關(guān)于加大醫(yī)療保險稽核力度的方式和措施研究

1、關(guān)于加大醫(yī)療保險稽核力度的方式和措施研究經(jīng)濟2010年第8期管理世界摘要:文章結(jié)合石油企業(yè)醫(yī)療保險實際,有針對性地提出了加強時定點醫(yī)療機構(gòu),參保單位及人員監(jiān)督的具體措施.對于確保醫(yī)療保險基金的安全,合理使用,保障參保職工的根本利益.以及企業(yè)和諧穩(wěn)定發(fā)展具有一定的意義.關(guān)鍵詞:加大醫(yī)療保險稽核力度方式和措施ol-究中圖分類號:f840.684文獻(xiàn)標(biāo)識碼:a文章編號:1004-.4914(2010l0824502關(guān)于加大醫(yī)療保險稽核力度的方式和措施研究一,加大醫(yī)療保險稽核力度的必要性和緊迫性中國石化集團中原石油勘探局是國有特大型企業(yè),共有24萬職工家屬.中原油田社會保險統(tǒng)籌中心成立于1994年10

2、月.自成立之初至今,油田醫(yī)療保險工作始終走在同行業(yè)前列,以起步早,覆蓋范圍廣.政策完善,醫(yī)療監(jiān)督手段健全,卒十會保障程度高著稱.經(jīng)過多年的不斷探索,醫(yī)保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫(yī)?；鹗罩胶?個人賬戶,統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累,大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障,醫(yī)保制度逐步得到社會認(rèn)同,廣大職工家屬對醫(yī)保的滿意度不斷攀升.與此同時,存在的不協(xié)調(diào)狀況也不容忽視,如定點醫(yī)院存在冒名住院,掛床住院,亂收費用等違規(guī)行為,部分參保人員存在弄虛作假行為,尤其是異地就醫(yī)過程中,冒名頂替,虛假票證等欺詐騙?，F(xiàn)象和高昂醫(yī)療費用時有發(fā)生.這些行為不僅導(dǎo)致醫(yī)療保險基金流失,嚴(yán)重?fù)p害了廣大參保人員的利益,而且

3、直接威iij到基金的安全運營,甚至影響到企業(yè)的和諧穩(wěn)定.(一)定點醫(yī)療機構(gòu)管理中存在的主要問題醫(yī)療保險基金的支出是通過定點醫(yī)療機構(gòu)對參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)來實現(xiàn)的,由于當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)自身的利益驅(qū)動,致使定點醫(yī)療機構(gòu)在對參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)中,不能嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策,普遍存在違規(guī)現(xiàn)象.一是不履行校驗醫(yī)療保險證件(卡)職責(zé).縱容冒名檢查,冒名住院,將非參保人員的醫(yī)療費用,非基本醫(yī)療保險基金支付范嗣的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍支付.二是為了多得獎金和提高收入,則濫收住院,將不符合住院條件的參保人員收住入院.為熟人辦理掛床住院,將符合出院條件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院.互是不執(zhí)行基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項

4、目和用藥規(guī)定,亂收費,濫用自費藥.四是病例記載不清楚,不完整,措辭模糊,協(xié)同參保人員回避醫(yī)療保險規(guī)定.五是過度醫(yī)療,非診療需要進(jìn)行檢查,治療,一次住院重復(fù)檢奩,治療.六是違反收費規(guī)定,擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn).分解收費項目.造成基本醫(yī)療保險基金損失.七是開大處方,將基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品換成其他藥品,生活用品,保健用品等違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為.(二)參保人員存在的問題部分參保人員醫(yī)療保險法規(guī)意識淡薄,認(rèn)為賬戶上的是私人資金,想怎么花就怎么花,統(tǒng)籌基金是公家的,不占白不占,故經(jīng)常出現(xiàn)種種違規(guī)行為:一是將本人的醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借他人就醫(yī),購藥.二是偽造或冒用他人的基本醫(yī)療保險證(卡)就診.三是將基本

5、醫(yī)療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品,生活用品或保健用品,并在基本醫(yī)療保險基金支付.鄭紅梅四是大量開取與病情不符合藥品進(jìn)行倒賣.五足弄虛作假,偽造涂改醫(yī)療文書,單據(jù)等有關(guān)憑證,虛報冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的行為等.(三)參保單位存在的問題1.不按規(guī)定登記,申報,繳納基本醫(yī)療保險費.2.未經(jīng)批準(zhǔn),擅自遲繳,停繳基本醫(yī)療保險費.造成職工基本醫(yī)療保險待遇不能落實.3.偽造虛假證明,造成基本醫(yī)療保險基金損失.二,醫(yī)療保險稽核的方式和措施為充分保障參保職工享受基本醫(yī)療保險待遇,確保醫(yī)?；鸢踩\行,必須在日常督促檢查,管理醫(yī)?；鸷侠碇в玫幕A(chǔ)上,不斷探索改進(jìn)稽核方式,針對本地定點醫(yī)療機構(gòu),異地就醫(yī),醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)

6、部三個片面,分別通過醫(yī)療保險管理科,稽核科,財務(wù)科三條主線,采取日?；?重點稽核和舉報稽核等方式,從醫(yī)療保險基金征繳一費用發(fā)生一費用審批一費用支付全過程全方位展開槽核工作.(一)征繳稽核對參保單位應(yīng)不斷提高征繳審計力度.使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收.一是嚴(yán)格申報基數(shù)制度.二是嚴(yán)格審計繳費基數(shù).個別單位為減輕單位負(fù)擔(dān),少繳醫(yī)保費用,采取少報瞞報漏報i:資基數(shù)的辦法,以較低的繳費標(biāo)準(zhǔn),換取較高的醫(yī)療待遇,造成基金滴漏欠收.為防止少報瞞報和漏報,應(yīng)組織專人,深入單位,嚴(yán)格審計工資基數(shù),對存在問題的單位上門宣傳教育.三是加強宣傳教育.個別單位個人繳費意識淡漠,不生病時,認(rèn)為繳費上當(dāng)吃虧,對醫(yī)保費用采取拖延

7、欠繳或不繳的態(tài)度.這就需要加強宣傳教育,重申制度規(guī)定.打消糊涂念頭凡欠費單位職:【欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用,全部由單位和個人自負(fù),醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與大病補充醫(yī)?；鸩挥柚Ц?從而促進(jìn)單位和職工的繳費意識,使醫(yī)保基金及時征收到賬,提高征繳率,增強基金抗御風(fēng)險的能力.(二)支付稽核1.本地費用稽核.由于每年醫(yī)療保險費用支出絕大部分發(fā)生在本地的定點醫(yī)療機構(gòu).因此對定點醫(yī)療機構(gòu)的稽核是稽核工作的重中之重.(1)規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)把協(xié)議關(guān).醫(yī)療保險部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為,落實”三二一”(即基本醫(yī)療保險藥品,診療項目,醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)3個目錄,定點醫(yī)療機構(gòu),定點零售藥

8、店2個定點和醫(yī)療費用結(jié)算1個辦法)管理措施,嚴(yán)把協(xié)議關(guān),定點醫(yī)療機構(gòu)必須執(zhí)行甚至是無條件執(zhí)行合同的有關(guān)管理規(guī)定.對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單方面解除醫(yī)療保險服務(wù)合同,其按服務(wù)合同規(guī)定不支付違規(guī)醫(yī)療保險費用的行為,它具有行政合同和經(jīng)濟合同的雙重特性.主要應(yīng)做好三個方面的i=作:一是細(xì)化管理3管理費用情況.公司管理費中開支大的主要是人工費,辦公費,通行費和業(yè)務(wù)招待費,這4項開支占管理費用開支總額的6()%以上.公司財務(wù)部以成本預(yù)算為依據(jù),從以下幾個方面進(jìn)行核算,考核,采取減少預(yù)算,節(jié)約開支的方法實施成本控制.(1)參照各業(yè)務(wù),職能部門年初制訂的開支計劃,按費用實際開支項目逐一核定指標(biāo).

9、(2)精簡管理人員和行政用車,制定汽車維修及油料消耗定額,按月進(jìn)行考核.(3)控制招待費用開支,嚴(yán)格事前報告制度和事后審批制度.(4)對特殊性開支和較大數(shù)額開支,應(yīng)會議研究并附會議紀(jì)要,財務(wù)主管,分管領(lǐng)導(dǎo),總經(jīng)理審批.四,確立公平,公正的激勵考核機制成本考核兌現(xiàn)要體現(xiàn)成本,責(zé)任,效益三者之間的關(guān)系,要妥善解決各層次經(jīng)濟效益的分配公司項目管理考核上著重解決兩個問題,一是部門,項目,職工之間的分配關(guān)系:二是客觀評價項目業(yè)績即貢獻(xiàn)大小,制定公司項目上交資金指標(biāo)和工程項目經(jīng)濟效益評估辦法,達(dá)到項目利益分配有章可循.在分配上絕不能搞一刀切.要傾斜作業(yè)層.兼顧管理層.只有上述利益都兼顧,職工核算的積極性才

10、能高漲,成本精細(xì)化管理就可以深入持久.總之,成本精細(xì)化管理是企業(yè)財務(wù)管理的永恒主題,是企業(yè)不斷前行的源頭.成本核算也不僅僅是財務(wù)部門的工作,它需要公司各部門的密切配合與支持,離開任何一個部門,核算都不會成功.因此,公司上下積極配合,相互協(xié)調(diào),依靠先進(jìn)的體制和機制,以強化成本核算為手段,共同推進(jìn)成本精細(xì)化管理工作的加強和提高,真正抓好成本控制,全面推進(jìn)公司管理和效益的雙豐收,全力打造出屬于山西的交通智能企業(yè).參考文獻(xiàn):1.楊秀英.施工企業(yè)工程項目部的成本控制.交通財會,2i)()9(6)2.李國彬.施工企業(yè)成本管理問題淺析.交通財會.2()09(12)(作者單位:山西省交通信息通信公司山西太原0

11、30006)(責(zé)編:鄭釗)一245管理世界經(jīng)濟師2010年第8期項目.協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的每一個環(huán)節(jié)要求.如門診就醫(yī)時,對慢性病還要將治療過程,治療規(guī)范列入?yún)f(xié)議內(nèi)容,實施就醫(yī)記錄冊等制度.規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為;住院醫(yī)療管理除明確不合理費用拒付外.對分解住院,延長住院時間及掛床等違規(guī)行為都應(yīng)有明確的界限規(guī)定和處罰措施.二是量化管理指標(biāo).對可以量化的管理項目,應(yīng)在協(xié)議中明確具體指標(biāo).如基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的備藥率,用藥率,個人自負(fù)藥品負(fù)擔(dān)率,人均住院費,床日費和人均住院天數(shù),轉(zhuǎn)院率及費用的具體指標(biāo)都應(yīng)列入?yún)f(xié)議,這有利于考核.也有利于維護(hù)參保患者的合法權(quán)益.三是增加監(jiān)督內(nèi)

12、容.群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督是促使醫(yī)保政策落到實處的必要手段之一,在協(xié)議中應(yīng)增加定點醫(yī)療機構(gòu)自覺,主動接受監(jiān)督,積極配合督查的條款,如建立日費用清單核對,簽字制度,定期開展病人滿意度調(diào)查,接受醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員監(jiān)督等.(2)健全監(jiān)管機制,嚴(yán)把考核關(guān).對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,既要靠醫(yī)療保險部門和社會的監(jiān)督管理.也要靠定點醫(yī)療機構(gòu)建立自身的約束機制,使之自覺地進(jìn)行自我管理.是醫(yī)保監(jiān)管,包括日常檢查,特殊項目審批,醫(yī)療費審核和就醫(yī)實時監(jiān)控.實施醫(yī)保監(jiān)管要做到制度化,規(guī)范化,如門診方面可以確定處方抽查率,人證核對抽查率和費用審核抽查率,認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是

13、否以藥換藥,以藥換物等,使亂開大處方,亂開搭車藥,亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制;慢性病特殊門診可以將檢查重點放在申請辦理合格率,病種與治療,用藥的相符率以及檢查,治療的合理性和用藥劑量的大小;住院醫(yī)療管理應(yīng)做到”兩核對,一跟蹤”.”兩核對”是指病人人院時的人證核對和出院時的費用核對,”一跟蹤”是指病人治療過程的跟蹤監(jiān)督,對醫(yī)生治療和用藥合理性進(jìn)行全過程分析.二是社會監(jiān)督機制可采取行政監(jiān)督機制和社會監(jiān)督機制相結(jié)合的措施.通過舉報獎勵制度.強化對參保人員社會化監(jiān)督管理的力度.將醫(yī)保政策,管理規(guī)程處罰措施,醫(yī)保病人的醫(yī)療開支和監(jiān)督渠道等管理事務(wù)公開,發(fā)揮群眾監(jiān)管的作用,也可聘請參保人做義務(wù)監(jiān)督員,

14、由他們在定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常性地了解情況及時反饋信息,還可在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立舉報箱,公開投訴電話.鼓勵參保人員和全社會舉報違規(guī)行為.三是健全考核獎勵制度,建立進(jìn)出機制.在細(xì)化協(xié)議的基礎(chǔ)上,醫(yī)保部門應(yīng)在日常管理中,將考核結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制掛鉤;建立定點醫(yī)療機構(gòu)工作信譽等級.對考核得分高的定點醫(yī)療機構(gòu)通過媒體進(jìn)行宣傳.引導(dǎo)病人到服務(wù)質(zhì)量好,醫(yī)療價格低的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī).(3)完善結(jié)算辦法,嚴(yán)把費用支出關(guān).醫(yī)療費結(jié)算辦法是醫(yī)療保險管理的重要手段之一,合理的結(jié)算辦法可以調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性,使醫(yī)保基金發(fā)揮最大的效益.合理有效的結(jié)算辦法應(yīng)滿足以下基本的評價標(biāo)準(zhǔn):”有利于定點醫(yī)療機構(gòu)形成自我約束機制

15、,促進(jìn)醫(yī)院合理利用衛(wèi)生資源,健全成本核算體系.防止小病大治,濫用藥,濫檢查,提高診療效果,縮短住院周期.降低醫(yī)院成本支出和個人費用負(fù)擔(dān);有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,維護(hù)醫(yī)患雙方的利益,促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)因病施治,維護(hù)參?；颊叩尼t(yī)療權(quán)益;有利于處理好控制社會統(tǒng)籌費用與醫(yī)療資源發(fā)展的關(guān)系.”應(yīng)采用轉(zhuǎn)賬結(jié)算與現(xiàn)金結(jié)算相結(jié)合,單病種結(jié)算與平均費用限額結(jié)算相結(jié)合的多種結(jié)算辦法.一是嚴(yán)格醫(yī)療費用的審核.醫(yī)療保險費用的報銷支出管理是個關(guān)鍵環(huán)節(jié).在費用審核方面,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行”藥品目錄”,認(rèn)真審核各項費用和收費價格.做到處方逐張審核,每個收費項目逐一審核.做到公平,準(zhǔn)確.注重定點醫(yī)療的用藥特點,對就診費用,次數(shù)異常的參

16、保人員加強審核管理.嚴(yán)格把好審核關(guān),從源頭上減少和避免醫(yī)?；鸬睦速M與流失.做到堅持原則,不徇私情,對親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇,堅決不予審批,凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用,堅決不予報銷.二是嚴(yán)格特殊檢查的審批.建立特殊檢查雙審制度.參保職工進(jìn)行特殊檢查,除定點醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)審批外,還要報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案.并設(shè)專人現(xiàn)場實施醫(yī)療監(jiān)督,監(jiān)督人員按時輪崗,而h參保職工要承擔(dān)一定比例的檢查費用.對冒名頂替,非合理檢查或重檢查行為,堅持予以制止.2.異地費用稽核.異地就醫(yī)的風(fēng)險防控還缺乏行之有效的手段,過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴(yán)重,各地或各醫(yī)療機構(gòu)的票據(jù),清單各不相同,社保部門對異地醫(yī)療機構(gòu)的票

17、據(jù)缺乏鑒別手段,導(dǎo)致冒名頂替,虛假票證等欺詐騙保和高昂醫(yī)療費用時有發(fā)生.一是嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批.認(rèn)真審查轉(zhuǎn)診人員的證卡,人,病歷,確?！比龑凇钡那疤嵯?按規(guī)定辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù),同時對向上一級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費報銷比例降5個百分點.二是嚴(yán)格異地安置人員醫(yī)療費用的審核報銷.異地定點醫(yī)療的管理是醫(yī)療保險管理中的一大難點,堅持實行門診和住院醫(yī)療費用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療部門協(xié)查制度,對常年異地居住的退休人員或駐外機構(gòu),外地施工工作的在職職工,分別由退休管理部門和單位專人負(fù)責(zé)集中報銷辦法,層層把關(guān),謹(jǐn)防冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生.三是在轉(zhuǎn)診審批機構(gòu)設(shè)立曝光臺,廣泛宣傳加強醫(yī)療保險稽核的重要性,違規(guī)行為后果的嚴(yán)

18、重性.由專職稽核機構(gòu)定期到各外部定點醫(yī)療機構(gòu)明察暗訪,對異地發(fā)生的票據(jù),有疑問的票據(jù)通過電話,傳真進(jìn)行核實,或者派人前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)逐一進(jìn)行核對,不放過任何一個疑點.這樣一來.通過事前警示,事中監(jiān)督,事后加強醫(yī)療保險反欺詐行為的懲罰力度,實施全程稽核,營造人人自覺遵守醫(yī)療保險各項規(guī)定的健康良好氛圍.(三)社保工作人員的內(nèi)部稽核社保機構(gòu)的財務(wù)科,醫(yī)療保險科對下屬管理科支付的各項醫(yī)療費用例行財務(wù)檢查制度,采取不同時間,不同方式,不同側(cè)重點的檢查方法,從審核原始憑證,報銷手續(xù)是否齊全人手,對報銷執(zhí)行政策全過程實施監(jiān)督,檢查賬簿登記,報表數(shù)據(jù)形成等方面的真實性,合規(guī)性,正確性.通過檢查和督導(dǎo),及時發(fā)現(xiàn)

19、問題.責(zé)令定期整改,并在社保機構(gòu)內(nèi)部通報檢查整改情況.嚴(yán)格的內(nèi)部財務(wù)檢查制度的實施,進(jìn)一步確保了醫(yī)療保險基金的安全與完整.三,違反醫(yī)療保險行為的處罰措施經(jīng)稽核后,無論是參保單位,定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員,凡存在違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的,應(yīng)嚴(yán)肅追究責(zé)任,挽回?fù)p失;嚴(yán)格執(zhí)行處罰措施.1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時追回違反醫(yī)療保險規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用.2.用人單位存在出具虛假證明騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金的予以處罰.3.定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險規(guī)定的,除追回相應(yīng)的醫(yī)療費用外,按基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定加倍處罰,直至取消定點資格.4.參保人員違反醫(yī)療保險規(guī)定,除追回相應(yīng)的醫(yī)療費用外,并視情節(jié)輕重.封存賬戶,卡23年,在賬戶封存期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付;構(gòu)成犯罪的.由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任;除了給予以上處理外.并視情節(jié)輕重,采取通報,公開曝光,通知單位,移送紀(jì)檢監(jiān)察部門等措施.(作者單位:中原石油勘探局社會保險統(tǒng)籌中心河南濮陽45700