大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑1

1、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑（2010年版）一、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2行幕上開(kāi)顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)（ICD -9-CM-3:01.52-01.59）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、 臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王 忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗 主編，人民衛(wèi)生出版社）。1臨床表現(xiàn)：依病變所在部位及性質(zhì)不同而表現(xiàn)各異；腫瘤體積增大或周?chē)?水腫引起慢性顱壓增高表現(xiàn)，主要為頭痛

2、、惡心、嘔吐等；腫瘤位于大腦半球， 位于功能區(qū)或其附近，可早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：（1）精神癥狀：主要表現(xiàn)有人格改變和記憶力減退，如反應(yīng)遲鈍、生活懶 散、近記憶力減退、判斷能力差；亦可有脾氣暴躁、易激動(dòng)或欣快等；（2）癲癇發(fā)作：包括全身性及局限性發(fā)作。發(fā)作多由一側(cè)肢體開(kāi)始的抽搐， 部分患者表現(xiàn)為發(fā)作性感覺(jué)異常；（3 ）錐體束損傷：腫瘤對(duì)側(cè)半身或單一肢體力弱漸癱瘓。病初為一側(cè)腹壁 反射減弱或消失。繼而病變對(duì)側(cè)腱反射亢進(jìn)、肌張力增加和病理反射陽(yáng)性；（4）感覺(jué)異常：主要表現(xiàn)為皮質(zhì)覺(jué)障礙，如腫瘤對(duì)側(cè)肢體的關(guān)節(jié)位置覺(jué)、 兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、實(shí)體感覺(jué)等障礙；（5 ）失語(yǔ)和視野改變：如腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球額下

3、回后部和顳枕葉深部，可 出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。2. 輔助檢查：主要依據(jù)CT、MRI，多數(shù)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的CT、MRI檢查顯示 病灶不增強(qiáng)，CT掃描通常表現(xiàn)為低密度，MRI的T1加權(quán)像為低信號(hào)；一些惡 性膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為可被強(qiáng)化，T2加權(quán)像為高信號(hào)且范圍超過(guò)腫瘤的邊界；膠質(zhì)母 細(xì)胞瘤環(huán)形增強(qiáng)，中央為壞死區(qū)域。為進(jìn)一步術(shù)前評(píng)估，根據(jù)患者病情可行磁共振波譜（MRS ）、功能磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）、彌散張量成像（DTI）、彌散成 像（DWI）、腦磁圖（MEG ）、腦電圖、電生理等檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、 臨床

4、技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王 忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗 主編，人民衛(wèi)生出版社）。1臨床診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治 療，手術(shù)方法為幕上開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)。2低級(jí)別（I-II級(jí)）大腦半球膠質(zhì)瘤，下列情況應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療：（1、臨床和影像學(xué)資料不能獲得確切診斷的患者，建議行手術(shù)活檢或部分 切除以確立診斷；（2、腫瘤巨大或占位效應(yīng)明顯，有導(dǎo)致腦疝的可能；（3、治療難治性癲癇；（4、為推遲輔助性治療及其對(duì)兒童的副作用（尤其是年齡小于5歲的患兒）； （5、對(duì)于大多數(shù)侵潤(rùn)生長(zhǎng)的大腦半球膠質(zhì)瘤外科手術(shù)

5、無(wú)法治愈，這些腫瘤 中多數(shù)不能完全切除，在條件允許的情況下盡量切除腫瘤可改善預(yù)后。3. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家 屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合（ICD10 :C71/D43.0-D43.2 ）大腦半球膠質(zhì)瘤疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一 診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2 ）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性

6、疾病篩查（乙型肝炎、 丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT ；（5）頭顱MRI2. 根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對(duì)性檢查：如視力視野檢查，腦電圖、腦皮 層/腦干誘發(fā)電位等檢查。3. 根據(jù)患者病情，必要時(shí)行心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功能評(píng)定；為進(jìn)一步完善術(shù)前評(píng)估，可行 MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。 建議使用第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié) 果調(diào)整抗菌藥物。2. 預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前 30

7、分鐘。（八）手術(shù)日為入院后w 4天。1麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)方式：幕上開(kāi)顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)；根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、B型超聲波探查、超聲吸引器系統(tǒng)等。3. 手術(shù)置入物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管 系統(tǒng)。4. 術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物，關(guān)顱時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物。5. 輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。6. 術(shù)中快速冰凍病理檢查。7. 建議行病理腫瘤分子標(biāo)記物檢測(cè)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱 CT、MRI掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)；根據(jù)術(shù)前情況酌情復(fù)查視力視野、腦電圖、腦皮層/腦

8、干誘發(fā)電位等檢查。2. 術(shù)后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者 需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2. 術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合、顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導(dǎo) 致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3. 術(shù)后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4. 腫瘤位于重要功能區(qū)、累及重要血管或位于臨近部位、或者腫瘤臨近腦室, 導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。5. 若術(shù)中腦

9、室開(kāi)放、或腫瘤殘腔大，根據(jù)術(shù)中情況需留置引流管，導(dǎo)致住院 時(shí)間延長(zhǎng)。6. 術(shù)后需行早期化療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤(ICD-10 :C71/D43.0-D43.2) 行幕上開(kāi)顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.52-01.59)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要 診療 工作病史米集，體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)完善檢杳預(yù)約影像學(xué)檢查視情況預(yù)約腦電圖、視力 視野，皮層/腦干誘發(fā)電 位等檢杳向患者家屬交代手術(shù)可

10、能達(dá)到的效果及手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)匯總輔助檢查結(jié)果上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者 病情及術(shù)前檢查準(zhǔn)備情 況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng) 相關(guān)科室會(huì)診完善術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者查房根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進(jìn)行 術(shù)前討論， 明確診斷， 決疋術(shù)式，制疋治療方案向患者和/或家屬交代病 情，并簽署手術(shù)知情同意 書(shū)、麻醉知情同意書(shū)等重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理飲食 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)凝血功能肝腎功能、血電解質(zhì)、血 糖感染性疾病篩查胸部X線平片，心電圖頭顱MRI腦電圖、視力視野，皮層/腦干誘發(fā)電位等檢查必要時(shí)查心、肺功能長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理飲食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：備皮、剃頭麻醉科會(huì)診抗菌藥物皮試根據(jù)手術(shù)情況備

11、血通知家屬主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況入院護(hù)理評(píng)估及入院宣 教觀察神志、瞳孔及生命體 征完成首次護(hù)理記錄遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前宣教完成術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥 后反應(yīng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4天 （手術(shù)當(dāng)天）住院第5天 （術(shù)后第1天）住院第6天 （術(shù)后第2天）主要 診療 工作手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者信 息無(wú)誤全麻下幕上開(kāi)顱大腦 半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后 記錄根據(jù)病情手術(shù)完成 4

12、 6小時(shí)急診頭顱CT 檢查，評(píng)價(jià)結(jié)果后采 取相應(yīng)措施觀察記錄患者神志、瞳 孑L、生命體征觀察患者四肢活動(dòng)及語(yǔ) 言情況及其他神經(jīng)系統(tǒng) 體征切口換藥，觀察手術(shù)切口 情況，有無(wú)腦脊液漏復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及 血電解質(zhì)預(yù)約頭顱MRI檢杳完成病程記錄觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征觀察患者四肢活動(dòng)及語(yǔ)言 情況及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果完成病程記錄重 占八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理禁食水多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)吸氧脫水治療臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)防感染、抑酸和抗 癲癇治療觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流食臨時(shí)醫(yī)囑：換藥血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)頭顱MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理半流食臨時(shí)醫(yī)

13、囑：視情況預(yù)約視力視野、腦 電圖、皮層/腦干誘發(fā)電位 檢杳主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征手術(shù) 切口敷料情況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征及手 術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用 藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ) 護(hù)理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳 孑L、生命體征及手術(shù)切口 敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥 后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù) 理完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、 生命體征及手術(shù)切口敷料 情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后

14、 反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7天 （術(shù)后第3天）住院第8天 （術(shù)后第4天）住院第9天 （術(shù)后第5天）住院第10天 （術(shù)后第6天）主要 診療 工作觀察患者四肢活動(dòng)、 語(yǔ)言情況及其他神 經(jīng)系統(tǒng)體征觀察切口愈合情況復(fù)查血常規(guī)復(fù)查肝腎功能及血 電解質(zhì)記錄病程囑患者在床上坐 起鍛煉傷口換藥囑患者在床上坐起 鍛煉評(píng)價(jià)術(shù)后化驗(yàn)檢查囑患者離床活動(dòng)觀察切口情況神經(jīng)系統(tǒng)查體記錄術(shù)后癥狀和 體征變化，完成病 程記錄重 占八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理半流食觀察記錄患者神志、 瞳孔、生

15、命體征臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)肝腎功能及血電解 質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理普食 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理普食長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理普食主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征及手 術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察 用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢 查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基 礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后宣教及用藥指 導(dǎo)協(xié)助患者功能鍛煉完成護(hù)理記錄觀察患者一般狀 況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀 況觀察手術(shù)切口敷 料情況遵醫(yī)囑給藥并觀 察用藥后反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及 基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛 煉觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察 用藥后反應(yīng)預(yù)防并發(fā)

16、癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基 礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉觀察患者一般狀 況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀 況觀察手術(shù)切口敷 料情況遵醫(yī)囑給藥并觀 察用藥后反應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及 基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛 煉病情 變異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第11天 （術(shù)后第7天）住院第12天 （術(shù)后第8天）住院第13天 （術(shù)后第9天）住院第14天（術(shù)后第10天）主要 診療 工作切口換藥、拆線復(fù)查血常規(guī)、肝腎功 能及血電解質(zhì)停用脫水藥物觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征 變化神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì) 比手術(shù)前后癥狀、 體征變化匯總術(shù)后輔助檢 查結(jié)果評(píng)估手術(shù)效果確定患者可以 出院向患者交代出 院注意事項(xiàng)、復(fù) 查日期向患者交代進(jìn) 一步的專(zhuān)科放 療和/或化療通知出院處開(kāi)出院診斷書(shū)完成出院記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：拆線血常規(guī)肝腎功能及血電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑： 出院通知 出院帶藥主要 護(hù)理 工作觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀