最新單病種臨床路徑質(zhì)量管理方案匯編

1、定西市安定區(qū)第二人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N臨床路徑工作和管理制度為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為， 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理， 保障醫(yī) 療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿(mǎn)意度，結(jié)合我院實(shí)際情 況，制定臨床路徑管理制度。一、目的及意義：臨床路徑是醫(yī)生、 護(hù)士和其他人員共同制定的針對(duì)某種診 斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì) 劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最 簡(jiǎn)單易行的方式。目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù) 的延遲和資源的浪費(fèi)。 它主要是針對(duì) ICD 碼對(duì)應(yīng)的病種或某 種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過(guò)程來(lái)調(diào)整醫(yī)療行為， 對(duì)病人的診斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定 的基于時(shí)間或

2、治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在規(guī)定的時(shí)間、 預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn) 醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì) 量。通過(guò)明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī) 范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開(kāi)藥、濫檢查等過(guò)度治療現(xiàn)象， 同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通， 建立和諧醫(yī)患關(guān)系， 合理使用醫(yī)療資源， 控制非必要醫(yī)療支出。二、適用范圍：醫(yī)院目前制定 30 個(gè)單病種入選我院臨床路徑實(shí)施，修 訂了臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表單， 針對(duì)各科室 專(zhuān)業(yè)的 單病 種臨床路徑均需遵守本制度， 參照本制度要求 嚴(yán)格規(guī)范單 病種 臨床路徑 日常管理工作。三、實(shí)施原則： 各科室單病種臨床路徑開(kāi)展應(yīng)當(dāng)遵循科

3、學(xué)、 安全、規(guī)范、 有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)， 需具備符合資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量 控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī) 范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)： 在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下， 建立三級(jí)醫(yī)療控制體系 負(fù)責(zé)研究單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管 理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組， 隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定單病種質(zhì)量 及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路 徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)估，協(xié)調(diào)等問(wèn)題。 組織臨床 路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作，審核臨床路徑

4、的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措 施。根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。單病 種質(zhì)量管理實(shí)施小組由臨床科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人 員任成員，實(shí)施小組組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，臨床路 徑實(shí)施過(guò) 程的效果評(píng)價(jià)和分析，個(gè)案管理員負(fù)責(zé)與實(shí)施小 組、專(zhuān)家指導(dǎo)組的日 常聯(lián)絡(luò)，指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目 的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的 溝通。五、實(shí)施方案： 單病種質(zhì)量管理實(shí)行三級(jí)管理，并將此 納入醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃。（一）單病種質(zhì)量控制的病種選擇1. 單病種選擇原則：選擇本地區(qū)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，選擇 覆蓋率較大的 30 個(gè)病種；選擇最代表臨床科室醫(yī)療特色的 病種；病種能對(duì)應(yīng)一個(gè)明

5、確的 ICD-10 編碼或一定的編碼范2. 單病種臨床路徑管理病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確者；只有 一個(gè)出院診斷（可包括該疾病引起的合并癥）的病例；如患 有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療） ， 也不影響第一診斷；對(duì)于某些病種，除須符合以上兩條外， 還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù)方 式進(jìn)行治療的病例，外科病種則須是采用手術(shù)方式進(jìn)行治療 的病例，否則應(yīng)予以排除。3. 單病種管理病例排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例； 入院后 48 小時(shí)內(nèi)死亡的病例；雖已確診，但未完成正常治 療而出院的病例，即未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。（二）單病種臨床路徑質(zhì)量控制的指標(biāo) 以醫(yī)療質(zhì)量的過(guò)

6、 程質(zhì)控指標(biāo)為主，同時(shí)考核重要的終末質(zhì)控指標(biāo)1. 進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：（1）診斷明確；（2）無(wú)其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)??；（3）病人自愿（簽署知情同意書(shū)）；（4）診療過(guò)程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。2. 實(shí)施過(guò)程控制與變異分析3. 單病種質(zhì)量控制指標(biāo)（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷 符合率、 臨床與病理診斷符合率。（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、 抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。（3）住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。（4）費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù) 費(fèi)用、藥 品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（三）單病種臨床路徑質(zhì)量控制的主要

7、措施1按照衛(wèi)計(jì)委制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療 常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；3合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平； 4合理用藥、控制院內(nèi)感染； 5加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 6調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。（四）單病種臨床路徑質(zhì)量控制的評(píng)價(jià)方法 以臨床科室 作為評(píng)價(jià)單位，用“達(dá)標(biāo)率”作為總體的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即評(píng) 估各 質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值是否達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。 達(dá)標(biāo)率能綜合反映 臨床科 室的醫(yī)療質(zhì)量水平，并且可以橫向比較。 達(dá)標(biāo)率的 計(jì)算方法為：達(dá)標(biāo)率=單病種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)X100% 。（五）單病種臨床路徑質(zhì)控流程1、單病種患者入住專(zhuān)科，主管醫(yī)師首

8、先確定是否符合單 病種管理病例標(biāo)準(zhǔn)，按單病種診療規(guī)范、質(zhì)控要求診治。并 在病歷中如實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)控節(jié)點(diǎn)是否按規(guī)范執(zhí)行，如未能 執(zhí)行，必須在病歷中說(shuō)明理由?？浦魅位蛉?jí)醫(yī)師通過(guò)業(yè)務(wù) 查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過(guò)程是否符合質(zhì)控要求，督 促、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療工作， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正， 不斷強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的自我監(jiān)控意識(shí)。病人出院后一周 內(nèi)，科室指定專(zhuān)人及時(shí)網(wǎng)上直報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對(duì)在 實(shí)施過(guò)程中因流程等原因致使不能達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí) 向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組報(bào)告。2、每個(gè)月各科對(duì)單病種臨床路徑質(zhì)量控制的開(kāi)展情況進(jìn) 行匯總，根據(jù)病種質(zhì)量管理匯總簡(jiǎn)表認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研、分析評(píng) 估，統(tǒng)計(jì)達(dá)

9、標(biāo)率，提出改進(jìn)建議，協(xié)調(diào)解決。每個(gè)季度各專(zhuān) 科向單病種臨床路徑質(zhì)量管理專(zhuān)家組提交單病種質(zhì)量管理 總結(jié)報(bào)告，主管職能部門(mén)向單病種臨床路徑質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小 組提交單病種質(zhì)量管理工作監(jiān)測(cè)報(bào)告，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實(shí)施 過(guò)程中遇到的問(wèn)題，審核單病種質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措 施，追蹤改進(jìn)措施的效果。六、保證措施：1、細(xì)化工作方案：確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立 信息報(bào)送工作制度，完成單病種臨床路徑病例每例診療后登 記，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證單 病種臨床路徑質(zhì)量管理工作順利開(kāi)展。2、完善組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織對(duì)實(shí)施單病 種臨床路徑質(zhì)量管理科室及其相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)。 科室單 病種質(zhì)量實(shí)施小組認(rèn)真學(xué)習(xí) 單病種診療規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。3、加快信息化建設(shè)：加強(qiáng)信息化建設(shè)，對(duì)單病種診療流 程進(jìn)行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性，并逐步做