外科病人的營養(yǎng)支持

1、外科病人的營養(yǎng)支持 外科病人的營養(yǎng)支持治療外科病人的營養(yǎng)支持治療 外科病人的營養(yǎng)支持 二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 抗生素抗生素 輸血技術(shù)輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護(hù)與支持重癥監(jiān)護(hù)與支持 麻醉技術(shù)麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控免疫調(diào)控 體外循環(huán)體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery 外科病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持治療的發(fā)展史 1952年年，Robert Aubaniac ： 鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺 1959年年，F(xiàn)rancis Moore ：熱量與氮的最佳比熱量與氮的最佳比 （150cal :1g） 19671969年，年，Stanley

2、Dudrick, Douglas Wilmore, Harry Vars, Jonathan Roads ：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用（靜脈內(nèi)高營養(yǎng)？）：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床應(yīng)用（靜脈內(nèi)高營養(yǎng)？） -但未包括十分重要的靜脈脂肪乳但未包括十分重要的靜脈脂肪乳 劑劑 1972年，年，Arvid Wretlind：包括靜脈：包括靜脈脂肪乳劑脂肪乳劑的的腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 1970-1974年年 ，Scribner,Solasol 提出了提出了“人工胃腸人工胃腸”(Artificial gu t)概念概念 1957-1984年年，Henry Randall等：腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的發(fā)展制劑的發(fā)展 1980年后年后，探

3、討營養(yǎng)的效果及機(jī)制，如探討營養(yǎng)的效果及機(jī)制，如Douglas Wilmore提出提出TPN 時(shí)谷氨酰胺、重組生長激素的作用時(shí)谷氨酰胺、重組生長激素的作用 外科病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療 外科病人的營養(yǎng)支持 導(dǎo)致病人住院期間營養(yǎng)狀況惡化的因素導(dǎo)致病人住院期間營養(yǎng)狀況惡化的因素 飲食因素飲食因素：醫(yī)院飲食不合口味、不適應(yīng)開飯時(shí)間 環(huán)境因素環(huán)境因素：患者不適應(yīng)醫(yī)院和病房的環(huán)境 精神因素精神因素：焦慮和恐懼 疾病因素疾病因素：消耗和丟失增加 治療因素治療因素：禁食、飲食控制 藥物影響食欲和胃腸功能 認(rèn)識(shí)不足認(rèn)識(shí)不足：對(duì)營養(yǎng)的專業(yè)知識(shí)不足或不夠重視 不合理應(yīng)用營養(yǎng)支持不合

4、理應(yīng)用營養(yǎng)支持 外科病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良（不足）的定義營養(yǎng)不良（不足）的定義 營養(yǎng)素?cái)z入量不能滿足代謝需要所導(dǎo)致的營養(yǎng)素?cái)z入量不能滿足代謝需要所導(dǎo)致的 一組征候群。一組征候群。 表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標(biāo)異常、器表現(xiàn)為人體組分改變、生化指標(biāo)異常、器 官功能減退，甚至影響患者的預(yù)后。官功能減退，甚至影響患者的預(yù)后。 Chest 1997;111:769-778 外科病人的營養(yǎng)支持 臨床專科臨床?？芅RS 2002NRS 2002 適用率適用率 （%） 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 (BMI)(BMI)（%） 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) （%） 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 33天（天（%） 普外普外99.799.712.4

5、12.429.229.239.639.6 胸外胸外98.698.615.115.142.042.029.929.9 呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.912.912.9 消化消化95.895.827.227.246.846.832.732.7 腎內(nèi)腎內(nèi)95.195.130.030.043.043.0 5.8 5.8 神經(jīng)神經(jīng)86.786.711.311.337.837.811.311.3 總計(jì)總計(jì)/ /平均平均95.795.718.718.738.638.624.024.0 國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率 中國臨床營養(yǎng)雜志 2006,14:263

6、外科病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良因素對(duì)住院時(shí)間的影響營養(yǎng)不良因素對(duì)住院時(shí)間的影響 營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量 平均住院時(shí)間（天） Nutrition Review 1996,54:111-121 外科病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間 疾病疾病/ /診斷診斷縮短的住院天數(shù)縮短的住院天數(shù)天數(shù)降低比率（天數(shù)降低比率（%）節(jié)約醫(yī)療費(fèi)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)/ /人人/ /年年 腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷3 311113356 3356 美圓美圓 膀胱切除膀胱切除7 72929_ 老年骨折老年骨折7 73030_ 結(jié)直腸手術(shù)結(jié)直腸手術(shù)8 82929_ 腸瘺腸瘺7 74747_ 燒傷燒傷7 724246400 64

7、00 美圓美圓 難治腹瀉難治腹瀉26263737_ ICUICU新生兒新生兒7.57.51414_ 普通兒科普通兒科2 21313_ 骨髓移植骨髓移植3 38 81436 1436 美圓美圓 Nutrition Review 1996,54:111-121 外科病人的營養(yǎng)支持 早期營養(yǎng)支持與住院天數(shù)的關(guān)系早期營養(yǎng)支持與住院天數(shù)的關(guān)系 Nutrition Review 1996,54:111-121 術(shù)后營養(yǎng)支持開始時(shí)間 平均住院時(shí)間（天） 2.1天 P5%5% 3 3個(gè)月內(nèi)下降個(gè)月內(nèi)下降10%10% 6 6個(gè)月內(nèi)下降個(gè)月內(nèi)下降15%15% 外科病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證營養(yǎng)支持治療的

8、適應(yīng)證 術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)前營養(yǎng)支持 需要進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)并且存在一定消耗需要進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)并且存在一定消耗 反復(fù)膽道感染再次手術(shù)反復(fù)膽道感染再次手術(shù) 存在營養(yǎng)不良存在營養(yǎng)不良 術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)后營養(yǎng)支持術(shù)后營養(yǎng)支持 術(shù)前存在營養(yǎng)不良術(shù)前存在營養(yǎng)不良 術(shù)后短期內(nèi)不能正常經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后短期內(nèi)不能正常經(jīng)口進(jìn)食 術(shù)后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙術(shù)后發(fā)生吻合口漏、胃腸功能障礙 術(shù)后嚴(yán)重感染術(shù)后嚴(yán)重感染 外科病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持治療目的營養(yǎng)支持治療目的 主要目的主要目的: :改善病人的臨床預(yù)后改善病人的臨床預(yù)后 避免因饑餓所造成的損傷避免因饑餓所造成的損傷 糾正因疾病或治療所造成的營養(yǎng)、代謝障礙糾正因

9、疾病或治療所造成的營養(yǎng)、代謝障礙 維持機(jī)體組織儲(chǔ)存及體重維持機(jī)體組織儲(chǔ)存及體重 盡量減少蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成盡量減少蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成 加速機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量加速機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量 外科病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持治療處方營養(yǎng)支持治療處方 總能量需求總能量需求 20-35kcal/kg/d20-35kcal/kg/d 蛋白質(zhì)需求蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d （熱氮比）（熱氮比） 100-150:1100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:12:1-1:1 營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑 ENEN、PN PN 或或

10、EN+PNEN+PN 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營養(yǎng)狀況 調(diào)整營養(yǎng)處方調(diào)整營養(yǎng)處方 外科病人的營養(yǎng)支持 人體總能量需求人體總能量需求 正常人體正常人體 計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEEBEE）的）的經(jīng)典公式經(jīng)典公式: : Harris-Benedict Harris-Benedict公式公式 男：男：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：女：BEEBEE（kcal/dkcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-

11、4.6756A=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W W：體重，：體重，KgKg；H H：身高，：身高，cmcm； A A：年齡，歲）：年齡，歲） 病人病人 應(yīng)用間接能量測(cè)定儀測(cè)定應(yīng)用間接能量測(cè)定儀測(cè)定 簡(jiǎn)易計(jì)算：簡(jiǎn)易計(jì)算：20-35 kcal/kg/d20-35 kcal/kg/d 外科病人的營養(yǎng)支持 總能量分配總能量分配 蛋白質(zhì)能量蛋白質(zhì)能量： 12%-15%12%-15% 非蛋白質(zhì)能量非蛋白質(zhì)能量： 碳水化合物：碳水化合物：50%-60%50%-60% 脂脂 肪：肪：25%-30%25%-30% 外科病人的營養(yǎng)支持 應(yīng)激對(duì)代謝的影響應(yīng)激對(duì)代謝的影響 靜息

12、能量消耗增加靜息能量消耗增加 (Resting energy expenditure(Resting energy expenditure，REE )REE ) 手術(shù)后：手術(shù)后： 5-10%5-10% 多發(fā)傷：多發(fā)傷： 25%25% 菌血癥：菌血癥： 7%7% 全身感染：全身感染： 30-50%30-50% 三度燒傷：三度燒傷： 50-70%50-70% 分解代謝增加分解代謝增加 肌肉蛋白分解肌肉蛋白分解 葡萄糖異生葡萄糖異生 肝臟尿素合成肝臟尿素合成 脂肪分解脂肪分解 外科病人的營養(yǎng)支持 危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）2006年年5月月 重癥病人急性應(yīng)激期營

13、養(yǎng)支持應(yīng)掌握重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允允 許性低熱卡許性低熱卡”原則原則 （20 - 25 20 - 25 kcal/kgday） 在在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需后，能量供給量需 要適當(dāng)?shù)脑黾樱ㄒm當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 30-35 kcal/kgday） 外科病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持處方營養(yǎng)支持處方 總能量需求總能量需求 20-35kcal/kg/d 蛋白質(zhì)需求蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比）（熱氮比） 100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:1 營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或或 EN+PN 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、

14、評(píng)估營養(yǎng)狀況 調(diào)整營養(yǎng)處方調(diào)整營養(yǎng)處方 外科病人的營養(yǎng)支持 三大營養(yǎng)素三大營養(yǎng)素 氨基酸氨基酸 供蛋白質(zhì)熱能供蛋白質(zhì)熱能 葡萄糖葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白質(zhì)能量非蛋白質(zhì)能量 脂脂 肪肪 外科病人的營養(yǎng)支持 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) = =營養(yǎng)素？營養(yǎng)素？ 含氮含氮16% 6.25g蛋白質(zhì)含氮蛋白質(zhì)含氮1g 外科病人的營養(yǎng)支持 氨基酸氨基酸蛋白質(zhì)的基本組成單位蛋白質(zhì)的基本組成單位 合成蛋白質(zhì)的原料合成蛋白質(zhì)的原料 供氮維持機(jī)體氮平衡供氮維持機(jī)體氮平衡 正氮平衡正氮平衡蛋白質(zhì)合成增加、分解減少蛋白質(zhì)合成增加、分解減少 合成大于分合成大于分 即：氮的攝入量大于排出量即：氮的

15、攝入量大于排出量 外科病人的營養(yǎng)支持 氨基酸制劑的發(fā)展氨基酸制劑的發(fā)展-四個(gè)階段四個(gè)階段 - - 水解蛋白水解蛋白- 40- 40年代年代 - 8- 8種種EAA+EAA+精組甘精組甘- 50- 50年代年代 - - 平衡型復(fù)方平衡型復(fù)方AA- 60AA- 60年代年代 - - 疾病特異型疾病特異型AA- 70AA- 70年代年代 氨基酸制劑氨基酸制劑 外科病人的營養(yǎng)支持 氨氨基酸注射液 名稱名稱 含氮量含氮量 特特 點(diǎn)點(diǎn) 8.5%樂樂凡命 Novarnin 14g/L 18種種平衡氨氨基酸 11.4%樂樂凡命 Novarnin 18g/L 18種種平衡氨氨基酸 綠支安綠支安 (aminic)

16、15.2g/L 18種種 BCAA 35.9%, EAA/NEAA=1.7 支鏈支鏈AA（3AA） 3.6g/L 亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸 安平安平10%復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸 注射液注射液 (Aminoplasmal) 15.3g 含有含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸, 滿足肝功能衰竭狀態(tài)下滿足肝功能衰竭狀態(tài)下 的特殊代謝需要的特殊代謝需要 力太力太 3.87g 丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 外科病人的營養(yǎng)支持 大豆脂肪乳制劑大豆脂肪乳制劑 大豆植物油大豆植物油 + +乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂）乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） + +等滲劑（甘油）等滲劑（甘油） +

17、 +水水 + +氫氧化鈉（氫氧化鈉（pHpH調(diào)節(jié)劑，調(diào)節(jié)劑，6.5-9.06.5-9.0） 中鏈脂肪乳（中鏈脂肪乳（M M）替代部分）替代部分LCT LCT 力能力能 結(jié)構(gòu)脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳 替代全部替代全部LCT LCT 力文力文 油酸脂肪乳油酸脂肪乳（O O）替代部分）替代部分LCT LCT 橄欖油脂肪乳橄欖油脂肪乳 魚油脂肪乳（魚油脂肪乳（F F）替代部分）替代部分LCT LCT 尤文尤文 MOF MOF 替代部分替代部分LCT SMOFLCT SMOF 脂肪乳制劑脂肪乳制劑 外科病人的營養(yǎng)支持 脂肪乳劑劑注射液 產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱 濃度濃度 總能量總能量 kcal/L pH值值 滲透壓滲透

18、壓 mOsm/kg. H2O 英脫利匹特英脫利匹特Intralipid （LCT） 20% 2000 6.0-8.5 350 英脫利匹特英脫利匹特Intralipid （LCT）30% 3000 6.0-9.0 310 力能力能Lipovenis （MCT/LCT） 20% 1950 6.5-8.7 273 力保肪寧力保肪寧 Lipofundin（MCT/LCT） 20% 1908 6.5-8.5 380 尤文尤文Omegaven （3魚油脂肪乳）魚油脂肪乳） 10 1120 7.5-8.7 308-376 外科病人的營養(yǎng)支持 常用的糖類制劑常用的糖類制劑 葡萄糖：葡萄糖：最常用，經(jīng)濟(jì)最常用，

19、經(jīng)濟(jì) 果糖：可替代部分葡萄糖（約占糖供能的果糖：可替代部分葡萄糖（約占糖供能的10%10%） 過量過量 中間產(chǎn)物乳酸中間產(chǎn)物乳酸 、 尿酸尿酸 麥芽糖：麥芽糖：1 1分子麥芽糖可產(chǎn)生分子麥芽糖可產(chǎn)生2 2分子葡萄糖分子葡萄糖 一過性高血糖一過性高血糖 轉(zhuǎn)化糖：由等量葡萄糖與果糖混合而成轉(zhuǎn)化糖：由等量葡萄糖與果糖混合而成 外科病人的營養(yǎng)支持 微營養(yǎng)素等微營養(yǎng)素等 電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、 磷磷 8 8種種1414種種 維生素：水溶性維生素：水溶性9 9種種 脂溶性脂溶性4 4種種 其

20、他：水、胰島素其他：水、胰島素 外科病人的營養(yǎng)支持 特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用 谷氨酰胺谷氨酰胺 腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等細(xì)胞的能量底物腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等細(xì)胞的能量底物 調(diào)節(jié)與促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)與促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功能 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā) 性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)的發(fā) 生率生率 外科病人的營養(yǎng)支持 特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用 精氨酸精氨酸 參與、促進(jìn)蛋白質(zhì)及膠原合成參與、促進(jìn)蛋白質(zhì)及膠原合成 促進(jìn)細(xì)胞免疫

21、功能促進(jìn)細(xì)胞免疫功能 促進(jìn)生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等的分泌促進(jìn)生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等的分泌 精氨酸作為精氨酸作為NONO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面 具有雙刃劍的作用。因此，具有雙刃劍的作用。因此，嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸 外科病人的營養(yǎng)支持 特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用 魚油魚油 ( (尤文尤文 ) ) 尤文促進(jìn)抗炎因子釋放（IL-10,IL-4）， 通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，減少花生四烯酸代謝的促炎因子的釋放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8），有 效阻斷過度炎癥反應(yīng) 外科病人

22、的營養(yǎng)支持 特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用 生長激素生長激素 促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成 降低蛋白質(zhì)分解降低蛋白質(zhì)分解 改善氮平衡改善氮平衡 外科病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持處方營養(yǎng)支持處方 總能量需求總能量需求 20-35kcal/kg/d 蛋白質(zhì)需求蛋白質(zhì)需求 1-1.5g/kg/d （熱氮比）（熱氮比） 100-150:1 糖脂比糖脂比 2:1-1:1 營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑 EN、PN 或或 EN+PN 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、評(píng)估營養(yǎng)狀況 調(diào)整營養(yǎng)處方調(diào)整營養(yǎng)處方 外科病人的營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持途徑 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) PN ( parenteral nutriti

23、on) TPN (total parenteral nutrition) TNA (total nutrients administration) 三升袋三升袋-全合一全合一（All in one）、卡文卡文 （注意電電解質(zhì)對(duì)質(zhì)對(duì)脂肪乳的影響響?。?腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) EN ( enteral nutrition) TEN (total enteral nutrition) 外科病人的營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(PN) 定義：通過靜脈途徑提供維持代謝所需營養(yǎng)素定義：通過靜脈途徑提供維持代謝所需營養(yǎng)素 適應(yīng)證適應(yīng)證： - - 病人已經(jīng)存在營養(yǎng)不良病人已經(jīng)存在營養(yǎng)不良 - - 存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在營養(yǎng)風(fēng)

24、險(xiǎn) - - 不適合或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)不適合或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng) 禁忌證：禁忌證： - - 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 - - 休克休克 n攝入不足攝入不足 n消耗增加消耗增加 n丟失增加丟失增加 消化道瘺消化道瘺 短腸綜合癥短腸綜合癥 炎性腸病炎性腸病 胰腺炎胰腺炎 外科病人的營養(yǎng)支持 PN時(shí)如何計(jì)算所供熱氮量時(shí)如何計(jì)算所供熱氮量 先算總熱量先算總熱量 根據(jù)熱氮比（根據(jù)熱氮比（100-150kcal:1g氮）計(jì)算需氮量氮）計(jì)算需氮量 根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量根據(jù)需氮量及商品氨基酸的濃度確定氨基酸的用量 根據(jù)根據(jù)1g氮相當(dāng)于氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)計(jì)算蛋白質(zhì)總量蛋白質(zhì)計(jì)算蛋白質(zhì)總量

25、根據(jù)根據(jù)1g1g蛋白質(zhì)產(chǎn)蛋白質(zhì)產(chǎn)4kcal熱量計(jì)算蛋白質(zhì)熱量熱量計(jì)算蛋白質(zhì)熱量 總熱量總熱量- -蛋白質(zhì)熱量蛋白質(zhì)熱量= =非蛋白質(zhì)熱量非蛋白質(zhì)熱量 根據(jù)糖脂比根據(jù)糖脂比1:1分配非蛋白質(zhì)熱量分配非蛋白質(zhì)熱量 根據(jù)根據(jù)1g脂肪產(chǎn)脂肪產(chǎn)9kcal熱量、熱量、1g 糖產(chǎn)糖產(chǎn)4kcal熱量分別熱量分別 計(jì)算出脂肪及糖的用量計(jì)算出脂肪及糖的用量 根據(jù)脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量根據(jù)脂肪乳劑的濃度確定脂肪乳劑的用量 根據(jù)糖的濃度確定糖的用量根據(jù)糖的濃度確定糖的用量 XX XX (HK) LTD 3737/2/2 Dept. Logo 外科病人的營養(yǎng)支持 病例討論 重癥急性胰腺炎 外科病人的營養(yǎng)支持

26、病人的基本情況病人的基本情況 男性，男性，65 歲歲 身高身高 160 cm，體重，體重 70 kg 主訴：腹痛主訴：腹痛3周周，加重，加重12小時(shí)，伴嘔吐小時(shí)，伴嘔吐 體檢：體檢：脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張脫水狀，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張 HR 140次次/分，呼吸分，呼吸 30次次/分，分， BP 90 / 60 mmHg，尿量，尿量 250 ml / 24h 診斷：重癥急性胰腺炎診斷：重癥急性胰腺炎 處理：急診行剖腹手術(shù)處理：急診行剖腹手術(shù) 外科病人的營養(yǎng)支持 Q：術(shù)后：術(shù)后 24h 內(nèi)應(yīng)該如何處理？內(nèi)應(yīng)該如何處理？ A. 積極營養(yǎng)支持積極營養(yǎng)支持 B. 透析治療透析治療 C. 穩(wěn)

27、定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 外科病人的營養(yǎng)支持 Q：選擇哪種形式的營養(yǎng)支持（治療？）：選擇哪種形式的營養(yǎng)支持（治療？） A. 經(jīng)口經(jīng)口 B. 通過胃管喂養(yǎng)通過胃管喂養(yǎng) C. 通過空腸管喂養(yǎng)通過空腸管喂養(yǎng) D. 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 選擇依據(jù)？選擇依據(jù)？ 外科病人的營養(yǎng)支持 設(shè)定配方的依據(jù)設(shè)定配方的依據(jù) 營養(yǎng)評(píng)價(jià)營養(yǎng)評(píng)價(jià)： - - 病人肥胖病人肥胖 - - 低蛋白血癥低蛋白血癥 - - 處于（胰腺炎、手術(shù)）應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)處于（胰腺炎、手術(shù)）應(yīng)激、分解代謝狀態(tài) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（異常）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（異常） - - 血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高 構(gòu)建營養(yǎng)支持

28、方案時(shí)注意構(gòu)建營養(yǎng)支持方案時(shí)注意 - - 胃腸道不能利用：需胃腸道不能利用：需TPNTPN - - 按理想體重計(jì)算（理想體重按理想體重計(jì)算（理想體重= =身高身高160160105=55kg105=55kg） - - 注意氮的供給量注意氮的供給量 - - 減少葡萄糖用量減少葡萄糖用量 外科病人的營養(yǎng)支持 Q Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法如何計(jì)算所供熱氮量？（方法1 1） 計(jì)算總能量：計(jì)算總能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d 蛋白質(zhì)能量：蛋白質(zhì)能量：15%/總能量總能量 165015%=247/4 =61.7g/d=61.7/6.25g氮氮=9.1g氮氮 非蛋白能量非

29、蛋白能量: : 1650247 =1403kcal/d 脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=1 1403/2=700 700kcal/d =700kcal/9 700kcal/4 78g脂肪脂肪/ /d 175g葡萄糖葡萄糖/d 外科病人的營養(yǎng)支持 Q Q：如何計(jì)算所供熱氮量？（方法如何計(jì)算所供熱氮量？（方法2 2） 計(jì)算總能量：計(jì)算總能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d 計(jì)算需氮量（熱氮比計(jì)算需氮量（熱氮比150：1） 1650/150=11g氮氮= = 11.4%樂凡命樂凡命 500ml + + 蛋白質(zhì)熱量蛋白質(zhì)熱量 11*6.25*4=275kcal 非蛋白質(zhì)熱量非蛋白質(zhì)熱量=

30、1650-275=13751400kcal 脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=1 1403/2=700 700kcal/d =700kcal/9 700kcal/4 78g脂肪脂肪/ /d 175g葡萄糖葡萄糖/d 外科病人的營養(yǎng)支持 Q Q：如何構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方？如何構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方？ 蛋白質(zhì)（氨基酸）:61g/d=gN 11.4%樂樂凡命 500ml ( (白蛋白白蛋白?)?) 脂肪: 7177g/d 20% 脂肪乳脂肪乳 375ml 葡萄糖:165175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml 胰島素葡萄糖 =1U 45g 10%kcl 30 - 40ml 水樂維他 1 - 2支 維

31、他利匹特 10ml 鈣、磷、鎂 ？ 微量元素？ 總?cè)胨浚杭s總?cè)胨浚杭s2300ml 總熱量：總熱量：1600kcal 總氮量：總氮量：9.8g 熱熱 氮氮163 1 外科病人的營養(yǎng)支持 病例2 患者，男，48歲歲，169cm, 68kg，因直腸腸癌行腸腸道準(zhǔn)備備，現(xiàn)為術(shù)現(xiàn)為術(shù)前 3天禁食期，其營養(yǎng)營養(yǎng)支持如何？ 外科病人的營養(yǎng)支持 Q Q：如何計(jì)算所供熱氮量？如何計(jì)算所供熱氮量？ 計(jì)算總能量：計(jì)算總能量：22kcal/kgd 方法方法1 1：22*68=1496kcal 方法方法2 2： BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 結(jié)果為：結(jié)果為

32、：1500 kcal 計(jì)算需氮量（熱氮比計(jì)算需氮量（熱氮比150：1）氮氮需要量為需要量為10g=62.5 g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 11.4%樂樂凡命 500ml 蛋白質(zhì)熱量蛋白質(zhì)熱量 62.5*4=250kcal 非蛋白質(zhì)熱量非蛋白質(zhì)熱量 1500-250=1250cal 脂肪脂肪葡萄糖葡萄糖=1 1250/2=625 625kcal/d =625kcal/9 625kcal/4 70g脂肪脂肪/ /d 156g葡萄糖葡萄糖/ /d 外科病人的營養(yǎng)支持 Q Q：如何構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方？如何構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方？ 蛋白質(zhì)（氨基酸）蛋白質(zhì)（氨基酸）: :62.5g/d=gN 11.4%樂樂凡命 500ml (

33、 (白蛋白白蛋白?)?) 脂肪脂肪7070g/d /d 20% 脂肪乳脂肪乳 375ml 葡萄糖葡萄糖:156175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml 胰島素胰島素葡萄糖葡萄糖 = =1U 45g 10%kcl 30 - 40ml 水樂維他水樂維他 1 - 2支 維他利匹特維他利匹特 10ml 鈣、磷、鎂鈣、磷、鎂 ？ 微量元素微量元素 外科病人的營養(yǎng)支持 思考？思考？ 熱氮比熱氮比150150：1 1？ 糖脂比糖脂比1 1：1 1？ 卡文！卡文！ 外科病人的營養(yǎng)支持 不同疾病每日氮損失的高值（克不同疾病每日氮損失的高值（克/ /日）日） 4 5 6 13 15 16 1

34、8 22 27 小手術(shù)小手術(shù) 闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù) 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 部分胃切除術(shù)部分胃切除術(shù) 迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門成形術(shù) 瘺管性腹膜炎瘺管性腹膜炎 膽汁性腹膜炎膽汁性腹膜炎 大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺 多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥 Shenkin 和 Wretlind, 1978 外科病人的營養(yǎng)支持 應(yīng)用：應(yīng)用： 正常血糖、血脂？正常血糖、血脂？ 異常血糖、血脂？異常血糖、血脂？ 調(diào)整糖脂比例調(diào)整糖脂比例 糖糖 ：脂：脂 = 11 = 11 ？ 外科病人的營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)途徑及選擇依據(jù)腸外營養(yǎng)途徑及選擇依據(jù) CPNCPNPPNPPN 輸入

35、途徑輸入途徑中央靜脈中央靜脈外周靜脈外周靜脈 葡萄糖含量葡萄糖含量151525%25%5 510%10% 滲透壓滲透壓1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L900mOsm/L900mOsm/L 用途用途全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)補(bǔ)充不足部分補(bǔ)充不足部分 可持續(xù)時(shí)間可持續(xù)時(shí)間數(shù)周年數(shù)周年22周周 同質(zhì)量成份體積同質(zhì)量成份體積比較小比較小比較大比較大 家庭家庭PNPN可行可行可行性差可行性差 中央和外周靜脈營養(yǎng)中央和外周靜脈營養(yǎng) 外科病人的營養(yǎng)支持 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 高血糖高血糖 高滲透壓高滲透壓 低血糖低血糖 氨基酸代謝紊亂氨基酸代謝紊亂 高

36、血氨和氮質(zhì)血癥高血氨和氮質(zhì)血癥 脂肪代謝紊亂脂肪代謝紊亂 必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、脂肪超載綜合征 電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡電解質(zhì)、微量元素和酸堿失衡 代謝性骨病代謝性骨病 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 建議：建議： 營養(yǎng)素完全營養(yǎng)素完全 全合一輸注全合一輸注 定期監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè) 外科病人的營養(yǎng)支持 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥 脂肪肝脂肪肝 能量攝入過多能量攝入過多 膽汁淤積膽汁淤積 腸激素分泌抑制腸激素分泌抑制 膽汁的腸肝循環(huán)受抑膽汁的腸肝循環(huán)受抑 消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥 腸道粘膜萎縮，細(xì)菌移位腸道粘膜萎縮，細(xì)菌移位 腸外營養(yǎng)并

37、發(fā)癥腸外營養(yǎng)并發(fā)癥 建議：建議： 均衡配方均衡配方 盡早腸內(nèi)盡早腸內(nèi) 外科病人的營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征 胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人胃腸道功能存在（或部分存在）但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人 只有腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)實(shí)施時(shí)時(shí)才考慮腸慮腸外營養(yǎng)營養(yǎng)! 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 腸梗阻、腸道缺血時(shí)腸梗阻、腸道缺血時(shí) 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥 嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng) 外科病人的營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)

38、途徑 誤吸危險(xiǎn)誤吸危險(xiǎn) 有有 無無 鼻空腸管或鼻空腸管或 鼻十二指腸管鼻十二指腸管 鼻胃管鼻胃管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空經(jīng)皮內(nèi)鏡下空 腸置管（腸置管（PEJPEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃 造口（造口（PEGPEG） 時(shí)間長于時(shí)間長于6 6周周 外科病人的營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng) 預(yù)防誤吸預(yù)防誤吸 頭高位或半臥位頭高位或半臥位 嚴(yán)密檢查胃腔殘留量嚴(yán)密檢查胃腔殘留量 經(jīng)胃營養(yǎng)病人經(jīng)胃營養(yǎng)病人 6 6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量小時(shí)后抽吸一次腔殘留量 潴留量潴留量200ml200ml，可維持原速度，可維持原速度 潴留量潴留量100ml100ml增加輸注速度增加輸注速度20ml/hr20ml/h

39、r 殘留量殘留量200ml200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度 外科病人的營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑劑主要成分 能量能量 kcal/1000ml 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) g/L 脂肪脂肪 g/L 碳水化合物碳水化合物 g/L 特特 點(diǎn)點(diǎn) 安素安素 10003535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 粉劑粉劑 瑞素瑞素 10003834138 整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 瑞能瑞能 130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，高脂肪、高能量、低碳水化合物， 癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有-3脂脂 肪酸、維生素肪酸、維生素A、C、E，能改善免，能改善免 疫功能疫功能 瑞高瑞高蛋白、高能量、易于消化的脂肪高蛋白、高能量、易于消化的脂肪 適用于液體入量受限的病人適用于液體入量受限的病人 百普力百普力 10004010188短肽型（含有一定量氨基酸短肽型（含有一定量氨基酸） 益菲佳益菲蛋白整蛋白 高能量高脂肪低糖營養(yǎng)配高能量高脂肪低糖營養(yǎng)配 方，適用于方，適用于COPD、呼吸衰竭病人、呼