醫(yī)院重癥監(jiān)護與心肺復蘇

1、第一節(jié)第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療重癥監(jiān)測治療 概述概述 v危重監(jiān)護醫(yī)學危重監(jiān)護醫(yī)學( (Critical Care MedicineCritical Care Medicine) ) 的定義是最大限度地確保病人的生存及隨的定義是最大限度地確保病人的生存及隨 后生命的質(zhì)量而采取及時的高質(zhì)量的和大后生命的質(zhì)量而采取及時的高質(zhì)量的和大 量的一種醫(yī)學監(jiān)護模式。量的一種醫(yī)學監(jiān)護模式。 v已發(fā)展成為一門新的學科。擁有高尖科技已發(fā)展成為一門新的學科。擁有高尖科技 和貴重的醫(yī)療儀器設備；有熟練地掌握這和貴重的醫(yī)療儀器設備；有熟練地掌握這 些現(xiàn)代儀器設備的專門醫(yī)療技術人員隊伍。些現(xiàn)代儀器設備的專門醫(yī)療技術人員隊伍。

2、其任務是救治極危重的患者。其任務是救治極危重的患者。 ICU收治對象收治對象 vICUICU收治范圍包括臨床各科室的危重病人收治范圍包括臨床各科室的危重病人 危重病人是指病情危重，隨時有生命危險的病 人。危重病人大都由于急性病變或慢性病變急 性惡化造成的。 危重病人經(jīng)過集中強化治療和護理，度過危險 階段，有望恢復健康。 具體收治對象具體收治對象 v創(chuàng)傷、休克、感染引起多系統(tǒng)器官功能衰竭病人。創(chuàng)傷、休克、感染引起多系統(tǒng)器官功能衰竭病人。 v心肺腦復蘇術后需要對其進行長時間監(jiān)護者。心肺腦復蘇術后需要對其進行長時間監(jiān)護者。 v嚴重的多發(fā)復合傷病人。嚴重的多發(fā)復合傷病人。 v理化因素導致的危急病癥，如

3、中毒、溺水、觸電、理化因素導致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、 蛇蟲咬傷以及中暑的病人。蛇蟲咬傷以及中暑的病人。 v有嚴重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重有嚴重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重 心力衰竭病人。心力衰竭病人。 v各種術后重癥病人或者年齡較大，術后有可能發(fā)各種術后重癥病人或者年齡較大，術后有可能發(fā) 生意外的高危病人。生意外的高危病人。 v總之總之, ,危重癥監(jiān)護醫(yī)學是目前醫(yī)學界最危重癥監(jiān)護醫(yī)學是目前醫(yī)學界最 新學科，重癥監(jiān)護病房已成為醫(yī)院中新學科，重癥監(jiān)護病房已成為醫(yī)院中 不可缺少的治療單位。不可缺少的治療單位?！氨O(jiān)護監(jiān)護”是重是重 癥監(jiān)護病房工作的精髓，集中處理危癥監(jiān)護病

4、房工作的精髓，集中處理危 重患者的任務，決定了它的多專業(yè)性。重患者的任務，決定了它的多專業(yè)性。 規(guī)范化管理對重癥監(jiān)護病房發(fā)展有十規(guī)范化管理對重癥監(jiān)護病房發(fā)展有十 分重要意義。分重要意義。 ICU的分類的分類 v常見的重癥監(jiān)護病房分類有呼吸監(jiān)護病房常見的重癥監(jiān)護病房分類有呼吸監(jiān)護病房 (RICU)(RICU)、冠心監(jiān)護病房或心臟監(jiān)護病房、冠心監(jiān)護病房或心臟監(jiān)護病房 (CCU)(CCU)、外科監(jiān)護病房、外科監(jiān)護病房(SICU)(SICU)和內(nèi)科監(jiān)護病和內(nèi)科監(jiān)護病 房房(MICU)(MICU)。 v外科按專業(yè)需要分有神經(jīng)外科監(jiān)護病房、外科按專業(yè)需要分有神經(jīng)外科監(jiān)護病房、 心臟外科監(jiān)護病房、外傷監(jiān)護病

5、房、小兒心臟外科監(jiān)護病房、外傷監(jiān)護病房、小兒 兒科監(jiān)護病房和器官移植監(jiān)護病房等等。兒科監(jiān)護病房和器官移植監(jiān)護病房等等。 v在少于在少于200200張病床的小型醫(yī)院中，一般只有張病床的小型醫(yī)院中，一般只有 中心性的重癥監(jiān)護病房中心性的重癥監(jiān)護病房 重癥監(jiān)護室（重癥監(jiān)護室（ICU） v 一般綜合一般綜合ICUICU醫(yī)生與床位的比例要求應達到醫(yī)生與床位的比例要求應達到1.51.52:12:1； 護士于床位比例為護士于床位比例為3 34 4：1.1. 重癥監(jiān)護病房的配置重癥監(jiān)護病房的配置 重癥監(jiān)護設備與技術重癥監(jiān)護設備與技術概述概述 v8080年代就有學者估計在美國每年年代就有學者估計在美國每年200

6、200萬死亡萬死亡 者中大約有者中大約有1/31/3是死亡在是死亡在“他的真正死亡時他的真正死亡時 間到來間到來”之前，而且其中的之前，而且其中的1/31/3可以通過復可以通過復 蘇改進的現(xiàn)代急癥醫(yī)學而得救。蘇改進的現(xiàn)代急癥醫(yī)學而得救。 v以以“復蘇復蘇”概念作基礎的危重癥救治，包概念作基礎的危重癥救治，包 含有含有“緊急或即時的復蘇緊急或即時的復蘇”到到“延長或強延長或強 化的復蘇化的復蘇”的過程。這需要一系列生命支的過程。這需要一系列生命支 持技術：延長氣管內(nèi)插管或切開術、胸外持技術：延長氣管內(nèi)插管或切開術、胸外 心臟按壓術、心臟除顫術、心電監(jiān)測、起心臟按壓術、心臟除顫術、心電監(jiān)測、起 搏

7、器、床邊心導管術、血氣分析、先進的搏器、床邊心導管術、血氣分析、先進的 人工呼吸機等等。人工呼吸機等等。 重癥監(jiān)護設備與技術（重癥監(jiān)護設備與技術（1） v多功能心電監(jiān)護儀多功能心電監(jiān)護儀 重癥監(jiān)護設備與技術（重癥監(jiān)護設備與技術（2） v除顫儀除顫儀 重癥監(jiān)護設備與技術（重癥監(jiān)護設備與技術（3） v血氣分析儀血氣分析儀 重癥監(jiān)護設備與技術（重癥監(jiān)護設備與技術（4） v人工呼吸機人工呼吸機 重癥監(jiān)護設備與技術（重癥監(jiān)護設備與技術（5） v血液透析儀血液透析儀 重癥監(jiān)護設備與技術（重癥監(jiān)護設備與技術（6） v臨時起搏器及床旁心導管術臨時起搏器及床旁心導管術 重癥監(jiān)護設備與技術（重癥監(jiān)護設備與技術（7

8、） v自動微量注射泵自動微量注射泵 第二節(jié)第二節(jié) 心肺腦復蘇心肺腦復蘇 一、概一、概 述（述（1 1） 尚需大力普廣現(xiàn)場急救基本技術，特別是針對心尚需大力普廣現(xiàn)場急救基本技術，特別是針對心 搏、呼吸驟停的心肺復蘇術！任重而道遠！搏、呼吸驟停的心肺復蘇術！任重而道遠！ 一、概一、概 述（述（2 2） v心肺腦復蘇心肺腦復蘇（cardio pulmonary cardio pulmonary cerebral rescusitation,CPCRcerebral rescusitation,CPCR） 是現(xiàn)場救治心臟驟停最為有效是現(xiàn)場救治心臟驟停最為有效 的手段。的手段。 v定義：定義：研究心跳呼

9、吸驟停后由研究心跳呼吸驟停后由 于缺血缺氧所造成的機體組織于缺血缺氧所造成的機體組織 細胞和器官衰竭的發(fā)生發(fā)展機細胞和器官衰竭的發(fā)生發(fā)展機 制及阻斷并逆轉其發(fā)展過程的制及阻斷并逆轉其發(fā)展過程的 。 病例一病例一 病例二病例二 病例三病例三 v 患者李漢波，男性，51歲，曾有胃切除史。近一天自覺左 側胸痛，呈發(fā)作性，約15分鐘前無明顯誘因下突發(fā)暈厥一 次，約兩分鐘后蘇醒，蘇醒后神志清楚，出冷汗，四肢乏 力，自覺左側肩背部疼痛并放射至手指，發(fā)病后未治療。 接受任務后12 分鐘到達現(xiàn)場。體格檢查：BP： 130/80mmHg，P：81次/分，R：18次/分，心律齊整，未聞 及明顯雜音，雙肺呼吸音清，

10、中上腹可見一胃切除術后疤 痕，四肢肌力正常，未引出病理反射。查ECG示竇性心律， V1-V6導聯(lián)ST-T改變，其中V2-V5導聯(lián)ST段向下壓低較明顯。 立即予以吸氧，開放靜脈通道，途中心電監(jiān)護，離開現(xiàn) 場到達醫(yī)院時間為7分鐘，途中患者神志清楚，胸痛緩 解，到達醫(yī)院時，心電監(jiān)護突然顯示為室顫，患者表現(xiàn)為 阿斯綜合征（雙眼上翻，全身抽搐，面赤）。即刻在1分 鐘內(nèi)完成除顫，能量100J，ECG示VF轉復為竇性心律。即 刻患者抽搐停止，約2秒鐘后神志恢復正常，無不適主訴。 入院后未再發(fā)室顫，出院預后良好。 一、概一、概 述（述（3 3） CPCRCPCR 預后基礎 心肺復蘇 預后關鍵預后關鍵 腦復蘇腦

11、復蘇 一、概一、概 述（述（4 4） 常見原因常見原因 心臟驟停心臟驟停 一、概一、概 述（述（5 5） 1 1意識喪失或對刺激反應消失（無運動體征？）意識喪失或對刺激反應消失（無運動體征？） 2 2頸動脈、股動脈搏動消失、心音消失；頸動脈、股動脈搏動消失、心音消失； 3 3短陣抽搐短陣抽搐（10s10s內(nèi)）內(nèi)） 或嘆息樣呼吸或嘆息樣呼吸（202030s30s） 如不能緊急恢復血液循環(huán)，很快就呼吸停止；如不能緊急恢復血液循環(huán)，很快就呼吸停止； 4 4瞳孔散大瞳孔散大（303060s60s后）后），對光反射減弱至消失，對光反射減弱至消失 5 5心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)（三種類型）：（三種類型）： v

12、心臟驟停的判斷心臟驟停的判斷 一、概一、概 述（述（6 6） v按心電圖表現(xiàn)，按心電圖表現(xiàn)， 心臟驟停有如下心臟驟停有如下 三種類型：三種類型： 心臟停搏 心電機械分離 心室顫動 正常心正常心 臟搏動臟搏動 心臟驟停心臟驟停 一、概一、概 述（述（7 7） v安全時限安全時限 心臟停搏后大腦未出現(xiàn)不可心臟停搏后大腦未出現(xiàn)不可 逆損傷的時間。逆損傷的時間。 有關動物實驗表明：有關動物實驗表明： 大腦缺血缺氧時大腦缺血缺氧時 10-15s:10-15s: 神經(jīng)功能喪失神經(jīng)功能喪失 30s:30s: 內(nèi)源性葡萄糖就降到正常的內(nèi)源性葡萄糖就降到正常的2525,1min:,1min:完全消失完全消失 5

13、min:5min: 所有的能量貯備全部耗竭所有的能量貯備全部耗竭 心臟驟停心臟驟停 1min:1min:延髓麻痹而呼吸驟停；延髓麻痹而呼吸驟停； 4min:4min:則腦損害不可逆；則腦損害不可逆； 說明有效復蘇必須盡快啟動，不應晚于說明有效復蘇必須盡快啟動，不應晚于4 4分鐘分鐘。 二、初級復蘇（二、初級復蘇（1） v初級復蘇初級復蘇基礎生命支持（基礎生命支持（BLSBLS） AAirway(暢通氣道) BBreathing(人工呼吸) CCirculation（建立循環(huán)） v初始處理階段在心肺腦復蘇中占重要地位， 是心肺腦復蘇成功的第一步?。◤娬{(diào)迅速、 準確到位） 二、初級復蘇（二、初級復

14、蘇（2） vA A：暢通氣道：暢通氣道 2005年國際心肺復蘇指南推薦手法 適用所有年齡段 仰頭抬頦法仰頭抬頦法 注意：注意： 1.1.病人仰臥置于硬板床上；病人仰臥置于硬板床上； 2.2.清除口鼻異物、分泌物；清除口鼻異物、分泌物； 3.3.檢查呼吸檢查呼吸 “一看二聽三感覺一看二聽三感覺” 二、初級復蘇（二、初級復蘇（3） vB B：人工呼吸：人工呼吸 要點：要點： 1.1.試吹氣試吹氣2 2次，觀察通氣次，觀察通氣 情況；情況； 2.2.持續(xù)時間持續(xù)時間1s1s、2s2s？ 3.3.頻率：頻率：14141616次次/min/min （4 45S5S一次）一次）新指南：新指南： 10101

15、212次次/min/min（5 56S6S一次）一次） 4.4.按壓與吹氣按壓與吹氣1515：2 2 新指南：新指南：3030：2 2 附：簡易呼吸器法附：簡易呼吸器法 二、初級復蘇（二、初級復蘇（3） vC C：建立循環(huán)（胸外心臟按壓）：建立循環(huán)（胸外心臟按壓） 支點支點 要點：要點： 1.1.擊拳？擊拳？ 2.2.按壓位置：胸部胸骨下切跡按壓位置：胸部胸骨下切跡 （胸口劍突處）上兩指胸骨正中（胸口劍突處）上兩指胸骨正中 部位或胸部正中乳頭連線水平部位或胸部正中乳頭連線水平 （1 1歲以上）歲以上） 3.3.按壓頻率：按壓頻率：100100次次/ /分分 4.4.按壓深度：按壓深度：4-5c

16、m 4-5cm （成人）、（成人）、 2-3cm 2-3cm （1-81-8歲）、歲）、1-2cm1-2cm（1 1歲歲 以內(nèi)）以內(nèi)） 5.55.5個個CPRCPR后評估后評估 伸直伸直 心臟按壓有效的標志心臟按壓有效的標志 v出現(xiàn)頸、股動脈波動出現(xiàn)頸、股動脈波動 v發(fā)干的皮膚轉為紅潤發(fā)干的皮膚轉為紅潤 v測到血壓測到血壓 v散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主 呼吸，表迷你國大腦血流灌注已建立。呼吸，表迷你國大腦血流灌注已建立。 錄像：心肺復蘇操作錄像：心肺復蘇操作 三、二級復蘇（三、二級復蘇（1） v二級復蘇二級復蘇高級生命支持（高級生命支持（ALSALS） 除

17、顫 人工起搏 建立人工氣道、靜脈通道 復蘇藥物的使用 vALSALS是是BLSBLS的延續(xù)，可以補救的延續(xù)，可以補救BLSBLS的部分的部分 無效操作，提高復蘇成功率。無效操作，提高復蘇成功率。 三、二級復蘇（三、二級復蘇（2） v除顫（除顫（1 1） 要點：要點： 1.BLS：檢查仍無呼吸、脈搏，考慮除顫 2.心室顫動除顫；電-機械分離不 除顫 3.盡早進行（院內(nèi)3分鐘內(nèi)到位），每晚一 分鐘生存率下降7%； 4.不一定需連接心電圖，現(xiàn)代除顫器裝有經(jīng) 電極板的監(jiān)測心律功能，所以已無必要盲 目除顫； 5.除顫一次，連續(xù)進行5個CRP循環(huán)，評估 節(jié)率 6.方法：胸外除顫與開胸除顫。 附：自動體外除

18、顫器附：自動體外除顫器 （AED） v自動體外除顫器自動體外除顫器（Automated External Automated External DefibrillatorDefibrillator） 發(fā)達國家：全國范圍內(nèi)的發(fā)達國家：全國范圍內(nèi)的 一些公共場所如學校、旅館、一些公共場所如學校、旅館、 飯店、超市、社區(qū)中心、商飯店、超市、社區(qū)中心、商 業(yè)建筑和家庭裝備了業(yè)建筑和家庭裝備了AEDsAEDs； 我國：極少我國：極少 三、二級復蘇（三、二級復蘇（3） v除顫（除顫（2 2）錄像錄像 三、二級復蘇（三、二級復蘇（4） v建立呼吸通道建立呼吸通道 推薦在推薦在BLSBLS和和ALSALS中使

19、用中使用100%100%濃度氧氣濃度氧氣 三、二級復蘇（三、二級復蘇（5） v復蘇藥物復蘇藥物 腎上腺素（首選藥物） 阿托品 利多卡因 溴芐胺 碳酸氫鈉 氯化鈣 擴容藥物 1.1.首選靜脈給藥首選靜脈給藥 2.2.不推薦心內(nèi)注射不推薦心內(nèi)注射 3.3.可反復使用可反復使用 三、二級復蘇（三、二級復蘇（6） v二級復蘇二級復蘇錄像錄像 四、后期復蘇（四、后期復蘇（1） v后期復蘇后期復蘇后期生命支持（后期生命支持（PLSPLS） 治療原發(fā)病 維持有效循環(huán) 維持有效呼吸 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 防治療腦缺氧、腦水腫 防治腎衰 四、后期復蘇（四、后期復蘇（2） v腦復蘇的措施：腦復蘇的措施： 1.脫水, 常

20、用甘露醇 2.降溫 降至3234 3.大劑量皮質(zhì)激素以緩解水腫的發(fā)展 4.高壓氧治療 5.全身支持療法。 附：終止復蘇指征附：終止復蘇指征 v心肺復蘇成功；心肺復蘇成功； v循環(huán)停止15分鐘以上； v標準復蘇30分鐘仍無心電活動者； v室顫經(jīng)1小時以上多次除顫與搶救，室顫仍 存在者； v經(jīng)30-60分鐘標準復蘇，始終不能出現(xiàn)自主、 有效的心搏者。 Add your company slogan 第一節(jié)第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療重癥監(jiān)測治療 具體收治對象具體收治對象 v創(chuàng)傷、休克、感染引起多系統(tǒng)器官功能衰竭病人。創(chuàng)傷、休克、感染引起多系統(tǒng)器官功能衰竭病人。 v心肺腦復蘇術后需要對其進行長時間監(jiān)護者。心

21、肺腦復蘇術后需要對其進行長時間監(jiān)護者。 v嚴重的多發(fā)復合傷病人。嚴重的多發(fā)復合傷病人。 v理化因素導致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、理化因素導致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電、 蛇蟲咬傷以及中暑的病人。蛇蟲咬傷以及中暑的病人。 v有嚴重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重有嚴重并發(fā)癥的心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重 心力衰竭病人。心力衰竭病人。 v各種術后重癥病人或者年齡較大，術后有可能發(fā)各種術后重癥病人或者年齡較大，術后有可能發(fā) 生意外的高危病人。生意外的高危病人。 v總之總之, ,危重癥監(jiān)護醫(yī)學是目前醫(yī)學界最危重癥監(jiān)護醫(yī)學是目前醫(yī)學界最 新學科，重癥監(jiān)護病房已成為醫(yī)院中新學科，重癥監(jiān)護病房已成為醫(yī)院中 不可缺少的治療單位。不可缺少的治療單位?！氨O(jiān)護監(jiān)護”是重是重 癥監(jiān)護病房工作的精髓，集中處理危癥監(jiān)護病房工作的精髓，集中處理危 重患者的任務，決定了它的多專業(yè)性。重患者的任務，決定了它的多專業(yè)性。 規(guī)范化管理對重癥監(jiān)護病房發(fā)展有十規(guī)范化管理對重癥監(jiān)護病房發(fā)展有十 分重要意義。分重要意義。 重癥監(jiān)