持續(xù)性中上腹痛,排稀便,嘔吐10余天

1、持續(xù)性中上腹痛，排稀便，嘔吐 10 余天入院時(shí)體格檢查：腹軟，右側(cè)腹部壓痛，無反跳痛，無肌緊 張。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率（血沉，ESR 54 mm/小時(shí)，糞找真菌陰性，乙型肝炎表面抗原（一），白蛋白（A）32 g/L ，球蛋白（G） 32 g/L , A/G比值為1: 1, B超示“右側(cè)升結(jié)腸擴(kuò) 張”。入院第 2 天轉(zhuǎn)入消化科治療，體格檢查：急性痛苦面容，腹 平，右中腹明顯壓痛、反跳痛，腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯。診 斷性腹腔穿刺見渾濁紅色液體， 考慮“腸穿孔”。 立即轉(zhuǎn)入外科 行剖腹探查術(shù)。 術(shù)中見右半結(jié)腸及橫結(jié)腸壞死， 所屬結(jié)腸系膜靜 脈栓塞，回腸部分節(jié)段性壞死，切除壞死腸段。術(shù)后第 3

2、天又出現(xiàn)中上腹持續(xù)疼痛， 陣發(fā)性加劇， 疼痛與體 位無關(guān)，無放射痛，用布桂嗪（強(qiáng)痛定）不能緩解。急診胃鏡示 多發(fā)性潰瘍。予以奧美拉唑治療效果不理想，入院第 22 天再次 轉(zhuǎn)入消化科。病程中患者無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，無心悸、水腫，小便 正常，胃納欠佳，體重下降10 kg。既往有肺結(jié)核病史，治愈后 無復(fù)發(fā)。無心臟病、慢性胰腺炎、潰瘍病、克羅恩病、腸結(jié)核等 病史。無疫水接觸史。家族史無特殊。體格檢查 T 37 C, P 84 次/ 分，R 18 次/ 分，BP 112/75 mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，消瘦，神志清晰，急性痛苦面容。皮 膚無青紫， 無增厚， 淺表淋巴結(jié)無腫大。 鞏膜無黃染。 頸部正常。雙

3、肺呼吸音清，未聞干、濕啰音。心界正常，心率 84 次 / 分，心 律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹正中見一 手術(shù)瘢痕，中上腹壓痛， 無反跳痛；無肌緊張，未捫及包塊，肝、 脾肋下未觸及。墨菲征陰性，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音3 次/ 分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白11.3 g/L，白細(xì)胞10.6 x 109/L，中 性0.87，淋巴0.13，血小板205X 109/L，尿、糞常規(guī)無異常。 尿淀粉酶 395 U/L ，血淀粉酶 61.1 U/L ，紅細(xì)胞沉降率 28 mm/ 小時(shí)，血糖 15.3 mmol/L ，總蛋白 75 g/L ，白蛋白 40 g/L

4、， A/G 比值為1.1 : 1。堿性磷酸酶（AKP 192 U/L , 丫 -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT 130 U，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT、門冬氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶（AST、總膽紅素、直接膽紅素、尿素氮、肌酐均正常。 胃腸引流液隱血（ +）。細(xì)胞免疫檢查正常。血清結(jié)腸癌相關(guān)抗 原（ccA） 122卩g/L，血清胰腺癌相關(guān)抗原（CA19-9）（一）, 舊結(jié)核菌素（oT）試驗(yàn)1: 10 000 （-），免疫蛋白電泳未見異 常。B超示肝門部胰體頸交界處有結(jié)節(jié)陰影（考慮為肝門淋巴 結(jié)）、膽囊炎、膽囊結(jié)石。腹部CT檢查示肝門部胰體上方可見腫大淋巴結(jié)，右側(cè)胸腔少量積液，少量腹水，膽囊炎。膽結(jié)石。 心電圖正

5、常。胃鏡示胃、十二指腸多發(fā)性、多形性潰瘍?；顧z病 理示淺表性胃炎。 外科術(shù)后病理示廣泛出血性小腸結(jié)腸炎， 呈節(jié) 段性病變。入院診斷腹痛原因待查。第一次查房（轉(zhuǎn)科第 3 天） 實(shí)習(xí)醫(yī)師 匯報(bào)病歷如上。住院醫(yī)師 該患者特點(diǎn)：中年男性，病程 1個(gè)月余；以 腹痛為主要臨床表現(xiàn)， 腹痛的特點(diǎn)為持續(xù)性中上腹疼痛， 無放射 痛，有陣發(fā)性加劇，疼痛加劇時(shí)累及臍周，伴惡心、嘔吐，排稀 便，大便帶血；無發(fā)熱；無疫水接觸史；消瘦，急性痛苦 面容，腹平軟，腹正中見一手術(shù)瘢痕，中上腹壓痛，無反跳痛， 無肌緊張，未捫及包塊，肝、脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性；紅細(xì)胞沉降率28mm小時(shí)；B超示肝門部胰體頸交界處有結(jié)節(jié) 陰影（

6、考慮為肝門淋巴結(jié)）、膽囊炎、膽囊結(jié)石；CT示膽囊炎、膽囊結(jié)石，肝門部胰體上方可見腫大淋巴結(jié)， 右側(cè)胸腔少量積液， 少量腹水；胃鏡示胃、十二指腸多發(fā)性、多形性潰瘍；活檢病理 結(jié)果為淺表性胃炎。 目前引起患者腹痛的原因未明。 請(qǐng)各位老師 指導(dǎo)。主治醫(yī)師 這是 1 例中上腹痛的男性中年患者，腹內(nèi)病變和 腹外病變都可引起腹痛。腹內(nèi)病變患者腹痛部位在中上腹部， 該部位腹痛可由胃、 十 二指腸、胰腺、小腸、腸系膜、腹腔內(nèi)血管病變等引起。該患者 無發(fā)熱，血和尿中淀粉酶均無明顯升高，胃鏡示復(fù)合性潰瘍，術(shù) 后病理示廣泛出血性結(jié)腸小腸炎，呈節(jié)段性病變。B超示腹腔淋巴結(jié)腫大。故考慮為胃、 十二指腸復(fù)合性潰瘍， 但潰

7、瘍性質(zhì)需進(jìn)一步明 確。結(jié)合患者有結(jié)腸、小腸切除病史，考慮應(yīng)激性潰瘍的可能性 大，胃泌素瘤待排除。另外 CT提示腹腔淋巴結(jié)腫大，要排除惡 性潰瘍，可行血清胃泌素測(cè)定，復(fù)查 CT或B超。腹外病變 可引起腹痛的腹外病變有：胸部疾?。喝缂毙?心肌梗死、大葉性肺炎等；風(fēng)濕性疾?。喝绺剐惋L(fēng)濕熱、結(jié)節(jié) 性多動(dòng)脈炎等；中毒代謝性疾?。喝玢U中毒等；神經(jīng)精神系 統(tǒng)疾?。喝绺剐桶d癇、神經(jīng)官能癥等。根據(jù)現(xiàn)有臨床資料， 認(rèn)為患者復(fù)合性潰瘍性質(zhì)為應(yīng)激性， 腹 痛考慮為多發(fā)性潰瘍所致， 但出血性壞死性腸炎病因仍有待于進(jìn) 一步檢查。教授 同意主治醫(yī)師的分析，腹痛的原因往往很難確定。本 例術(shù)后病理結(jié)果為廣泛出血性結(jié)腸小腸炎，

8、呈節(jié)段性病變。 眾所 周知，克羅恩病的病變可呈節(jié)段性， 有報(bào)道暴發(fā)型克羅恩病可累 及胃、食管、十二指腸而引起潰瘍，病理可有特征性改變。出血 性腸炎可由以下病因引起： 血栓栓子栓塞， 多有風(fēng)濕性心臟病、 下肢深靜脈栓塞病史； 惡性腫瘤癌栓栓塞； 動(dòng)脈血管炎癥性 疾病，如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。建議進(jìn)一步復(fù)查 病理、血管多普勒超聲、 B 超，以資鑒別。第二次查房（轉(zhuǎn)科第 17 天）住院醫(yī)師按照上次查房上級(jí)醫(yī)師的意見，復(fù)查 B超示右側(cè) 甲狀腺腺瘤（囊性變）。少量腹水，肝門部淋巴結(jié)略縮小，胰腺 無占位性病變，胰體頸部結(jié)節(jié)陰影無明顯變化，懷疑腫瘤，但仍 不能排除炎癥，建議抗炎后復(fù)查。雙腎上腺未

9、見占位性病變。全 市病理讀片會(huì)診認(rèn)為， 結(jié)腸及小腸病理為廣泛性出血性壞死伴血 管炎，符合結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。多普勒超聲檢查腹主動(dòng)脈、腸系膜 上動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈均未見異常。請(qǐng)教授指導(dǎo)診斷及下一 步治療。教授 根據(jù)病理，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎診斷可成立，也可基本上 排除克羅恩病。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎約有 2/3 的患者有胃腸道癥狀， 包括腹痛、惡心和腹瀉，血管阻塞可引起缺血，繼而引起潰瘍、 梗阻和腸出血壞死。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎乙肝表面抗原（HBsAg或乙肝表面抗體（HBsAb?？蔀殛栃?，動(dòng)脈造影也可有特征性改 變，根據(jù)我們的條件，可進(jìn)一步查 HBsAS、HBsAb。第三次查房（轉(zhuǎn)科第 35 天）住院醫(yī)師患者最近檢

10、查報(bào)告已回，HBsAg（- ）， HBsAb（ +），碘試驗(yàn)陽性。B超示胰腺無占位性病變，腹腔內(nèi)無腫大淋巴結(jié)， 肝、脾、腎無異常。血清胃泌素 22 ng/L 。上述檢查結(jié)果支持排 除腹腔內(nèi)腫瘤， 包括胃泌素瘤， 這樣此患者的診斷是不是可以明 確？教授到目前為止， 患者診斷明確， 為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎致廣泛出血壞死性腸炎， 小腸結(jié)腸部分壞死切除術(shù)后胃十二指腸應(yīng)激性 潰瘍。住院醫(yī)師結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是一種少見疾病， 能否請(qǐng)教授結(jié)合本例介紹一下該病特點(diǎn)及治療方案？教授結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是一種累及中、 小動(dòng)脈全層的炎癥和壞 死性血管炎，隨受累動(dòng)脈的部位不同，臨床表現(xiàn)多樣，可僅局限 于皮膚（皮膚型），也可波及多個(gè)器

11、官和系統(tǒng)（系統(tǒng)型），以腎 臟、心臟、神經(jīng)及皮膚受累最常見，本例患者僅以胃腸道癥狀為 首發(fā)癥狀少見。根據(jù) 1990 年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎診斷標(biāo) 準(zhǔn)：體重自發(fā)病以來減少4 kg ;皮膚網(wǎng)狀青斑；能除外 感染、外傷或其他原因所致的睪丸疼痛或壓痛；肌痛、無力或 下肢觸痛；單神經(jīng)炎或多神經(jīng)??；舒張壓90mmHg血肌酐、尿素氮水平升高；HBsAg或HBsAb陽性；動(dòng)脈造影顯示 內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞或動(dòng)脈瘤形成， 并除外動(dòng)脈硬化， 肌纖維發(fā)育不良 或其他非炎癥性原因所致； 中小動(dòng)脈活檢示動(dòng)脈壁中有粒細(xì)胞 或伴單核細(xì)胞浸潤。以上 10條中至少具備 3條陽性者，可認(rèn)為 是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，其中活檢及血管造影異常具有重要診斷意 義，本病例符合上述第、條，故可診斷為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈 炎。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎治療可用糖皮質(zhì)激素， 但考慮患者目前有應(yīng) 激性潰瘍，建議制酸、對(duì)癥支持治療為主，病情穩(wěn)定后，可考慮 糖皮質(zhì)激素（潑尼松）維持治療。最后診斷結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。后記患者住院過程中予以制酸、 對(duì)癥支持治療， 腹痛緩解， 癥狀、 體征明顯好轉(zhuǎn)后出院。 出院后 2 個(gè)月復(fù)查胃鏡示應(yīng)激性潰瘍已