骨蝕(股骨頭壞死)中醫(yī)治療方案

1、骨蝕（股骨頭壞死）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準：參照中藥新藥臨床研究指導原則修訂版（2002年版）（1）早期有跛行，髖膝酸痛，僵硬感，活動時痛，休息后好轉。（2）髖部活動受限，最早為旋轉受限，以后涉及屈曲、外展和內(nèi)收，患肢肌肉萎縮。（3）后期呈屈曲內(nèi)收畸形。（4）x線片示骨壞死改變。2.西醫(yī)診斷標準（參照2007年中華醫(yī)學會骨科分會制定的股骨頭壞死診斷與治療的專家建議）（1）主要標準臨床癥狀、體征和病史：髖關節(jié)痛，以腹股溝和臀部、大腿為主，髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限且內(nèi)旋時疼痛加重，有髖部外傷史、應用皮質類固醇史及酗酒史。x線改變：a.股骨頭塌陷，不伴關節(jié)間隙變窄；b.股骨頭內(nèi)有

2、分界的硬化帶；c.軟骨下骨有透光帶（新月征陽性、軟骨下骨折）。x線攝片為雙髖后前位（正位）和蛙式位。核素骨掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。股骨頭mrit1加權像顯示帶狀低信號影（帶狀類型）或t2加權像顯示雙線征。建議同時行tl及t2加權序列，對可疑病灶可另加t2脂肪抑制或stir序列。常規(guī)應用冠狀位與橫斷位成像，為更精確估計壞死體積及更清晰顯示病灶，可另加矢狀位成像。骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。（2）次要標準x線片示股骨頭塌陷伴關節(jié)間隙變窄，股骨頭內(nèi)囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。核素骨掃描示股骨頭內(nèi)冷區(qū)或熱區(qū)。股骨頭mri示等質或異質低信號強度

3、，伴t1加權像的帶狀改變。兩個或以上主要標準陽性，即可診斷為0nfh。一個主要標準陽性或三個次要標準陽性，其中至少包括一個x線片陽性改變，即可診斷為股骨頭可能壞死。（二）疾病分期采用1993年國際骨循環(huán)研究會（associationresearchcirculationosseous，arco）提出的國際分期標準。股骨頭壞死的arco分期0期骨活檢證實為骨壞死，其他檢查正常。i期ect或mri確診，x線片、ct表現(xiàn)正常。依m(xù)ri所見，股骨頭受累區(qū)分。i-a股骨頭受累30。，期x線片表現(xiàn)異常（股骨頭斑點狀改變、骨硬化、囊性變、骨質稀少）在x線平片及ct上無股骨頭塌陷表現(xiàn)，髖臼無改變，依據(jù)股骨頭受

4、累區(qū)分：-a股骨頭受累30。期x線片上出現(xiàn)新月征，根據(jù)正、側位x線片上新月征累及股骨頭的范圍。-a股骨頭塌陷2mm或新月征4mm或新月征30。期x線片表現(xiàn)為股骨頭扁平、關節(jié)間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。（三）分型采用2001年日本厚生省骨壞死研究會（japaneseinvestigationcommittee，jic）修訂的股骨頭壞死的分型標準（見下圖）。分型體系由四種類型組成（a，b，c1，和c2），以股骨頭mrit1加權的正中冠狀位面和前后位x線圖像為分型依據(jù)。a型指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于1/3內(nèi)側負重面；b型指壞死區(qū)占據(jù)小于或等于2/3內(nèi)側負重面；c型指壞死區(qū)占據(jù)超

5、過2/3內(nèi)側負重面，然而c2型壞死區(qū)域向外延伸超過了髖臼的外緣，c1型沒有。負重面是髖臼外緣和淚點連線中點垂線以外的區(qū)域。（四）證候診斷1血瘀氣滯證：髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關節(jié)屈伸不利，舌質暗或有瘀點，苔黃，脈弦或沉澀。2腎虛血瘀證：髖痛隱隱，綿綿不休，關節(jié)強硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質紅，苔燥黃或黃膩，脈細數(shù)。3痰瘀蘊結證：髖部沉重疼痛，痛處不移，關節(jié)漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖，舌質灰，苔膩，脈滑或濡緩。二、治療方案（一）非手術治療方法1辨證選擇中藥口服湯劑或中成藥（1）血瘀氣滯證：創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期為主。治法：行氣活血，化瘀止痛推薦方藥：桃

6、紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索。中成藥：通絡生骨膠囊、川芎嗪片等。（2）腎虛血瘀證：以激素性股骨頭壞死為主。治法：補益肝腎，行氣活血推薦方藥：獨活寄生湯加減。獨活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎補、黨參、當歸、芍藥、熟地、甘草、川芎。中成藥：通絡生骨膠囊，川芎嗪片等。（3）痰瘀蘊結證：以酒精性股骨頭壞死為主。治法：祛痰化濕，活血化瘀推薦方藥：桃紅四物湯合二陳湯加味。茵陳、生姜、半夏、桂枝、白術、茯苓、當歸、炙甘草、陳皮、川芎。中成藥：通絡生骨膠囊，川芎嗪片等。2針灸治療：以局部選穴為主，配以遠端的穴位，主要有阿是穴、環(huán)跳、殷門、承扶、風市、委中、承山

7、、承筋、跗陽、足三里、陽陵泉、關元、太溪、懸鐘、涌泉等。3手法治療：大致分為四個階段（1）髖關節(jié)局部放松：操作方法：患者可取俯臥位和側臥位，術者應用中醫(yī)推拿的揉捏法、滾法和拿法，作用于髖關節(jié)周圍肌肉軟組織：臀大肌、臀中肌、梨狀肌、髂腰肌、內(nèi)收肌等。穴位：有環(huán)跳、秩邊等。術者可應用肘部操作。時間以10分鐘為宜。操作要點：手法要柔和、均勻、持久和有力，以達滲透入里的目的。注意事項：不可用力過大，以免造成局部軟組織水腫、淤血。（2）手法牽引下髖關節(jié)活動：操作方法：患者仰臥位，術者應用手法牽引可增加髖關節(jié)的間隙，同時配合向外、向上、向內(nèi)和環(huán)轉髖關節(jié)活動?；顒臃秶筛鶕?jù)患者承受力逐漸加大。時間為10分鐘

8、為宜。操作要點：牽引要適度，與患者溝通，逐漸增加牽引力度和活動范圍。注意事項：牽引力度不宜過大，以免損傷膝關節(jié)及踝關節(jié)。（3）輔助髖關節(jié)活動：操作方法：患者仰臥位和側臥位，操作者在患者放松的情況下分別輔助患者做屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋動作，并逐漸加大力度?？筛鶕?jù)患者活動受限的程度和方位，相應增加活動的時間。操作要點：操作前檢查患者髖關節(jié)功能并閱讀x光片，了解患者功能受限的情況。操作時由緩到快，由輕到重，逐漸加大活動范圍。注意事項：囑患者放松，不要緊張；操作時忌力度過猛，損傷髖關節(jié)。（4）放松和自主活動操作方法：患者仰臥位，在放松的情況下，由操作者指導患者自主做直腿抬高、髖關節(jié)屈曲、外

9、展、內(nèi)收、環(huán)轉、蹬空屈伸動作。操作要點：醫(yī)生必須指導患者正確的活動方法。注意事項：患者在自主活動中不宜活動過快、過度。4康復訓練：（1）扶物下蹲法：單或雙手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開，與肩等寬，慢慢下蹲后再扶起，反復進行3-5分鐘。（2）患肢擺動法：單或雙手前伸或側身扶住固定物，單腳負重而立，患肢前屈后伸內(nèi)收，外展擺動3-5分鐘。（3）內(nèi)外旋轉法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著地，作內(nèi)旋和外旋運動3-5分鐘。（4）屈髖法：患者正坐于床邊或椅子上，雙下肢分開，患肢反復作屈膝屈髖運動3-5分鐘。（5）抱膝法：患者正坐床邊、沙發(fā)、椅子上，雙下肢分開，雙手抱住患肢膝下反復屈肘后拉與主動屈髖

10、運動相配合，加大屈髖力量及幅度。（6）開合法：正坐于椅、凳上，髖膝踝關節(jié)各成90度角，雙足并攏，以雙足尖為軸心作雙膝外展，內(nèi)收運動，以外展為主3-5分鐘。（7）蹬車活動法：穩(wěn)坐于特制自行車運動器械上，如蹬自行車行駛一樣，速度逐漸加快，活動10-20分鐘。上述功能鍛煉方法應注意以下肢微熱不疲勞為度，每次時間因人而宜，每天早晚進行鍛煉，自動為主，被動活動為輔。動作由小到大，由慢到快，循序漸進，貴在堅持，爭取早日康復。5其他療法：根據(jù)病情需要和臨床實際，選擇蠟療、帶刃針療法、鉤活術療法、中藥熏洗療法、中藥關節(jié)腔注射等治療方法。其他如數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀等亦可選用。6原發(fā)疾病治療：積極治療原發(fā)疾病，如腎

11、病、皮膚病等。（二）手術治療1.打壓支撐植骨術（1）適應證：arco期c型，arco期ab型。（2）手術方法：采用仰臥位，手術操作在c型臂x線機監(jiān)視下進行。髓芯減壓、病灶清除：大腿外側股骨大轉子下方做縱行切口，暴露股骨大轉子，于大轉子下方沿股骨頸中軸向壞死區(qū)中心鉆入導針至股骨頭軟骨下。透視確定定位準確后，沿導針擴大骨隧道，沿骨隧道盡量徹底清除壞死骨，注意操作過程不要穿破關節(jié)面。打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道后，經(jīng)隧道填充松質骨粒（自體骨或者同種異體骨），并用植骨棒適當打壓改善或糾正塌陷的股骨頭輪廓，然后植入相應的干燥異體腓骨及螺釘。2.死骨清除、血管束與帶血管骨瓣植入術（1）適應

12、證：arco分期c期，年齡50歲。（2）手術方法：采用仰臥位，髖關節(jié)smith-petersons切口。分離帶血管大轉子骨瓣：于粗隆間股外側肌深面分離旋股外側血管橫支分支，切取所支配的約222cm左右大轉子骨瓣，鹽水紗布包裹，置于肌間隙中保護備用；病灶清除：顯露并切開關節(jié)囊，脫出股骨頭，清理滑膜。掀開股骨頭軟骨破裂處，清除死骨、肉芽組織，用高速磨鉆打磨硬化骨（壁）至均勻滲血。髂骨取骨：用骨刀于髂前上棘后方的外側鑿開皮質骨，刮匙松質骨備用。若取游離髂骨瓣，則根據(jù)所需骨瓣大小鑿取帶雙皮質的髂骨瓣。同種異體松質骨和自體髂骨松質骨混合植骨：根據(jù)死骨空腔的大小，取異體松質骨條剪碎成小顆粒狀，與髂骨松質骨

13、混合，適當打壓植入股骨頭內(nèi)軟骨下，塌陷糾正。大轉子骨瓣植入：于股骨頭前外方頭頸交界處用骨刀開一個大小約1x1cm軟骨窗，將骨瓣植入，并輕輕錘擊，使骨瓣位置穩(wěn)定無松脫。若需植入髂骨瓣，則將髂骨瓣修整后，放置于頭頸交界正外上方提供支撐作用。3.人工關節(jié)置換術（1）適應證：arco分期、期患者，疼痛明顯伴有跛行。（2）手術方法側臥位，患側向上，采用后外側切口，鈍性分離臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髖關節(jié)囊，切開關節(jié)囊，行髖關節(jié)脫位，用電鋸行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭。髖臼置換，用小號髖臼銼銼除髖臼軟骨，然后使用合適的髖臼銼擴大髖臼，修整完畢后用定位器確定方向，取出已滅菌的髖臼假體，置入后加以固定。股

14、骨頭置換，用髓腔開口器打開髓腔，接著用擴髓器及髓腔銼擴大髓腔，將大小相應的假體牢固地打入髓腔。沖洗傷口，去除所有的骨碎片，內(nèi)旋復位，各方面活動關節(jié)，觀察關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，效果滿意后，清點物品，逐層關閉切口。以上手術術后根據(jù)病情，選擇進行預防感染、對癥及支持治療等。（三）其他治療方法1中藥血管灌注術：通過行股動脈穿刺插管至旋骨內(nèi)、外側動脈及閉孔動脈，直接將溶栓藥物以及擴血管藥物在介入系統(tǒng)（dsa）監(jiān)視引導下注入股骨頭供血動脈，使血管內(nèi)形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時使局部血管擴張，微循環(huán)缺血改善，疏通髖關節(jié)附近的微血管，繼而增加側支循環(huán)和改善股骨頭營養(yǎng)，使壞死的骨質逐漸被吸

15、收，或骨細胞增生，新骨形成，股骨頭得以修復。但也有眾多弊端，如不適合高齡患者，因該類患者多伴有動脈硬化，血管脆性大，易發(fā)生意外。同時易使內(nèi)膜增生引發(fā)血管閉塞，加重病情。2根據(jù)病情及臨床實際，也可選用鉆孔減壓、植骨、鉭棒植入、干細胞移植等治療方法。（四）護理：辨證施護，包括脫離致病因素的接觸環(huán)境，如戒煙戒酒，傷口換藥等。三、療效評價（一）評價標準1采用髖關節(jié)harris評分標準隨訪內(nèi)容疼痛無活動后稍有疼痛，不需服止痛藥活動后輕度疼痛，偶需服止痛藥活動后中度疼痛，需常服止痛藥分數(shù)44403020隨訪內(nèi)容無畸形，無下列畸形固定性內(nèi)收畸形10固定性伸直位內(nèi)旋畸形10雙下肢長度差異3.2cm固定性屈曲畸形30分數(shù)40000稍活動后明顯疼痛，偶服強烈止痛藥臥床不敢活動，常服強烈止痛藥活動度（屈+外展+內(nèi)收+外旋+內(nèi)旋）210300160209100159995929系鞋帶，穿襪子容易困難不能上汽車能不能行走距離不受限1km以上500m左右只能臥床1005432104201011850（有其中一項則不得分）行走時輔助不用走長路時須用手杖走路時總要用手杖用單拐用兩根手杖用雙拐坐椅子任何高度椅子1h以上只能坐高椅子，0.5h以上坐椅不能超過0.5h跛行無輕中重爬樓梯自如基本自如，但須扶欄桿勉強能上樓不能11754205