透析患者貧血的防治課件

1、透析患者貧血的防治1 透析患者腎性貧血的診斷和治療 腎內科羅健華腎內科羅健華 透析患者貧血的防治2 主要內容 貧血是怎么回事？何為腎性貧血？如何診斷？貧血是怎么回事？何為腎性貧血？如何診斷？ 貧血有什么危害貧血有什么危害? ? 腎臟病患者尤其是透析患者如何進行貧血篩查？多腎臟病患者尤其是透析患者如何進行貧血篩查？多 久進行一次檢查？應檢測什么？久進行一次檢查？應檢測什么？ 有哪些原因可導致腎性貧血？有哪些原因可導致腎性貧血？ 如何治療腎性貧血如何治療腎性貧血? ? 透析患者貧血的防治3 腎性貧血的診斷 透析患者貧血的防治4 貧血的定義 v 指血Hb低于正常最低值。 v 貧血診斷標準的比較（海拔

2、不高于1500米）： 成人男性成人男性(g/L)(g/L)成人女性成人女性(g/L)(g/L) DOQI2006(NHANES III)DOQI2006(NHANES III) 135 135 120 120 DOQI 2000DOQI 2000 120, HCT37% 120, HCT37%絕經前絕經前110, 110, 后后 120 120 EBPG 2004EBPG 2004 130, 70 130, 70歲以上歲以上 120 120 115 115 KDIGOKDIGO 130130 120120 WHOWHO 130 130 120, 120, 孕婦孕婦 110 110 KDIGOK

3、DIGO：改善全球腎臟病預后組織：改善全球腎臟病預后組織；EBPGEBPG：歐洲最佳血液透析實踐指南；：歐洲最佳血液透析實踐指南； DOQIDOQI：腎臟病生存質量指導。：腎臟病生存質量指導。 透析患者貧血的防治5 L 腎性貧血主要是由于缺乏促紅細胞生成素而引起； L 此外血漿中尿毒癥毒素會干擾骨髓造血或者破壞紅細胞的正 常生命周期，也會引起貧血。 腎性貧血的定義： 腎腎 功功 能能 衰衰 竭竭 透析患者貧血的防治6 腎性貧血 慢性腎臟?。–KD）的各個階段 均可以出現(xiàn)，CKD晚期發(fā)生率 更高。 病理生理紊亂-生活質量、 生存率 高動力狀態(tài)（心血管系統(tǒng)） 組織缺氧 透析患者貧血的防治7 CKD

4、貧血的原因 主要原因:內源性促紅素產生不足 缺鐵：在CKD中很普遍，血液透析患者尤甚 失血（胃腸道、常規(guī)抽血檢查、血液管路 和濾器） 紅細胞壽命縮短 其它: 炎癥或感染，繼發(fā)甲旁亢，鋁中毒， 合并癥（腫瘤、AIDS 等）、藥物（ACEI、 ARB等） 透析患者貧血的防治8 CKD貧血的特點 貧血的嚴重程度和腎功能相關： (1) 對于一般人群, 多在GFR60 ml/min/1.73m2時出現(xiàn)Hb 明顯下降,且GFR降低貧血的發(fā)生率和嚴重程度增加； (2) 對于隨診的CKD患者,在CKD早期貧血的發(fā)生率并不低； (3) 與非糖尿病患者比，糖尿病患者中貧血出現(xiàn)更早、發(fā) 病率更高、更嚴重。 (4)小

5、管間質損害嚴重的患者，貧血發(fā)生更早且嚴重。 透析患者貧血的防治9 CKD患者貧血的評估 初步評估應該在使用促紅素前進行 評估的目的：除外其它原因引起的貧血，尤其患者在腎功能 及原發(fā)病與貧血程度不相匹配時 評估項目包括：體格檢查、實驗室檢查 v皮膚粘膜皮膚粘膜 v舌乳頭舌乳頭 v淋巴結淋巴結 v骨壓痛骨壓痛 v毛發(fā)毛發(fā) v指甲指甲 v牙齦牙齦 v肝脾肝脾 透析患者貧血的防治10 實驗室檢查 v 全血細胞計數(shù)：全血細胞計數(shù)：v 鐵狀態(tài)指標：鐵狀態(tài)指標： 血紅蛋白血紅蛋白 (Hb) (Hb) 、 RBCRBC指標（指標（MCVMCV、MCHMCH、MCHCMCHC）、）、 白細胞和血小板計數(shù)白細胞和

6、血小板計數(shù) 血清鐵蛋白（血清鐵蛋白（SFSF）：）： 反映鐵儲備反映鐵儲備 轉鐵蛋白飽和度：轉鐵蛋白飽和度： 反映可利用鐵的充分性反映可利用鐵的充分性 血清鐵及低色素性紅細胞比率血清鐵及低色素性紅細胞比率 VitB12VitB12，葉酸，葉酸 v網織紅細胞（網織紅細胞（RETRET）絕對計數(shù)）絕對計數(shù) 透析患者貧血的防治11 肝腎功能，電解質肝腎功能，電解質 尿常規(guī)、糞常規(guī)尿常規(guī)、糞常規(guī) 溶血性貧血相關檢查溶血性貧血相關檢查 珠蛋白珠蛋白 免疫球蛋白免疫球蛋白 淋巴結活檢或穿刺淋巴結活檢或穿刺 特殊部位的活檢或穿刺特殊部位的活檢或穿刺 出凝血檢查出凝血檢查 PAIgGPAIgG，PAIgAPA

7、IgA，PAC3PAC3 流式細胞儀，流式細胞儀，CDCD系列，系列，CD59CD59， CD55CD55 X X線，線，B B超，超，CTCT 染色體檢查染色體檢查 分子生物學檢查分子生物學檢查 透析患者貧血的防治12 腎性貧血的危害 透析患者貧血的防治13 1、一般表現(xiàn)： Hb下降缺氧蒼白、乏力、頭暈 2、系統(tǒng)表現(xiàn)： 消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等 呼吸循環(huán)系統(tǒng)：由于缺氧，可有代償性呼吸、心率加快，活動 或哭鬧后更明顯，嚴重者可出現(xiàn)全心擴大、心臟雜音甚至心力 衰竭 免疫功能降低：易患各種感染。T淋巴細胞功能減弱及粒細胞殺 菌能力降低 神經系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不振，注意力、

8、記憶力減退 造血系統(tǒng)：因貧血引起骨髓外造血增加，可發(fā)生肝、脾、淋巴 結增大 貧血的危害 嚴重影響了患者的生活質量并加快腎病進展和腎功能惡化嚴重影響了患者的生活質量并加快腎病進展和腎功能惡化 透析患者貧血的防治14 K及時糾正貧血可以預防或改善上述危害，減緩腎 病進展。 K對于腎性貧血應當及早發(fā)現(xiàn)并予以積極治療。 如何消除貧血的不利影響 透析患者貧血的防治15 腎性貧血的 檢測頻率？ 透析患者貧血的防治16 n 臨床提示貧血或原有貧血加重時臨床提示貧血或原有貧血加重時 n 慢性腎?。ㄎ赐肝觯┞阅I?。ㄎ赐肝觯?早期：至少每年檢測一次早期：至少每年檢測一次 中期：至少每年檢測兩次中期：至少每年檢測

9、兩次 晚期：至少每三個月檢測一次晚期：至少每三個月檢測一次 n 慢性腎?。ㄒ淹肝觯┞阅I病（已透析） 腹膜透析：至少每三個月檢測一次腹膜透析：至少每三個月檢測一次 血液透析：至少每月檢測一次血液透析：至少每月檢測一次 透析患者貧血的防治17 全血細胞計數(shù)全血細胞計數(shù)(CBC)(CBC)：應包括：應包括HbHb濃度，紅細胞計數(shù)，白細濃度，紅細胞計數(shù)，白細 胞計數(shù)和分類，血小板計數(shù)胞計數(shù)和分類，血小板計數(shù) 網織紅細胞計數(shù)網織紅細胞計數(shù) 血清鐵、血清鐵蛋白水平血清鐵、血清鐵蛋白水平 血清轉鐵蛋白飽和度（血清轉鐵蛋白飽和度（TSAT)TSAT) 血清維生素血清維生素B12B12和葉酸水平和葉酸水平 C

10、KDCKD患者貧血的常規(guī)檢測內容患者貧血的常規(guī)檢測內容 透析患者貧血的防治18 腎性貧血的治療 透析患者貧血的防治19 促紅素的作用 多能多能 干細胞干細胞 髓系干細胞髓系干細胞 紅系祖母細胞紅系祖母細胞 淋巴系干細胞淋巴系干細胞 巨核細胞巨核細胞 集落形成單位集落形成單位 紅系爆式紅系爆式 形成單位形成單位 紅系集落紅系集落 形成單位形成單位 原紅原紅 母細胞母細胞 成熟紅細胞成熟紅細胞 EpoEpo EpoEpo 透析患者貧血的防治20 促紅素的產生部位 90%以上由腎皮質小管間質成纖維樣細胞分泌 少量由肝細胞和貯脂細胞分泌 透析患者貧血的防治21 腎性貧血治療的重要里程碑 rHuEPO的

11、臨床應用 EPOEPO是一種糖蛋白是一種糖蛋白 超過超過90%90%由腎臟產生由腎臟產生 促進骨髓中促進骨髓中RBCRBC系增殖、分化、成熟和釋放系增殖、分化、成熟和釋放 19501950年年由由ReissmannReissmann首次在循環(huán)血中發(fā)現(xiàn)首次在循環(huán)血中發(fā)現(xiàn) 19571957年年JacobsonJacobson等首次發(fā)現(xiàn)等首次發(fā)現(xiàn)EPOEPO產生于腎臟產生于腎臟 19831983年，年，LinLin等分離并克隆出等分離并克隆出EPOEPO基因基因 19851985年，年，PowellPowell等重組人紅細胞生成素獲得成功等重組人紅細胞生成素獲得成功 并用于臨床研究并用于臨床研究 1

12、9891989年，大量的重組人紅細胞生成素開始用于臨年，大量的重組人紅細胞生成素開始用于臨 床治療腎性貧血床治療腎性貧血 透析患者貧血的防治22 腎性貧血治療的重要里程碑 rHuEPO的臨床應用 國產促紅細胞生成素價格低廉，性國產促紅細胞生成素價格低廉，性 能穩(wěn)定能穩(wěn)定 目前常用的國產促紅細胞生成素：目前常用的國產促紅細胞生成素： 益比奧、環(huán)爾博、濟脈欣益比奧、環(huán)爾博、濟脈欣 等。 透析患者貧血的防治23 Hb 10.0g/dlHb 10.0g/dl的成人非透析患者的成人非透析患者，不建議開始促，不建議開始促 紅素治療。紅素治療。 Hb10.0g/dl(100g/l)Hb10.0g/dl(13

13、0g/LHb130g/L。 以下患者應用應用促紅素治療時應提高警惕以下患者應用應用促紅素治療時應提高警惕 l慢性腎病合并活動性惡性腫瘤患者，尤其是預期能被治慢性腎病合并活動性惡性腫瘤患者，尤其是預期能被治 愈的腫瘤患者愈的腫瘤患者 l既往有惡性腫瘤史的患者既往有惡性腫瘤史的患者 l既往有中風史既往有中風史 促紅素治療時應注意什么？ 透析患者貧血的防治26 推薦根據患者推薦根據患者HbHb濃度、體重和臨床情況決定促紅素濃度、體重和臨床情況決定促紅素 初始治療劑量初始治療劑量。 推薦根據患者推薦根據患者HbHb濃度、濃度、HbHb濃度變化值、目前促紅素濃度變化值、目前促紅素 劑量和臨床情況劑量和臨

14、床情況調節(jié)促紅素給藥劑量調節(jié)促紅素給藥劑量。 必需下調必需下調HbHb濃度時，建議減少促紅素劑量而非抑制濃度時，建議減少促紅素劑量而非抑制 其作用。其作用。 以下情況需重新評估促紅素劑量：以下情況需重新評估促紅素劑量： 患者存在促紅素相關副作用患者存在促紅素相關副作用 患者合并急性或進展性疾病，可能導致促紅素反應低下患者合并急性或進展性疾病，可能導致促紅素反應低下 透析患者貧血的防治27 血液透析患者，建議選擇靜脈或皮下注射促紅血液透析患者，建議選擇靜脈或皮下注射促紅 素。素。 慢性腎病非透析患者以及腹膜透析患者，建議慢性腎病非透析患者以及腹膜透析患者，建議 皮下注射促紅素。皮下注射促紅素。

15、建議根據慢性腎臟病分期、治療策略、有效性、建議根據慢性腎臟病分期、治療策略、有效性、 患者耐受性和喜好、促紅素類型決定促紅素治患者耐受性和喜好、促紅素類型決定促紅素治 療的頻率。療的頻率。 透析患者貧血的防治28 促紅素治療初始階段，至少每月監(jiān)測促紅素治療初始階段，至少每月監(jiān)測HbHb濃度濃度1 1次。次。 非透析慢性腎病患者，促紅素治療維持階段至少非透析慢性腎病患者，促紅素治療維持階段至少 每三個月監(jiān)測每三個月監(jiān)測HbHb濃度濃度1 1次。次。 透析患者，促紅素治療維持階段至少每月監(jiān)測透析患者，促紅素治療維持階段至少每月監(jiān)測HbHb 濃度濃度1 1次。次。 促紅素治療階段，每三個月評估鐵狀態(tài)

16、是合理的，促紅素治療階段，每三個月評估鐵狀態(tài)是合理的， 包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治 療。療。 透析患者貧血的防治29 促紅素的劑量 促紅素的初始劑量及劑量調整依據： Hb、目標Hb、Hb增長速度和臨床情況: 促紅素: (1) SC 80120U/kg/wk； (2)IV 120180U/kg/wk 保證ESA治療的連續(xù)性： （1）可減量，不停用； （2）有遺漏，早補上； （3）住院時，繼續(xù)用； （4）高血壓、血管通路閉塞、透析不充分、癲癇病史或營養(yǎng) 狀況不佳非禁忌 糾正期劑量一般比維持期高30 血紅蛋白（Hb）每月至少監(jiān)測1次 透析患者

17、貧血的防治30 年齡年齡1515歲的患者，若給予體重計算的合適劑量治歲的患者，若給予體重計算的合適劑量治 療一個月后，療一個月后，HbHb濃度與基線相比未增加，則歸為促濃度與基線相比未增加，則歸為促 紅素反應低下。紅素反應低下。 年齡年齡1515歲合并促紅素反應低下的患者，建議避免歲合并促紅素反應低下的患者，建議避免 反復增加促紅素劑量超過根據體重計算的初始劑量反復增加促紅素劑量超過根據體重計算的初始劑量 的兩倍。的兩倍。 初始促紅素治療反應低下 透析患者貧血的防治31 穩(wěn)定劑量的促紅素治療后，為維持穩(wěn)定的穩(wěn)定劑量的促紅素治療后，為維持穩(wěn)定的HbHb水平需水平需 要兩次增加促紅素劑量且增加的劑

18、量超過穩(wěn)定劑量要兩次增加促紅素劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量 的的50%50%，則歸為獲得性促紅素反應低下。，則歸為獲得性促紅素反應低下。 獲得性促紅素反應低下，建議避免反復增加促紅素獲得性促紅素反應低下，建議避免反復增加促紅素 劑量超過穩(wěn)定劑量的兩倍。劑量超過穩(wěn)定劑量的兩倍。 隨后促紅素治療反應低下 透析患者貧血的防治32 影響rHuEPO 治療效果的因素 鐵缺乏 失血 感染 炎癥 甲狀旁腺功能亢進 骨髓纖維化 鋁中毒 VB12/葉酸缺乏 溶血 骨髓功能失調 血紅蛋白病 血液透析不充分 肉堿缺乏 細胞因子的作用如TNF- 、IFN-等 透析患者貧血的防治33 評估患者是初始或獲得性促紅素反應低

19、下，且治評估患者是初始或獲得性促紅素反應低下，且治 療導致促紅素反應低下的特殊原因。療導致促紅素反應低下的特殊原因。 糾正可治療因素后仍然持續(xù)反應低下的患者，建糾正可治療因素后仍然持續(xù)反應低下的患者，建 議個體化方案治療。議個體化方案治療。 輸血治療輸血治療 促紅素反應低下的處理 透析患者貧血的防治34 促紅素的給藥途徑 可選擇途徑皮下、靜脈； 不同給藥途徑的比較（RHuEPO): 給藥途徑方便 T1/2效率 皮下持續(xù)長高(-30% dose ) 靜脈短低 透析患者貧血的防治35 慢性腎病貧血的治療靶目標 治療的目標：Hb 110120g/L，不超過130g/L （1）對于CKD患者，Hb應該

20、不低于11.0g/dL；Hb 130g/L，雖然可以繼續(xù)改善生活質量，但可能增 加心腦血管事件的風險。 透析患者貧血的防治36 ESA的給藥頻率 為方便，主張較少的給藥頻度 ESA的給藥頻率視CKD分期、治療情況、有效性以及 促紅素種類而定； 方便方便效力效力 透析患者貧血的防治37 用藥前用藥前 4040 3535 3030 2525 2020 1515 0 01212242436364848 ( (周周) ) HctHct 值值 (n=111) MeanS.D. *：P10%。 骨髓鐵染色細胞內外鐵均減少，細胞外鐵減少 明顯，鐵粒幼細胞少于15% 透析患者貧血的防治45 轉鐵蛋白飽和度低下

21、（ 20% ） 血清鐵蛋白 100g/l 典型缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn) 絕對鐵缺乏 透析患者貧血的防治46 鐵被螯合在網狀內皮細胞系統(tǒng)中 其可利用速度無法滿足EPO治療的需要 功能性缺鐵的概念 血清鐵蛋白水平正常（100-500g/L或更高） 轉鐵蛋白飽和度低下 (5-10%) 試用靜脈鐵劑有效(500mg) 透析患者貧血的防治47 補鐵治療目標 鐵貯備應達到： 血清鐵蛋白 200 g/l 轉鐵蛋白飽和度 20% 血清鐵蛋白一般不要 500 g/l 轉鐵蛋白飽和度不要 50% 透析患者貧血的防治48 用量、用法 鐵劑總需求量 總鐵缺乏mg體重kg （目標Hb - 實際 Hb）g/l 0.24 +

22、貯存鐵mg 目標值為120 g/l 總鐵缺乏mg 透析患者貧血的防治49 靜脈補鐵與口服補鐵的比較 由于胃腸道對鐵吸收較差，口服補鐵使一半以上患者血清鐵由于胃腸道對鐵吸收較差，口服補鐵使一半以上患者血清鐵 蛋白蛋白100ug/L100ug/L，不能滿足，不能滿足rHuEPOrHuEPO治療的需要。治療的需要。 多數(shù)國內外研究均證明多數(shù)國內外研究均證明：無論是血液透析還是腹膜透析病人，：無論是血液透析還是腹膜透析病人， 在提高鐵儲存量與糾正腎性貧血方面，在提高鐵儲存量與糾正腎性貧血方面，靜脈補鐵均優(yōu)于口服靜脈補鐵均優(yōu)于口服 補鐵補鐵。 靜脈補鐵可明顯增加血清鐵蛋白含量和轉鐵蛋白飽和度，升靜脈補鐵

23、可明顯增加血清鐵蛋白含量和轉鐵蛋白飽和度，升 高血紅蛋白水平及紅細胞壓積高血紅蛋白水平及紅細胞壓積 透析患者貧血的防治50 靜脈補鐵的可能副作用 過敏反應 高血漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率 鐵與心血管病的關系 透析患者貧血的防治51 高血漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率 鐵蛋白促進了細菌的生長 Th1細胞受到損傷 宿主防御系統(tǒng)受到抑制 特別是中性粒細胞的功能降低 透析患者貧血的防治52 靜脈補鐵注意事項 右旋糖酐鐵須做過敏試驗 對鐵儲備進行密切觀察 小劑量靜脈注射，能防止鐵超負荷，減少 過敏及感染發(fā)生率 血漿鐵蛋白控制在不高于500ug/L及轉鐵 蛋白飽和率200ug/L200ug/L者比低血漿者比低血漿 鐵蛋白者急性心肌梗塞的發(fā)生率高鐵蛋白者急性心肌梗塞的發(fā)生率高2 2倍，二者之間的關系倍，二者之間的關系 在男性更為明顯。在男性更為明顯。 透析患者貧血的防治54 靜脈補鐵的輔助治療及