英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷處理指南2015版》要點(diǎn)解讀

1、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)會(huì)陰川度和W度裂傷處理指南 2015 版要點(diǎn)解讀 關(guān)鍵詞：產(chǎn)傷性肛門括約肌損傷；肛門失禁；會(huì)陰側(cè)切 術(shù)；修復(fù)術(shù)產(chǎn)婦在陰道分娩過(guò)程中，常會(huì)出現(xiàn)不同程度的會(huì) 陰裂傷，不僅會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)大出血危及生命，還會(huì)發(fā)生產(chǎn)傷性 肛門括約肌損傷（ OASIS ），導(dǎo)致會(huì)陰部正常組織結(jié)構(gòu)功能 改變，出現(xiàn)肛門失禁等對(duì)患者生理功能和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重 影響的并發(fā)癥。 OASIS 的發(fā)生率增長(zhǎng)迅速，英國(guó)報(bào)道的 OASIS 發(fā)生率從 2000 年的 1.8% 升至 2012 年的 5.9% ，增 加了 3 倍1。鑒于 OASIS 對(duì)患者造成的不良后果，英國(guó)皇 家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì) （ROCG ）繼 2001

2、年和 2007 年兩次發(fā)布 會(huì)陰川度和W度裂傷的處理指南之后，于2015年在此 基礎(chǔ)進(jìn)行第 3 次修訂。1 OASIS 的分類及相關(guān)術(shù)語(yǔ)指南推薦： （ 1 ）使用本指南的分類方法描述 OASIS 。（2）如果對(duì)會(huì)陰 川度裂傷的程度不確定，應(yīng)將其納入更高級(jí)別的損傷中。解 讀：目前國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)（ICI）和RCOG均采納Sultan于 1999年提出的會(huì)陰裂傷分類新標(biāo)準(zhǔn) 2 :1度裂傷為會(huì)陰部皮 膚和（或）陰道黏膜損傷；H度裂傷為伴有會(huì)陰部肌肉損傷、 但無(wú)肛門括約肌損傷；川度裂傷為累及肛門括約肌復(fù)合體， 又分為3個(gè)亞型；川a：肛門外括約?。‥AS ）裂傷厚度w 50% 川b:EAS裂傷厚度50%

3、m c: EAS和肛門內(nèi)括約?。↖AS ） 均受損；W度裂傷：內(nèi)外括約肌及肛門直腸黏膜均發(fā)生損傷 OASIS :陰道分娩后引起的會(huì)陰川、W度裂傷。IAS在維持 正常排氣排便中起重要作用。 一項(xiàng)包括 531 例婦女的前瞻性 研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生OA?SIS的患者中，川c、IV度裂傷的患者， 其排便反應(yīng)，肛門測(cè)壓結(jié)果及相關(guān)的生活質(zhì)量都顯著差于川a、 Mb度裂傷的患者3。盡可能在所有的病歷中記錄EAS的 損傷程度(以 50% 為分界點(diǎn))。如果不能確認(rèn)損傷是否超過(guò) 50%，應(yīng)診斷為川b度裂傷，以免低估其損傷范圍。肛門失 禁：不能隨意控制排氣和(或)糞便，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 直腸扣眼裂傷：直腸黏膜損傷但尚存

4、有完整的肛門括約肌， 按定義并不能稱為會(huì)陰W度裂傷，這種類型的裂傷稱為直腸 扣眼裂傷。如果未能及時(shí)識(shí)別和修復(fù)這種損傷，可能導(dǎo)致直 腸陰道瘺。 2 OASIS 的預(yù)測(cè)和預(yù)防 2.1OASIS 的預(yù)測(cè)指南推 薦： (1)臨床醫(yī)生應(yīng)識(shí)別 OASIS 的危險(xiǎn)因素。 (2)存在危 險(xiǎn)因素并不意味著能準(zhǔn)確預(yù)測(cè) OASIS 發(fā)生。解讀：現(xiàn)已證 實(shí)以下為 OASIS 的危險(xiǎn)因素，然而，在不同的研究中對(duì)同 一危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)值的報(bào)道尚有較大差異 1， 4-5：亞洲人 (OR 2.27 , 95%CI2.14 2.41 );初產(chǎn)婦(RR 6.97 , 95%CI 5.40 8.99 );出生體重 4000 g ( O

5、R 2.27 , 95%CI 2.18 2.36)；肩難產(chǎn)( OR 1.90 ， 95%CI 1.72 2.08 )；持續(xù)性枕 后位( RR 2.44 ， 95%CI 2.07 2.89)；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，第二 產(chǎn)程持續(xù) 23 h(RR 1.47 ， 95%CI 1.20 1.79)，第二產(chǎn) 程持續(xù) 3 4 h ( RR 1.79 , 95%CI 1.43 2.22 ),第二產(chǎn)程 持續(xù)時(shí)間超過(guò) 4 h (RR 2.02 ,95%CI1.622.51 );器械助 產(chǎn)，無(wú)會(huì)陰切開的胎頭吸引助產(chǎn)術(shù) ( OR 1.89 ， 95%CI 1.74 2.05 ) ，會(huì)陰切開后胎頭吸引助產(chǎn)術(shù) (OR 0.57

6、 ，95%CI 0.51 0.63)，無(wú)會(huì)陰切開的產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù) (OR 6.53 ， 95%CI 5.57 7.64)，會(huì)陰切開術(shù)下產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)( OR 1.34 ， 95%CI1.21 1.49 )。一項(xiàng)大樣本回顧性研究的結(jié)果顯示， 經(jīng)產(chǎn)婦反復(fù)發(fā)生 OASIS 的危險(xiǎn)度為( OR 5.51 ， 95%CI5.18 5.86)6。 亞洲人群、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)及出生體重 4000 g 的經(jīng)產(chǎn)婦反復(fù)發(fā) 生 OASIS 的危險(xiǎn)度分別為( OR 1.59 ， 95%CI 1.48 1.71 ； OR 4.02 ，95%CI3.51 4.60；OR 2.29 ，95%CI 2.16 2.43) 2.2 OASIS

7、 的預(yù)防指南推薦： ( 1)醫(yī)生應(yīng)該告知產(chǎn)婦，會(huì)陰 切開術(shù)的保護(hù)作用有爭(zhēng)議；器械助產(chǎn)時(shí)應(yīng)考慮行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。 ( 2 )如果有指征進(jìn)行會(huì)陰切開術(shù)，推薦行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，應(yīng) 確保會(huì)陰擴(kuò)張時(shí)沿中線 60切開。( 3)胎頭著冠時(shí)保護(hù)會(huì)陰 可以起到預(yù)防性作用。 ( 4)第二產(chǎn)程輕微按壓會(huì)陰可降低 OA?SIS 風(fēng)險(xiǎn)。解讀：會(huì)陰切開術(shù)：常規(guī)實(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)預(yù) 防 OASIS 及肛門失禁的作用尚存在爭(zhēng)議。有證據(jù)表明，器 械助產(chǎn)時(shí)會(huì)陰側(cè)切術(shù)則對(duì) OASIS 有保護(hù)性作用。 NICE National Institute for Health and Care Ex?cellence ）推薦 會(huì)陰側(cè)切時(shí)偏離中線的角度

8、為45 60該，角度被證實(shí)在降 低 OASIS 的發(fā)生率中起重要作用 7。然而，在胎頭著冠 時(shí)，即會(huì)陰完全擴(kuò)張時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)很難達(dá)到這個(gè)角度。研 究證明，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士均不能準(zhǔn)確估計(jì)側(cè)切的角度及長(zhǎng) 度，而實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)時(shí)要求找到安全的角度，為了確保切 口角度為 60而設(shè)計(jì)的特殊剪刀被證實(shí)在側(cè)切中可以獲得正 確的角度 8 。會(huì)陰保護(hù)： NICE 產(chǎn)時(shí)保健指南發(fā)現(xiàn)無(wú)保護(hù) 接生和手保護(hù)在預(yù)防 OASIS 發(fā)生上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 9 然而，最近出現(xiàn)了一些成功降低了 OASIS 發(fā)生率的手段， 包括：左手降低頭部娩出的速度；右手保護(hù)會(huì)陰；當(dāng)胎頭著 冠的時(shí)候母親不要用力；實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)（針對(duì)高危人群并

9、 選擇正確的切開角度） 10 。輕微按壓： Cochrane 綜述發(fā) 現(xiàn)在第二產(chǎn)程輕微按壓會(huì)陰，可顯著降低 OASIS 發(fā)生率， 與另外2項(xiàng)研究比較發(fā)現(xiàn)，輕微按壓會(huì)陰能顯著降低川、W 度裂傷的風(fēng)險(xiǎn) 11。按壓方法為在會(huì)陰收縮期和間隙期持 續(xù)按壓會(huì)陰。 3 如何改善對(duì) OASIS 的鑒別指南推薦：所有 經(jīng)陰道分娩的婦女，均有發(fā)生 OASIS 或直腸扣眼裂傷的風(fēng) 險(xiǎn)。因此，應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全面檢查，尤其在會(huì)陰縫合前，包 括直腸指檢等檢查，以評(píng)估其損傷的嚴(yán)重程度。解讀：根據(jù) NICE 產(chǎn)時(shí)保健指南 9，在評(píng)估生殖道損傷程度前，醫(yī)生 應(yīng)：（ 1）向產(chǎn)婦解釋即將進(jìn)行的操作和原因。 （ 2）確保良好 的麻醉。

10、（ 3）確保良好的照明設(shè)備。 （ 4）應(yīng)采用截石位，利 于暴露會(huì)陰情況。在分娩后立即進(jìn)行檢查，且動(dòng)作要輕柔。 如果分娩后發(fā)生會(huì)陰裂傷，應(yīng)進(jìn)行包括直腸指檢在內(nèi)的更全 面的評(píng)估。 （ 5）應(yīng)詳實(shí)記錄，最好是形象地記錄，如畫圖 4 OASIS的修補(bǔ)4.1修補(bǔ)的原則指南推薦：（1）會(huì)陰川度和 W度裂傷修補(bǔ)術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的醫(yī)師施行。（2）修補(bǔ) 應(yīng)在滿意的麻醉、照明設(shè)施和設(shè)備完善的分娩室或手術(shù)室內(nèi) 完成。如果患者出血量過(guò)多，可給予陰道填塞，并盡快將患 者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。 （ 3） OASIS 的修補(bǔ)中應(yīng)避免八字縫合， 因 為八字縫合適合止血但可能導(dǎo)致組織局部缺血。 （ 4）修補(bǔ)后 應(yīng)進(jìn)行直腸檢查，以確

11、?？p線沒(méi)有穿透肛門直腸黏膜。如果 在直腸內(nèi)摸到縫合線，應(yīng)拆除。 4.2 用于肛門直腸黏膜修補(bǔ) 的技術(shù)指南推薦：肛門直腸黏膜裂傷可使用連續(xù)或間斷縫合 技術(shù)。解讀：傳統(tǒng)上對(duì)肛門直腸黏膜裂傷的修補(bǔ)采用間斷縫 合，縫線打結(jié)在肛管內(nèi)。這是使用腸線以減少組織反應(yīng)及感 染時(shí)推薦使用的。而現(xiàn)在使用聚乳糖縫合材料時(shí)，因其可以 通過(guò)水解作用而溶解，因此，并不要求必須進(jìn)行間斷縫合。 無(wú)論使用什么縫合技術(shù)，肛門黏膜進(jìn)行修復(fù)的時(shí)候都應(yīng)避免 行八字縫合，因其可能會(huì)引起局部缺血。 4.3 肛門內(nèi)括約肌 修補(bǔ)技術(shù)指南推薦：如果識(shí)別是肛門內(nèi)括約肌損傷，最好進(jìn) 行單獨(dú)間斷或褥式縫合，縫合時(shí)避免將肛門內(nèi)括約肌重疊。 解讀： 199

12、9 年 Sultan 首先提出在 IAS 的初級(jí)修復(fù)中使用端 - 端縫合技術(shù) 12。隨后許多研究顯示，單獨(dú)修復(fù)IAS 可改 善后期肛門的自控能力。 4.4 肛門外括約肌修復(fù)技術(shù)指南推 薦：（ 1 ）對(duì)于肛門外括約肌全層撕裂者， 重疊縫合或端 -端縫 合效果相近。（2）對(duì)于肛門外括約肌部分撕裂（所有Ma和 部分川b裂傷）者，使用端-端縫合。解讀：一項(xiàng) Cochrane 綜述顯示， 在全層肛門外括約肌損傷時(shí)， 重疊縫合與端 -端縫 合的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，可使用端-端縫合技術(shù) :13 。該綜述包括6項(xiàng)研究共588例婦女，主要研究川、 W度會(huì)陰裂傷的修復(fù)方法。他們的結(jié)局、時(shí)間點(diǎn)和結(jié)果報(bào)道 存

13、在很大差異。 Meta 分析研究?jī)煞N修復(fù)技術(shù)術(shù)后 12 個(gè)月， 會(huì)陰部疼痛，排便失禁，排氣失禁等方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。然而，重疊縫合組里急后重的發(fā)生率顯著下降及肛門失 禁評(píng)分降低。超過(guò) 12 個(gè)月后，與重疊縫合相關(guān)的肛門失禁 惡化的風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低，但是生活質(zhì)量方面并不存在顯著差 異。在隨訪了 36 個(gè)月后，排氣失禁和排便失禁差異均無(wú)統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義。只有在肛門外括約肌裂傷全層時(shí)才用重疊縫合技 術(shù)，是為了使裂傷末端重合而無(wú)張力，而這個(gè)技術(shù)也僅用于 肛門外括約肌全層裂傷的修復(fù)。因?yàn)榧∪獾膬蓴喽诵枰m當(dāng) 的重疊修復(fù)，而肛門外括約肌部分裂傷用重疊縫合會(huì)造成肌 肉的過(guò)度緊張。因此，在肛門外括約肌部分裂傷

14、（Ma度及 某些川b度裂傷）時(shí)用端-端縫合修復(fù)術(shù)。5縫合材料的選擇 指南推薦：（1）與可吸收縫合線（PDS ）相比，30薇喬 線（ Vicryl? ）的刺激性和不適感降低，適宜于修復(fù)肛門直腸 黏膜。（ 2）對(duì)于縫合 EAS 和（或） IAS 肌肉，無(wú)論是單絲縫 線（如 3 0 PDS 縫線） 或現(xiàn)代編織縫線 （如 2 0 薇喬線） 結(jié)果相當(dāng)。（ 3）修復(fù)產(chǎn)科肛門括約肌時(shí)，應(yīng)將外科結(jié)包埋于 會(huì)陰淺肌層，以減少線結(jié)和縫線遷移至皮膚的風(fēng)險(xiǎn)。解讀： 直腸黏膜修復(fù)的時(shí)候避免使用 PDS 縫線，因?yàn)樗杖芙?時(shí)間長(zhǎng)，肛管可能會(huì)產(chǎn)生異物反應(yīng)。有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了 3/0 薇喬線和 PDS 縫線，發(fā)現(xiàn) 6

15、個(gè)月后縫合相關(guān)的并發(fā)癥及 6 個(gè)月和 12 個(gè)月后的腸道癥狀差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 14 與 EAS 修復(fù)類似， IAS 縫線尺寸的最佳選擇為 3/0 PDS 和 2/0 薇喬線，引起的刺激或不適會(huì)更小。在 OASIS 修復(fù)術(shù)后 患者抱怨會(huì)陰周圍出現(xiàn)刺激感或疼痛，則應(yīng)考慮縫線遷移。 縫線遷移的發(fā)生率約為 7% ，可通過(guò)修剪縫線末端和將結(jié)節(jié) 埋縫于深淺會(huì)陰肌肉之間降低其發(fā)生率。 6 修復(fù) OASIS 的 人員選擇指南推薦：產(chǎn)科肛門括約肌修復(fù)術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過(guò)規(guī)范 培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行。正規(guī)的肛門括約肌修復(fù)技術(shù)培訓(xùn)應(yīng)作為產(chǎn) 科培訓(xùn)的一個(gè)重要組成部分。解讀：無(wú)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生嘗試修復(fù) 肛門括約肌損傷可能導(dǎo)致產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)

16、生，尤其是隨后發(fā) 生肛門失禁。有隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，在所有修復(fù)后的病例中 存在19%36%殘留的EAS缺陷15。通過(guò)超聲證實(shí)臨床 相關(guān)的無(wú)癥狀缺陷目前尚不明確，但是可以確認(rèn)是首次修復(fù) 不充分所致。 2002 年在英國(guó)對(duì)咨詢產(chǎn)科醫(yī)生和見習(xí)產(chǎn)科醫(yī) 生這兩個(gè)層次的人員進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)川度會(huì)陰 裂傷的處理存在相當(dāng)大的缺陷并對(duì)有關(guān)培訓(xùn)很不滿意。 ROCG核心培訓(xùn)目錄中川、W度會(huì)陰裂傷修復(fù)術(shù)已經(jīng)被整合 到產(chǎn)后相關(guān)問(wèn)題中，現(xiàn)在很多地區(qū)使用模擬仿真模型開展培 訓(xùn)。7 對(duì) OASIS 患者的術(shù)后管理指南推薦： （1）OASIS 修 補(bǔ)術(shù)后使用廣譜抗生素，以降低產(chǎn)后感染和傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。 （2）推薦術(shù)后使

17、用通便藥以減少傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。（ 3）發(fā) 生腹瀉的患者，不必常規(guī)應(yīng)用容積性瀉藥。 （4）產(chǎn)科肛門括 約肌修補(bǔ)的患者應(yīng)就使用的抗生素、緩瀉劑、檢查情況和隨 訪簽署一份告知書。 （5）建議患者 OASIS 修復(fù)后進(jìn)行理療， 有利于患者的恢復(fù)。（6）產(chǎn)后612周進(jìn)行隨訪。（7）如果 隨訪時(shí)患者主訴大便失禁或疼痛，應(yīng)考慮請(qǐng)婦科醫(yī)生或外科 醫(yī)生會(huì)診。解讀：Cochrane綜述顯示，川、W度會(huì)陰裂傷患 者預(yù)防性應(yīng)用抗生素、使用安慰劑及不使用抗生素的情況， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)在川、W度會(huì)陰裂傷后預(yù)防性使用抗生素有助于預(yù) 防會(huì)陰裂傷并發(fā)癥的發(fā)生 16。推薦術(shù)后使用緩瀉劑是為 了防止干燥的大便損害修補(bǔ)的組織。 修補(bǔ)術(shù)后

18、10 d 內(nèi)推薦使 用乳果糖等大便軟化劑。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較首次 OASIS 修 補(bǔ)術(shù)后緩瀉劑和膨脹劑的作用發(fā)現(xiàn)，使用緩瀉劑組患者腸道 運(yùn)動(dòng)早、腹痛輕、產(chǎn)后出院早 17。一項(xiàng)比較只有乳果糖 組和乳果糖伴膨脹劑的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，后一組產(chǎn)后即出 現(xiàn)排便失禁（ 32.86%vs.18.18%， P=0.03 ）的情況，因此， 不推薦乳果糖和膨脹劑一起使用 18。 8 修復(fù)術(shù)后的預(yù)后 情況指南推薦：在分娩和損傷修復(fù) 12 個(gè)月后， 60% 80% 患者癥狀會(huì)逐漸消失。 解讀： 自 2000 年開始比較 EAS 修補(bǔ) 術(shù)使用重疊縫合和端 -端縫合技術(shù)后，有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)， 肛門失禁的發(fā)生率降低，60%80%的患者在12個(gè)月后無(wú) 癥狀 1 4-1 5 。9 OASIS 患者再次妊娠和分娩方式的建議指 南推薦：（ 1 ）既往分娩過(guò)程中發(fā)生過(guò) OASIS 的患者再次妊 娠時(shí)醫(yī)生應(yīng)注意分娩方式的選擇，并記錄在患者的病歷中。 （2）既往分娩過(guò)程中發(fā)生過(guò)有癥狀的OASIS