噎嗝（食管癌）診療方案

1、噎嗝（食管癌）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布腫瘤中醫(yī)診療指南。（1）持續(xù)性進行性吞咽困難；（2）吐黏條或白色泡沫黏痰，或咽下梗阻即吐；（3）胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛；（4）進行性消瘦；（5）晚期發(fā)生侵潤擴散后可出現(xiàn)頸部腫塊，聲音嘶啞，嗆咳，高度消瘦，失水，皮膚松弛干燥，表情淡漠等體征。 2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會編著臨床診療指南:腫瘤分冊（人民衛(wèi)生出版社 2005-11出版)。（1）臨床癥狀輕者主要表現(xiàn)為胸骨后不適，灼燒感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。重者可見持續(xù)性、進行性吞咽困難，咽下即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，

2、嚴(yán)重時伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，嘔血或大便帶血，進行性消瘦等。病人常有情志不暢、酒食不節(jié)等病史。長期攝食不足可導(dǎo)致明顯的脫水、營養(yǎng)不良、消瘦等惡病質(zhì)，亦可有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大或因癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如壓迫喉返神經(jīng)所致的聲嘶、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、肝轉(zhuǎn)移引起的黃疸等。當(dāng)腫瘤侵及相鄰器官并發(fā)生穿孔時，可發(fā)生食管支氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈破裂大出血等。（2）影像學(xué)診斷x線檢查食管蠕動停頓、逆蠕動，食管壁僵硬、不能充分?jǐn)U張，食管粘膜紊亂、中斷和破壞，食管腔狹窄等均提示食管癌的可能。內(nèi)窺鏡檢查臨床高度懷疑食管癌者可做食管鏡檢查，其形態(tài)表現(xiàn)為：病變處粘膜充血水腫或蒼白水腫，或糜爛

3、、潰瘍，或呈菜花狀，觸之易出血，粘膜中斷，食管壁較硬，腫瘤部位管腔狹窄，嚴(yán)重時食管鏡難以通過。 ct檢查食管壁厚度增加，與周圍器官的邊界不清楚，則提示食管病變的存在。（3）病理學(xué)診斷細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)用食管細(xì)胞采集器進行分段拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查診斷食管癌的陽性率可達90%以上。食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合x線鋇餐檢查可作為食管癌的診斷依據(jù)。組織病理診斷及分型食管癌分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞未分化癌和癌肉瘤。其中鱗狀細(xì)胞癌約占90%以上，腺癌約占5%，小細(xì)胞未分化癌更少見。早期食管癌可分為隱伏型（充血型）、糜爛型、斑塊型和乳頭型，其中以斑塊型最為多見（癌細(xì)胞分化較好），糜爛型次之（癌細(xì)胞分化較差）。隱伏型是食管

4、癌最早期的表現(xiàn)，多為原位癌。乳頭型病變較晚，但一般分化較好。晚期食管癌可分為4型，即：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型。其中髓質(zhì)型多見，約占60%。（4）實驗室診斷實驗室檢查對食管癌的診斷無特異性。腫瘤相關(guān)標(biāo)記物如cea、fsa、ca19-9、ca125、ca724、ca242等具有取材容易、病人痛苦少的優(yōu)點，但特異性和敏感性不高。聯(lián)合檢測可提高診斷的特異性和敏感性，雖然不能作為診斷和療效評估的標(biāo)準(zhǔn)，但對判斷患者的病情、預(yù)后、療效及檢測術(shù)后復(fù)發(fā)有一定意義。術(shù)前cea、ca19-9升高者多預(yù)后不良。（二）tnm分期0期 tisn0m0期 t1n0m0期a t2n0m0 t3n0m0期b t1n1m

5、0 t2n1m0iii期 t3n1m0t4任何nm0期a 任何t任何nm1a期b 任何t任何nm1b（三）證候診斷1.痰氣互阻證：癥見食入不暢，吞咽不順，時有噯氣不舒，胸膈痞悶，伴有隱痛，口干，舌淡質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。2.血瘀痰滯證：癥見吞咽困難，胸背疼痛，甚則飲水難下，食后即吐，吐物如豆汁，大便燥結(jié)，小便黃赤，形體消瘦，肌膚甲錯，舌質(zhì)暗紅少津，或有瘀斑瘀點，苔黃白，脈細(xì)澀或細(xì)滑。3.陰虛內(nèi)熱證：癥見進食梗噎不下，咽喉干痛，潮熱盜汗，五心煩熱，大便秘結(jié)，舌干紅少苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。4.氣虛陽微證：癥見飲食不下，泛吐清水或泡沫，形體消瘦，乏力短氣，面色蒼白，形寒肢冷，面足浮腫，舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)

6、無力。二、治療方案（一）治療原則食管癌早期以手術(shù)切除為主，中晚期宜采用包括手術(shù)、化療、中醫(yī)藥、生物免疫調(diào)節(jié)及放療在內(nèi)的綜合治療。食管癌0期及部分期病變淺小局限，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可視為局部病變，行切除治療，無需擴大手術(shù)；a期為外科治療最佳適應(yīng)證，遠(yuǎn)期生存率高；b期和部分期病人，雖然腫瘤外侵明顯、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只要病變局限，病人情況允許，仍應(yīng)力爭徹底切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，以達到根治目的，手術(shù)前后可行放、化療和中醫(yī)藥治療，期應(yīng)行綜合治療，術(shù)前輔助治療可望提高手術(shù)切除率和遠(yuǎn)期生存率；期腫瘤外侵明顯、不能切除且進食梗阻嚴(yán)重者，可行減狀手術(shù)解決進食、營養(yǎng)問題，提高生活質(zhì)量，延長生存期；期不適宜手術(shù)者，可采

7、用以化療、中藥為主的綜合治療和對癥處理。食管癌早期以標(biāo)實為主，中醫(yī)治療重在疏肝解郁，化痰散結(jié)，和胃降逆，佐以潤燥；中期虛實夾雜，應(yīng)攻補兼施；晚期正氣虧虛，應(yīng)健脾補腎，益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血生津，兼以祛邪。（二）辨證論治1.痰氣互阻證 治法：開郁降氣，化痰散結(jié)。 主方：旋覆代赭湯合四逆散加減。 常用藥：柴胡、枳殼、白芍、旋覆花、代赭石、法半夏、郁金、陳皮、山豆根、草河車等。2.血瘀痰滯證 治法：祛瘀散結(jié)，化痰解毒。 主方：血府逐瘀湯加減。 常用藥：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、桔梗、柴胡、急性子、半夏、金瓜蔞等。3.陰虛內(nèi)熱證 治法：滋陰潤燥，清熱生津。 主方：一貫煎合人參養(yǎng)胃湯加減。 常用

8、藥：沙參、麥冬、生地、石斛、玉竹、當(dāng)歸、川楝子、地骨皮、知母、鱉甲等。4.氣虛陽微證 治法：益氣養(yǎng)血，溫陽開結(jié)。 主方：當(dāng)歸補血湯合桂枝人參湯加減。 常用藥：黃芪、當(dāng)歸、干姜、黨參、白術(shù)、熟地、白芍、桂枝、急性子、半夏等。（三）中成藥1.西黃丸：每次35g，每日23次。用于晚期食管癌熱毒內(nèi)攻，瘀血內(nèi)結(jié)者。2.開郁順氣丸：每次1丸，每日3次。用于食管癌氣滯痰凝者。3.六神丸：每次1015粒，每日4次。用于食管癌熱毒偏盛，癥見吞咽梗阻,胸骨后疼痛者。4.六味地黃丸：每次1丸，每日23次。用于食管癌癌前病變，食管癌及放化療后證屬肝腎陰虛者。5.新癀片：每次24片，每日3次。用于食管癌證屬瘀熱內(nèi)盛者。

9、6.通關(guān)口服液：每次24支，每日34次。用于食管癌梗阻者。7.艾迪注射液 4080ml，加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液500ml中，每日一次靜脈滴注，1015日為一個療程。適于瘀毒較重者。（四）藥物外治1.通關(guān)散：硼砂、硇砂、冰片、人工牛黃、玉樞丹等共研細(xì)末并調(diào)成糊狀，每次適量，徐徐吞服。其功效開膈降逆，使用于食管癌合并潰瘍、水腫而飲食難咽的病人。服藥后患者可涌吐大量粘痰而使食管腔開啟，有助于順利的進食。2.金仙膏（又名開郁消積膏）：蒼術(shù)、白術(shù)、川烏、生半夏、生大黃、生五靈脂、延胡索、枳實、當(dāng)歸、黃芩、巴豆仁、莪術(shù)、三棱、連翹、防風(fēng)、芫花、大戟等百余種中藥制成藥膏，按病情分次攤于紙上，外敷病處

10、或選穴外貼。功效：開胸膈，進飲食，化痰消痞，升降陰陽，流通氣血。（五）針灸療法 主穴：天鼎、天突、膻中、上脘、內(nèi)關(guān)、足三里、膈腧、合谷。 配穴：病灶在頸段者加扶突、氣舍、風(fēng)門等，在中段者加氣戶、俞府、乘滿、肺腧、心腧等，在下段者加期門、不容、乘滿、梁門等，胸骨后痛配華蓋，背痛配外關(guān)、后溪，進食困難或滴水不進重刺內(nèi)關(guān)，食管內(nèi)出血配尺澤、列缺、曲澤，痰多灸大椎、中府、中魁，針風(fēng)門、肺腧、列缺、合谷。以上均采用毫針針刺，平補平瀉，每天一次。 （六）護理 食管癌病人常見的護理問題有：營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量；疼痛；活動無耐力；預(yù)感性悲哀。1.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量相關(guān)因素：進行性咽下困難，攝入量不足

11、；咽部疼痛；化療及放療所致食欲下降。主要表現(xiàn)：進行性消瘦，體重下降；皮膚、粘膜干燥，彈性減退。護理目標(biāo)：獲得足夠的熱量，病人體重維持在一定基礎(chǔ)水平。護理措施：在疾病早期提供適宜的高蛋白、高熱量、高維生素的半流或流質(zhì)飲食；提供清潔、干凈、空氣新鮮的進餐環(huán)境，根據(jù)病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲；對進食自理缺陷的病人，幫助或協(xié)助其進食；進食極度困難者，多采取靜脈補充營養(yǎng)，如50%葡萄糖、維生素c、維生素b6、電解質(zhì)、白蛋白、脂肪乳劑等；囑病人多臥床休息或減少活動，以減少體力消耗；監(jiān)測體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)。重點評價：病人體重的變化；皮膚粘膜的濕度及彈性。2.疼痛相關(guān)因素：癌腫

12、糜爛、潰瘍；食管炎；縱隔被癌細(xì)胞侵犯。主要表現(xiàn)：進食可引起胸骨后灼痛、鈍痛，攝入過熱或酸性食物后更為明顯；疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、頸等處；晚期呈持續(xù)性胸背疼痛。護理目標(biāo)：病人疼痛維持在最低限度；主訴疼痛減輕。護理措施：避免進食過熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激；提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛；觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間；教會病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽音樂等；疼痛劇烈時及時報告。重點評價：疼痛減輕的程度，疼痛持續(xù)時間是否縮短；應(yīng)對方法是否有效。3.活動無耐力相關(guān)因素：疼痛；營養(yǎng)不良；惡病質(zhì)。主要表現(xiàn)：主訴眩暈、眼花、四肢無力；活動性呼吸困

13、難、胸悶、胸痛、出汗等；日常生活，如下床、進食、個人衛(wèi)生、入廁等自理能力下降。護理目標(biāo)：病人的日常生活護理得到滿足；在交替進行活動和休息時不感到疲倦；病人的活動量和活動時間逐漸增加。護理措施：讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動前或吃飯前；將常用的物品放于病人容易取到的地方；協(xié)助病人做好生活護理，如進食、個人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要；與病人或家屬共同制定適宜的活動計劃，以病人能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸增加活動量和活動時間；病人活動時，保持地面干燥，移開室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全；指導(dǎo)病人學(xué)會活動反應(yīng)的自我監(jiān)測，如活動中、活動后測血壓、脈搏、呼吸。重點評價：病人活動后有無頭暈、眼花等癥狀，或癥狀是否減輕或消失；活動量及活動時間是否增加；日常生活護理是否得到滿足。4.預(yù)感性悲哀。相關(guān)因素：疾病晚期，對治療失去信心；預(yù)感絕望，對生活失去興趣。主要表現(xiàn)：哭泣或沉默不語，拒絕進食；有自殺念頭或自殺傾向；不配合治療和護理；拒絕與人交往或交談。護理目標(biāo)：病人能表達自己的悲哀情緒；能積極配合治療和護理；能進行正常的社交活動。護理措施：經(jīng)常巡視病人，及時解決病人的需要，以取得病人的信賴；為病人提供一個安全、舒適的單獨環(huán)境，讓其表達自己的情