(guò) 10 次，高 通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò) 20 次。第三章血液凈化設(shè)備的維護(hù)及保養(yǎng)一、血液透析機(jī)維護(hù)與保養(yǎng)（一）血液透析機(jī)要有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè) 證、生產(chǎn)許可證等。（二）血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每一臺(tái) 血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng) 建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年應(yīng)該對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行技 術(shù)參數(shù)的校對(duì)。此項(xiàng) 工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位專(zhuān)業(yè)技師完成。（三）每次透析后應(yīng)該校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參

31、數(shù)，按照生產(chǎn)廠家的要求 進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。（四）每個(gè)月應(yīng)該對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)，包括消毒劑的 濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等。二、連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)的維護(hù)與保養(yǎng)（一） 連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)要有國(guó)家食品 藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。（二） 為保障治療正常進(jìn)行，每隔 12 個(gè)月必須對(duì)機(jī)器進(jìn)行 技術(shù)安全性檢 查，其維護(hù)和維修須由廠家指定的專(zhuān)業(yè)工程師來(lái)完成，維護(hù) 內(nèi)容參見(jiàn)廠家說(shuō)明書(shū)。（三）本單位專(zhuān)業(yè)技師可參與完成日常維護(hù)操作，建立獨(dú) 立的運(yùn)行檔案記 錄。但在對(duì)機(jī)器進(jìn)行維護(hù)操作之前，必須先切斷機(jī)器的電源 供應(yīng)。三、機(jī)器的清洗和消毒操作（一）清洗操作1、操作

32、人員應(yīng)在每次治療完成后，拆除所有的管路系統(tǒng)， 仔細(xì)檢查每個(gè)壓 力傳感器是否干凈，確認(rèn)無(wú)任何異物沾附在表面，并使用柔 軟、濕潤(rùn)的擦布，擦 拭機(jī)箱的外部表面和帶有底輪的機(jī)座。2、禁止使用化學(xué)清洗劑或者是化學(xué)消毒劑來(lái)清洗或者擦拭 機(jī)器的顯示屏幕。（二）消毒操作1、操作人員在對(duì)機(jī)器的外部表面進(jìn)行消毒時(shí)，所使用消毒 劑種類(lèi)及濃度需 按廠家機(jī)器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，了解有關(guān)消毒劑產(chǎn)品用途、操作濃 度、應(yīng)用領(lǐng)域以及使用安全性方面等內(nèi)容。2、由于機(jī)器控制單元系統(tǒng)的中的每個(gè)器件都不能夠直接接 觸患者的血液， 所以操作人員不需要對(duì)機(jī)器內(nèi)部器件進(jìn)行消毒操作。第四章透析液配置一、配置室（一） 濃縮液配制室應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相

33、對(duì)獨(dú)立區(qū)域， 周?chē)鸁o(wú)污染原，保持環(huán)境清潔，每班用紫外線消毒 1次。（二） 濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容 器清潔，定期消毒。(三) 濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒 1、濃縮液配制桶每日用透析用水清洗 1次；每周至少用消毒 劑進(jìn)行消毒 1次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液。配制桶消毒時(shí)，須在桶 外懸掛“消毒中”警示牌。2、濃縮液配制桶濾芯每周至少更換 1 次。3、容器應(yīng)符合中華人民共和國(guó)藥典，國(guó)家 / 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)藥 用塑料容器的規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明 更換日期，每周至少更換 1次或消毒 1次。二、成份及濃度 透析液成份與人體內(nèi)環(huán)境成份相似，主要有鈉、鉀、鈣

34、和鎂 四種陽(yáng)離子，氯 和堿基兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖，具體成份及濃 度見(jiàn)表 4.1 。表 4.1 碳酸氫鹽透析液成份及濃度成份濃度 (mmol/L) 鈉 135145 鉀 04 鈣 1.251.75 鎂 0.50.75氯100115醋酸根 24 碳酸氫根 3040葡萄糖 05.5 二氧化碳分壓 (mmHg) 40110 pH 7.17.3（一） 鈉常用透析液鈉離子濃度為 135145mmol/L，少數(shù)特殊病情 （如低鈉血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子濃度低于130mmol/L ）或高鈉（鈉離子濃度高于145mmol/L ）透析液。（二） 鉀透析液鉀離子濃度為 04mmol/L,常用

35、鉀濃度為2mmol/L, 臨床應(yīng)依據(jù)患者血鉀濃度適當(dāng)調(diào)整。（三）鈣 終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。常用透析液鈣離子濃度 一般為1.5mmol/L ；當(dāng)患者患高鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.25mmol/L ；當(dāng)患者 患低鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至 1.75mmol/L 。（四）鎂 透析液鎂濃度一般為 0.5 0.75mmol/L 。（五）氯 透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相似，一般為 100 115mmol/L。（六）葡萄糖分含糖透析液（5.511mmol/L）和無(wú)糖透析液2種。（七）透析液堿基 目前醋酸鹽透析液使用得越來(lái)越少，代之以碳酸氫鹽透析 液。透析液碳酸氫鹽濃度為3040mm

36、ol/L。堿性濃縮液以固體形式保存，使用 時(shí)現(xiàn)配。（八）醋酸根酸性濃縮液中常加入 2 4mmol/L 醋酸，以防止鈣、鎂沉積。三、配置（一）制劑要求1 、透析液應(yīng)由濃縮液（或干粉）加符合質(zhì)控要求的透析用 水配制。2、購(gòu)買(mǎi)的濃縮液和干粉，應(yīng)具有國(guó)家相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的注冊(cè) 證、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營(yíng)許可證、衛(wèi)生許可證。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得醫(yī)療器械 生產(chǎn)企業(yè)許可證后按國(guó)家相關(guān)部門(mén)制定的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)。（二）人員要求 透析室用干粉配制濃縮液（ A 液、 B 液），應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的 血透室護(hù)士或技術(shù)員實(shí)施，應(yīng)做好配制記錄，并有專(zhuān)人核查登記。（三）配制流程1、濃縮B液配制為避免碳酸氫鹽濃縮液細(xì)菌生長(zhǎng)，

37、降低運(yùn)輸 和貯存價(jià)格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用純水溶 解。碳酸氫鹽也可裝入特制罐內(nèi)， 透析時(shí)直接裝在血透機(jī)上， 由機(jī)器自動(dòng)邊溶解， 邊稀釋?zhuān)呁肝?。?1 ）單人份取量杯一只，用透析用水將容器內(nèi)外及量杯沖 洗干凈，按所購(gòu)買(mǎi)的干粉（ B 粉）產(chǎn)品說(shuō)明要求，將所需量的干粉（ B 粉）倒入量杯內(nèi)，加入所需量的透析用水， 混勻后倒入容器內(nèi)， 使容器內(nèi)干粉 （ B 粉）完全融化即可。（ 2）多人份根據(jù)患者人數(shù)準(zhǔn)備所需量的干粉（B 粉）。將 B液配制桶用透析用水沖洗干凈后，將透析用水加入 B 液配制桶，同時(shí) 將所需量的干粉（ B粉）倒入配制桶內(nèi)。按所購(gòu)買(mǎi)的干粉（ B粉）產(chǎn)品說(shuō)明中規(guī) 定的

38、干粉（ B 粉）與透析用水比例，加入相應(yīng)的干粉（ B 粉）和透析用水，開(kāi)啟攪拌開(kāi)關(guān)，至干粉（B粉）完全融化即可。將已配制的濃縮B液分裝在清潔容器內(nèi)。（3）濃縮B液應(yīng)在配制后24小時(shí)內(nèi)使用。2、濃縮A液配制濃縮A液的配制流程與濃縮 B液配制流程相 同。根據(jù)透析單位使用透析機(jī)型號(hào)， 決定配制透析液的倍數(shù)。 按照倍數(shù)， 計(jì)算出氯化鉀、氯化鈣、 氯化鎂， 醋酸和葡萄糖需要量， 加適量純水配制而成。 酸性透析液制成固體、袋裝，也已有市售。四、質(zhì)量控制取濃縮液樣品 1 份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水 34 份，稀 釋成透析液，檢測(cè)下列各項(xiàng)指標(biāo)： 電導(dǎo)度：0.130.14 s/m ;pH : 7.17.3 ;

39、滲透壓：280300mmol/L ;血?dú)夥治觯篜C02 5.38.0 kpa（40 60 mmHg）HCO3- 30 35 mmol/L 。第三章血液透析一、定義及概述 血液透析采用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中有害物質(zhì)和 過(guò)多水分，是最 常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中 毒等。二、患者血液透析治療前準(zhǔn)備(一) 加強(qiáng)專(zhuān)科隨訪1、CKD 4 期(估算腎小球?yàn)V過(guò)率 eGFF 30ml/min/1.73m2 )患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟專(zhuān)科隨訪。2、建議每 3 月評(píng)估一次 eGFR。3、積極處理并發(fā)癥和合并癥。(1) 貧血：建議外周血 Hb 100g/L開(kāi)始促紅細(xì)胞生成素 治療。( 2)

40、骨病和礦物質(zhì)代謝障礙：應(yīng)用鈣劑和/ 或活性維生素 D等治療，建議維持血鈣 2.1 2.4mmol/L、血磷 0.9 1.5mmol/L、血 iPTH70 110pg/ml。( 3) 血壓：應(yīng)用降壓藥治療，建議控制血壓于130/80mmHg以下。( 4) 其它： 糾正脂代謝異常、 糖代謝異常和高尿酸血癥等。(二) 加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備。1 、教育患者糾正不良習(xí)慣，包括戒煙、戒酒及飲食調(diào)控。2、當(dāng)eGFF 20ml/min/1.73 m2或預(yù)計(jì)6月內(nèi)需接受透析治療時(shí)，對(duì)患者進(jìn) 行透析知識(shí)宣教，增強(qiáng)其對(duì)透析的了解，消除顧慮，為透析 治療做好思想準(zhǔn)備。（三）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)估，決

41、定透析模式及血管 通路方式1、系統(tǒng)病史詢問(wèn)及體格檢查。2、進(jìn)行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查， 了解其結(jié)構(gòu)及功能。3、在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，制定患者病歷檔案。（四）擇期建立血管通路1、對(duì)于eGFFk 30 ml/min/1.73 m2患者進(jìn)行上肢血管保護(hù)教育，以避免損 傷血管，為以后建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件。- 2、血管通路應(yīng)于透析前合適的時(shí)機(jī)建立（具體見(jiàn)血管通 路章）。3、對(duì)患者加強(qiáng)血管通路的維護(hù)、保養(yǎng)、鍛煉教育。4、建立血管通路。5、定期隨訪、評(píng)估及維護(hù)保養(yǎng)血管通路。（五）患者eGFF 15ml/min/1.73 m2 時(shí)，應(yīng)更密切隨訪。1 、建議每 24 周進(jìn)行一次全面評(píng)估。

42、2、評(píng)估指標(biāo)：包括癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等） 及酸堿平衡（血 HCO3-、或C02CP動(dòng)脈血?dú)獾龋?、Hb等指標(biāo)，以決定透析時(shí)機(jī)。3、 開(kāi)始透析前應(yīng)檢測(cè)患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV 和梅毒血清 學(xué)指標(biāo)。4、開(kāi)始透析治療前應(yīng)對(duì)患者凝血功能進(jìn)行評(píng)估，為透析抗 凝方案的決定作準(zhǔn)備。5、透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書(shū)。三、適應(yīng)證及禁忌證（一）患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟專(zhuān)科醫(yī) 師決定。腎臟專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。（二）適應(yīng)證1、終末期腎病透析指征：非糖尿病腎病 eGFF 10ml/min/1.73m2 ;糖尿病 腎病eGFF15ml/min/1.73m2

43、 。當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開(kāi)始透析 治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng) 藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰 竭、頑固性高血壓;高 鉀血癥;代謝性酸中毒;高磷血癥;貧血;體重明顯下降和 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其 是伴有惡心、嘔吐等。2、急性腎損傷。3、藥物或毒物中毒。4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。5、其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。（三）禁忌癥 無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。- 2 、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。4、活動(dòng)性出血。5、精神障礙不能配合血液透析治療。四、血管通路的建立 臨時(shí)或短期血液透析患者可以選用臨時(shí)中心靜脈置管血管 通路

44、，需較長(zhǎng)期血 液透析患者應(yīng)選用長(zhǎng)期血管通路。具體見(jiàn)血管通路章節(jié)。五、透析處方確定及調(diào)整（一）首次透析患者（誘導(dǎo)透析期）1、透析前應(yīng)有肝炎病毒、 HIV 和梅毒血清學(xué)指標(biāo)，以決定 透析治療分區(qū)及血透機(jī)安排。2、確立抗凝方案（ 1） 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液 凈化的抗凝治療章節(jié)。（2）抗凝方案1） 普通肝素：一般首劑量 0.30.5mg/kg，追加劑量5 10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前 30 6min 停止追加。應(yīng) 依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。2）低分子肝素： 一般選擇 60 80IU/kg ，推薦在治療前 20 30min 脈注射

45、，無(wú)需追加劑量。3）局部枸櫞酸抗凝：枸櫞酸濃度為 4% 46.7%，以臨床常 用的一般給予 4%枸櫞酸鈉為例， 4%枸櫞酸鈉 180ml/h 濾器前持續(xù)注入，控制 濾器后的游離鈣離子濃度 0.25 0.35mmol/L ；在靜脈端給予 0.056mmol/L 氯化 鈣生理鹽水（ 10% 氯化鈣 80ml 加入到 1000ml 生理鹽水中） 40ml/h ，控制患者體 內(nèi)游離鈣離子濃度1 .0 1 .35mmol/L ；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要 的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流 量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣 離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化

46、鈣 生理鹽水的輸入速度。4） 阿加曲班：一般首劑量250卩g/kg、追加劑量2卩 g/（kg min），或 2卩g/（kg min）持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化 凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，- 調(diào)整劑量。5）無(wú)抗凝劑治療前給予 4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保 留灌注 20min后，再給與生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過(guò)程每 3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。（ 3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治 療章節(jié)3、確定每次透析治療時(shí)間建議首次透析時(shí)間不超過(guò)2 3 小時(shí)，以后 每次逐漸延長(zhǎng)透析時(shí)間，直至達(dá)到設(shè)定的透析時(shí)間（每周 2 次透析者 5.

47、0 5.5小時(shí)/次，每周 3 次者 4.0 4.5 小時(shí)/次；每周總治療時(shí)間不低于 10 小時(shí)）。4、確定血流量首次透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150200ml/min 。以后根據(jù)患者情況逐漸調(diào)高血流速度。5、選擇合適膜面積透析器（首次透析應(yīng)選擇相對(duì)小面積透 析器），以減少透析失衡綜合癥發(fā)生。6、透析液流速可設(shè)定為 500ml/min 。通常不需調(diào)整，如首次 透析中發(fā)生嚴(yán)重透析失衡表現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。7、透析液成份常不作特別要求，可參照透析室常規(guī)應(yīng)用。 但如果患者 嚴(yán)重低鈣，則可適當(dāng)選擇高濃度鈣的透析液。&透析液溫度常設(shè)定為 36.5 C左右。9、確定透析超濾總量和速度根據(jù)患者容量狀態(tài)

48、及心肺功能、 殘腎功能 等情況設(shè)定透析超濾量和超濾速度。建議每次透析超濾總量 不超過(guò)體重的 5%。存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時(shí)，超濾速度和總量可適 當(dāng)提高。在 1 3 個(gè) 月內(nèi)逐步使患者透后體重達(dá)到理想的“干體重”。10、透析頻率誘導(dǎo)透析期內(nèi)為避免透析失衡綜合癥，建議適 當(dāng)調(diào)高患者 每周透析頻率。根據(jù)患者透前殘腎功能，可采取開(kāi)始透析的 第一周透析35次， 以后根據(jù)治療反應(yīng)及殘腎功能、機(jī)體容量狀態(tài)等，逐步過(guò)渡 到每周 2 3 次透析。（二）維持透析期 維持透析患者每次透析前均應(yīng)進(jìn)行癥狀和體征評(píng)估，觀察有 無(wú)出血，測(cè)量 體重，評(píng)估血管通路，并定期進(jìn)行血生化檢查及透析充分性 評(píng)估，以調(diào)整透析處方

49、。1、確立抗凝方案同上- 2 、超濾量及超濾速度設(shè)定（ 1） 干體重的設(shè)定干體重是指透析后患者體內(nèi)過(guò)多的液體 全部或絕大部分被清除時(shí)的體重。由于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等的變化會(huì)影響體 重，故建議每 2 周評(píng)估一次干體重。（ 2） 每次透析前根據(jù)患者既往透析過(guò)程中血壓和透析前血 壓情況、機(jī)體容量狀況以及透前實(shí)際體重，計(jì)算需要超濾量。建議每次透析 超濾總量不超過(guò)體重的5%。存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時(shí)，超濾速度和總 量可適當(dāng)提高。（ 3） 根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計(jì)治療時(shí)間，設(shè)定超濾速度。 同時(shí)在治療中應(yīng) 密切監(jiān)測(cè)血壓變化，避免透析中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生。3、透析治療時(shí)間依據(jù)透析治療頻率，設(shè)定透析治療時(shí)間。

50、建議每周 2次透析者為5.05.5小時(shí)/次，每周3次者為4.04.5小 時(shí)/次，每周透析時(shí)間至少10 小時(shí)以上。4、透析治療頻率一般建議每周 3 次透析；對(duì)于殘腎功能較 好（ Kru2ml/min/1.73m2 以上）、尿量 200ml/d 以上且透析間期體 重增長(zhǎng)不超過(guò) 3% 5%、心功能較好者， 可予每周 2 次透析， 但不作為常規(guī)透析方案。5、血流速度每次透析時(shí)，先予 150ml/min 血流速度治療 15min 左右，如無(wú)不適反應(yīng)，調(diào)高血流速度至 200 400ml/min 。要求每次 透析時(shí)血流速度最低 200 250ml/min 。但存在嚴(yán)重心律失?；颊?，可酌情減慢 血流速度，并密

51、切監(jiān)測(cè)患者治療中心律變化。6、透析液設(shè)定（ 1） 每次透析時(shí)要對(duì)透析液流速、透析液溶質(zhì)濃度及溫度 進(jìn)行設(shè)定。（ 2） 透析液流速一般設(shè)定為 500ml/min 。如采用高通量透 析，可適當(dāng)提高透析液流速至 800ml/min 。（ 3） 透析液溶質(zhì)濃度 鈉濃度常為135140mmol/L,應(yīng)根據(jù)血壓情況選擇。頑 固高血壓時(shí)可選用低鈉透析液，但應(yīng)注意肌肉抽搐、透析失衡綜合癥 及透析中低血壓或高血壓發(fā)生危險(xiǎn)；反復(fù)透析中低血壓可選用較高鈉濃度透析 液，或透析液鈉濃度由高到低的序貫鈉濃度透析，但易并發(fā)口渴、透析間期體重增 長(zhǎng)過(guò)多、頑固性高血壓等。- 鉀濃度為 0 4.0mmol/L ，常設(shè)定為 2.0

52、mmol/L 。對(duì)慢性 透析患者，根據(jù)患者血鉀水平、存在心律失常等合并癥或并發(fā)癥、輸血 治療、透析模式（如每日透析者可適當(dāng)選擇較高鉀濃度透析液）情況，選擇合適 鉀濃度透析液。過(guò)低鉀濃度透析液可引起血鉀下降過(guò)快，并導(dǎo)致心律失常甚至心 臟驟停。 鈣濃度常用透析液鈣濃度為 1.251.75mmol/L。透析液 鈣濃度過(guò)高易引起高鈣血癥，并導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重異位鈣化等并發(fā)癥， 因此當(dāng)前應(yīng)用最多的是鈣濃度 1.25mmol/L 透析液。當(dāng)存在高鈣血癥、難以控制 的繼發(fā)性甲旁亢時(shí)， 選用低鈣透析液，但建議聯(lián)合應(yīng)用活性維生素 D 和磷結(jié)合劑 治療；血 iPTH 水平 過(guò)低時(shí)也應(yīng)選用相對(duì)低濃度鈣的透析液；當(dāng)透析

53、中反復(fù)出現(xiàn) 低鈣抽搐、血鈣較低、 血管反應(yīng)性差導(dǎo)致反復(fù)透析低血壓時(shí)，可短期選用高鈣透析 液，但此時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、血 iPTH 水平，并定期評(píng)估組織器官的鈣化 情況，防止出現(xiàn)嚴(yán)重骨鹽代謝異常。(4) 透析液溫度為35.536.5 C,常設(shè)定為36.5 C。透析 中常不對(duì)透 析液溫度進(jìn)行調(diào)整。但如反復(fù)發(fā)作透析低血壓且與血管反應(yīng) 性有關(guān)，可適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。對(duì)于高熱患者，也可適當(dāng)調(diào)低透析液溫度，以達(dá)到降低體溫作用。 六、血液透析操作（一） 血液透析操作的流程 : 如圖（二） 操作步驟1、物品準(zhǔn)備血液透析器、血液透析管路、穿刺 針、無(wú)菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止 血帶、一次性

54、手套、透析液等。護(hù)士治療前核對(duì) A、 B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查 A、 B 透析液連接。2、開(kāi)機(jī)自檢（1）檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。（2）打開(kāi)機(jī)器電源總開(kāi)關(guān)。（3）按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。3、血液透析器和管路的安裝（ 1）檢查血液透析器及透析管路有無(wú)破損，外包裝是否完 好。物品準(zhǔn)備 - 開(kāi)機(jī)自檢 - 安裝管路及透析器 - 密閉式管路預(yù) 沖 - 建立體外循環(huán) - 血液透析 - 密閉式回血（ 2）查看有效日期、型號(hào)。（ 3）按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。4、密閉式預(yù)沖(1)啟動(dòng)透析機(jī)血泵80100ml/min，用生理鹽水先排凈透 析管路和透析器血室

55、(膜內(nèi))氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端透析器靜 脈端，不得逆向預(yù)沖。( 2)將泵速調(diào)至 200 300ml/min ，連接透析液接頭與透析 器旁路，排凈透析器透析液室(膜外)氣體。( 3)生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說(shuō)明書(shū)中的要求； 若需要進(jìn)行閉式 循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn) 行。( 4)推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液 收集袋放于機(jī)器 液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水 直接流入開(kāi)放式廢液桶中。( 5 )沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)(上機(jī))( 1 ) 操作流程，如圖( 2) 血管通路準(zhǔn)備1) 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺 檢查血管通路：有無(wú)紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏