透析患者貧血的防治課件

1、透析患者貧血的防治1 透析患者腎性貧血的診斷和治療 腎內(nèi)科羅健華腎內(nèi)科羅健華 透析患者貧血的防治2 主要內(nèi)容 貧血是怎么回事？何為腎性貧血？如何診斷？貧血是怎么回事？何為腎性貧血？如何診斷？ 貧血有什么危害貧血有什么危害? ? 腎臟病患者尤其是透析患者如何進(jìn)行貧血篩查？多腎臟病患者尤其是透析患者如何進(jìn)行貧血篩查？多 久進(jìn)行一次檢查？應(yīng)檢測(cè)什么？久進(jìn)行一次檢查？應(yīng)檢測(cè)什么？ 有哪些原因可導(dǎo)致腎性貧血？有哪些原因可導(dǎo)致腎性貧血？ 如何治療腎性貧血如何治療腎性貧血? ? 透析患者貧血的防治3 腎性貧血的診斷 透析患者貧血的防治4 貧血的定義 v 指血Hb低于正常最低值。 v 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較（海拔

2、不高于1500米）： 成人男性成人男性(g/L)(g/L)成人女性成人女性(g/L)(g/L) DOQI2006(NHANES III)DOQI2006(NHANES III) 135 135 120 120 DOQI 2000DOQI 2000 120, HCT37% 120, HCT37%絕經(jīng)前絕經(jīng)前110, 110, 后后 120 120 EBPG 2004EBPG 2004 130, 70 130, 70歲以上歲以上 120 120 115 115 KDIGOKDIGO 130130 120120 WHOWHO 130 130 120, 120, 孕婦孕婦 110 110 KDIGOK

3、DIGO：改善全球腎臟病預(yù)后組織：改善全球腎臟病預(yù)后組織；EBPGEBPG：歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南；：歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南； DOQIDOQI：腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)。：腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)。 透析患者貧血的防治5 L 腎性貧血主要是由于缺乏促紅細(xì)胞生成素而引起； L 此外血漿中尿毒癥毒素會(huì)干擾骨髓造血或者破壞紅細(xì)胞的正 常生命周期，也會(huì)引起貧血。 腎性貧血的定義： 腎腎 功功 能能 衰衰 竭竭 透析患者貧血的防治6 腎性貧血 慢性腎臟?。–KD）的各個(gè)階段 均可以出現(xiàn)，CKD晚期發(fā)生率 更高。 病理生理紊亂-生活質(zhì)量、 生存率 高動(dòng)力狀態(tài)（心血管系統(tǒng)） 組織缺氧 透析患者貧血的防治7 CKD

4、貧血的原因 主要原因:內(nèi)源性促紅素產(chǎn)生不足 缺鐵：在CKD中很普遍，血液透析患者尤甚 失血（胃腸道、常規(guī)抽血檢查、血液管路 和濾器） 紅細(xì)胞壽命縮短 其它: 炎癥或感染，繼發(fā)甲旁亢，鋁中毒， 合并癥（腫瘤、AIDS 等）、藥物（ACEI、 ARB等） 透析患者貧血的防治8 CKD貧血的特點(diǎn) 貧血的嚴(yán)重程度和腎功能相關(guān)： (1) 對(duì)于一般人群, 多在GFR60 ml/min/1.73m2時(shí)出現(xiàn)Hb 明顯下降,且GFR降低貧血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度增加； (2) 對(duì)于隨診的CKD患者,在CKD早期貧血的發(fā)生率并不低； (3) 與非糖尿病患者比，糖尿病患者中貧血出現(xiàn)更早、發(fā) 病率更高、更嚴(yán)重。 (4)小

5、管間質(zhì)損害嚴(yán)重的患者，貧血發(fā)生更早且嚴(yán)重。 透析患者貧血的防治9 CKD患者貧血的評(píng)估 初步評(píng)估應(yīng)該在使用促紅素前進(jìn)行 評(píng)估的目的：除外其它原因引起的貧血，尤其患者在腎功能 及原發(fā)病與貧血程度不相匹配時(shí) 評(píng)估項(xiàng)目包括：體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 v皮膚粘膜皮膚粘膜 v舌乳頭舌乳頭 v淋巴結(jié)淋巴結(jié) v骨壓痛骨壓痛 v毛發(fā)毛發(fā) v指甲指甲 v牙齦牙齦 v肝脾肝脾 透析患者貧血的防治10 實(shí)驗(yàn)室檢查 v 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：v 鐵狀態(tài)指標(biāo)：鐵狀態(tài)指標(biāo)： 血紅蛋白血紅蛋白 (Hb) (Hb) 、 RBCRBC指標(biāo)（指標(biāo)（MCVMCV、MCHMCH、MCHCMCHC）、）、 白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)白細(xì)胞和

6、血小板計(jì)數(shù) 血清鐵蛋白（血清鐵蛋白（SFSF）：）： 反映鐵儲(chǔ)備反映鐵儲(chǔ)備 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度： 反映可利用鐵的充分性反映可利用鐵的充分性 血清鐵及低色素性紅細(xì)胞比率血清鐵及低色素性紅細(xì)胞比率 VitB12VitB12，葉酸，葉酸 v網(wǎng)織紅細(xì)胞（網(wǎng)織紅細(xì)胞（RETRET）絕對(duì)計(jì)數(shù)）絕對(duì)計(jì)數(shù) 透析患者貧血的防治11 肝腎功能，電解質(zhì)肝腎功能，電解質(zhì) 尿常規(guī)、糞常規(guī)尿常規(guī)、糞常規(guī) 溶血性貧血相關(guān)檢查溶血性貧血相關(guān)檢查 珠蛋白珠蛋白 免疫球蛋白免疫球蛋白 淋巴結(jié)活檢或穿刺淋巴結(jié)活檢或穿刺 特殊部位的活檢或穿刺特殊部位的活檢或穿刺 出凝血檢查出凝血檢查 PAIgGPAIgG，PAIgAPA

7、IgA，PAC3PAC3 流式細(xì)胞儀，流式細(xì)胞儀，CDCD系列，系列，CD59CD59， CD55CD55 X X線，線，B B超，超，CTCT 染色體檢查染色體檢查 分子生物學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查 透析患者貧血的防治12 腎性貧血的危害 透析患者貧血的防治13 1、一般表現(xiàn)： Hb下降缺氧蒼白、乏力、頭暈 2、系統(tǒng)表現(xiàn)： 消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等 呼吸循環(huán)系統(tǒng)：由于缺氧，可有代償性呼吸、心率加快，活動(dòng) 或哭鬧后更明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全心擴(kuò)大、心臟雜音甚至心力 衰竭 免疫功能降低：易患各種感染。T淋巴細(xì)胞功能減弱及粒細(xì)胞殺 菌能力降低 神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不振，注意力、

8、記憶力減退 造血系統(tǒng)：因貧血引起骨髓外造血增加，可發(fā)生肝、脾、淋巴 結(jié)增大 貧血的危害 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量并加快腎病進(jìn)展和腎功能惡化嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量并加快腎病進(jìn)展和腎功能惡化 透析患者貧血的防治14 K及時(shí)糾正貧血可以預(yù)防或改善上述危害，減緩腎 病進(jìn)展。 K對(duì)于腎性貧血應(yīng)當(dāng)及早發(fā)現(xiàn)并予以積極治療。 如何消除貧血的不利影響 透析患者貧血的防治15 腎性貧血的 檢測(cè)頻率？ 透析患者貧血的防治16 n 臨床提示貧血或原有貧血加重時(shí)臨床提示貧血或原有貧血加重時(shí) n 慢性腎?。ㄎ赐肝觯┞阅I病（未透析） 早期：至少每年檢測(cè)一次早期：至少每年檢測(cè)一次 中期：至少每年檢測(cè)兩次中期：至少每年檢測(cè)

9、兩次 晚期：至少每三個(gè)月檢測(cè)一次晚期：至少每三個(gè)月檢測(cè)一次 n 慢性腎病（已透析）慢性腎?。ㄒ淹肝觯?腹膜透析：至少每三個(gè)月檢測(cè)一次腹膜透析：至少每三個(gè)月檢測(cè)一次 血液透析：至少每月檢測(cè)一次血液透析：至少每月檢測(cè)一次 透析患者貧血的防治17 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)(CBC)：應(yīng)包括：應(yīng)包括HbHb濃度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)濃度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì) 胞計(jì)數(shù)和分類，血小板計(jì)數(shù)胞計(jì)數(shù)和分類，血小板計(jì)數(shù) 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血清鐵、血清鐵蛋白水平血清鐵、血清鐵蛋白水平 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)TSAT) 血清維生素血清維生素B12B12和葉酸水平和葉酸水平 C

10、KDCKD患者貧血的常規(guī)檢測(cè)內(nèi)容患者貧血的常規(guī)檢測(cè)內(nèi)容 透析患者貧血的防治18 腎性貧血的治療 透析患者貧血的防治19 促紅素的作用 多能多能 干細(xì)胞干細(xì)胞 髓系干細(xì)胞髓系干細(xì)胞 紅系祖母細(xì)胞紅系祖母細(xì)胞 淋巴系干細(xì)胞淋巴系干細(xì)胞 巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞 集落形成單位集落形成單位 紅系爆式紅系爆式 形成單位形成單位 紅系集落紅系集落 形成單位形成單位 原紅原紅 母細(xì)胞母細(xì)胞 成熟紅細(xì)胞成熟紅細(xì)胞 EpoEpo EpoEpo 透析患者貧血的防治20 促紅素的產(chǎn)生部位 90%以上由腎皮質(zhì)小管間質(zhì)成纖維樣細(xì)胞分泌 少量由肝細(xì)胞和貯脂細(xì)胞分泌 透析患者貧血的防治21 腎性貧血治療的重要里程碑 rHuEPO的

11、臨床應(yīng)用 EPOEPO是一種糖蛋白是一種糖蛋白 超過超過90%90%由腎臟產(chǎn)生由腎臟產(chǎn)生 促進(jìn)骨髓中促進(jìn)骨髓中RBCRBC系增殖、分化、成熟和釋放系增殖、分化、成熟和釋放 19501950年年由由ReissmannReissmann首次在循環(huán)血中發(fā)現(xiàn)首次在循環(huán)血中發(fā)現(xiàn) 19571957年年JacobsonJacobson等首次發(fā)現(xiàn)等首次發(fā)現(xiàn)EPOEPO產(chǎn)生于腎臟產(chǎn)生于腎臟 19831983年，年，LinLin等分離并克隆出等分離并克隆出EPOEPO基因基因 19851985年，年，PowellPowell等重組人紅細(xì)胞生成素獲得成功等重組人紅細(xì)胞生成素獲得成功 并用于臨床研究并用于臨床研究 1

12、9891989年，大量的重組人紅細(xì)胞生成素開始用于臨年，大量的重組人紅細(xì)胞生成素開始用于臨 床治療腎性貧血床治療腎性貧血 透析患者貧血的防治22 腎性貧血治療的重要里程碑 rHuEPO的臨床應(yīng)用 國(guó)產(chǎn)促紅細(xì)胞生成素價(jià)格低廉，性國(guó)產(chǎn)促紅細(xì)胞生成素價(jià)格低廉，性 能穩(wěn)定能穩(wěn)定 目前常用的國(guó)產(chǎn)促紅細(xì)胞生成素：目前常用的國(guó)產(chǎn)促紅細(xì)胞生成素： 益比奧、環(huán)爾博、濟(jì)脈欣益比奧、環(huán)爾博、濟(jì)脈欣 等。 透析患者貧血的防治23 Hb 10.0g/dlHb 10.0g/dl的成人非透析患者的成人非透析患者，不建議開始促，不建議開始促 紅素治療。紅素治療。 Hb10.0g/dl(100g/l)Hb10.0g/dl(13

13、0g/LHb130g/L。 以下患者應(yīng)用應(yīng)用促紅素治療時(shí)應(yīng)提高警惕以下患者應(yīng)用應(yīng)用促紅素治療時(shí)應(yīng)提高警惕 l慢性腎病合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者，尤其是預(yù)期能被治慢性腎病合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者，尤其是預(yù)期能被治 愈的腫瘤患者愈的腫瘤患者 l既往有惡性腫瘤史的患者既往有惡性腫瘤史的患者 l既往有中風(fēng)史既往有中風(fēng)史 促紅素治療時(shí)應(yīng)注意什么？ 透析患者貧血的防治26 推薦根據(jù)患者推薦根據(jù)患者HbHb濃度、體重和臨床情況決定促紅素濃度、體重和臨床情況決定促紅素 初始治療劑量初始治療劑量。 推薦根據(jù)患者推薦根據(jù)患者HbHb濃度、濃度、HbHb濃度變化值、目前促紅素濃度變化值、目前促紅素 劑量和臨床情況劑量和臨

14、床情況調(diào)節(jié)促紅素給藥劑量調(diào)節(jié)促紅素給藥劑量。 必需下調(diào)必需下調(diào)HbHb濃度時(shí)，建議減少促紅素劑量而非抑制濃度時(shí)，建議減少促紅素劑量而非抑制 其作用。其作用。 以下情況需重新評(píng)估促紅素劑量：以下情況需重新評(píng)估促紅素劑量： 患者存在促紅素相關(guān)副作用患者存在促紅素相關(guān)副作用 患者合并急性或進(jìn)展性疾病，可能導(dǎo)致促紅素反應(yīng)低下患者合并急性或進(jìn)展性疾病，可能導(dǎo)致促紅素反應(yīng)低下 透析患者貧血的防治27 血液透析患者，建議選擇靜脈或皮下注射促紅血液透析患者，建議選擇靜脈或皮下注射促紅 素。素。 慢性腎病非透析患者以及腹膜透析患者，建議慢性腎病非透析患者以及腹膜透析患者，建議 皮下注射促紅素。皮下注射促紅素。

15、建議根據(jù)慢性腎臟病分期、治療策略、有效性、建議根據(jù)慢性腎臟病分期、治療策略、有效性、 患者耐受性和喜好、促紅素類型決定促紅素治患者耐受性和喜好、促紅素類型決定促紅素治 療的頻率。療的頻率。 透析患者貧血的防治28 促紅素治療初始階段，至少每月監(jiān)測(cè)促紅素治療初始階段，至少每月監(jiān)測(cè)HbHb濃度濃度1 1次。次。 非透析慢性腎病患者，促紅素治療維持階段至少非透析慢性腎病患者，促紅素治療維持階段至少 每三個(gè)月監(jiān)測(cè)每三個(gè)月監(jiān)測(cè)HbHb濃度濃度1 1次。次。 透析患者，促紅素治療維持階段至少每月監(jiān)測(cè)透析患者，促紅素治療維持階段至少每月監(jiān)測(cè)HbHb 濃度濃度1 1次。次。 促紅素治療階段，每三個(gè)月評(píng)估鐵狀態(tài)

16、是合理的，促紅素治療階段，每三個(gè)月評(píng)估鐵狀態(tài)是合理的， 包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治 療。療。 透析患者貧血的防治29 促紅素的劑量 促紅素的初始劑量及劑量調(diào)整依據(jù)： Hb、目標(biāo)Hb、Hb增長(zhǎng)速度和臨床情況: 促紅素: (1) SC 80120U/kg/wk； (2)IV 120180U/kg/wk 保證ESA治療的連續(xù)性： （1）可減量，不停用； （2）有遺漏，早補(bǔ)上； （3）住院時(shí)，繼續(xù)用； （4）高血壓、血管通路閉塞、透析不充分、癲癇病史或營(yíng)養(yǎng) 狀況不佳非禁忌 糾正期劑量一般比維持期高30 血紅蛋白（Hb）每月至少監(jiān)測(cè)1次 透析患者

17、貧血的防治30 年齡年齡1515歲的患者，若給予體重計(jì)算的合適劑量治歲的患者，若給予體重計(jì)算的合適劑量治 療一個(gè)月后，療一個(gè)月后，HbHb濃度與基線相比未增加，則歸為促濃度與基線相比未增加，則歸為促 紅素反應(yīng)低下。紅素反應(yīng)低下。 年齡年齡1515歲合并促紅素反應(yīng)低下的患者，建議避免歲合并促紅素反應(yīng)低下的患者，建議避免 反復(fù)增加促紅素劑量超過根據(jù)體重計(jì)算的初始劑量反復(fù)增加促紅素劑量超過根據(jù)體重計(jì)算的初始劑量 的兩倍。的兩倍。 初始促紅素治療反應(yīng)低下 透析患者貧血的防治31 穩(wěn)定劑量的促紅素治療后，為維持穩(wěn)定的穩(wěn)定劑量的促紅素治療后，為維持穩(wěn)定的HbHb水平需水平需 要兩次增加促紅素劑量且增加的劑

18、量超過穩(wěn)定劑量要兩次增加促紅素劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量 的的50%50%，則歸為獲得性促紅素反應(yīng)低下。，則歸為獲得性促紅素反應(yīng)低下。 獲得性促紅素反應(yīng)低下，建議避免反復(fù)增加促紅素獲得性促紅素反應(yīng)低下，建議避免反復(fù)增加促紅素 劑量超過穩(wěn)定劑量的兩倍。劑量超過穩(wěn)定劑量的兩倍。 隨后促紅素治療反應(yīng)低下 透析患者貧血的防治32 影響rHuEPO 治療效果的因素 鐵缺乏 失血 感染 炎癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨髓纖維化 鋁中毒 VB12/葉酸缺乏 溶血 骨髓功能失調(diào) 血紅蛋白病 血液透析不充分 肉堿缺乏 細(xì)胞因子的作用如TNF- 、IFN-等 透析患者貧血的防治33 評(píng)估患者是初始或獲得性促紅素反應(yīng)低

19、下，且治評(píng)估患者是初始或獲得性促紅素反應(yīng)低下，且治 療導(dǎo)致促紅素反應(yīng)低下的特殊原因。療導(dǎo)致促紅素反應(yīng)低下的特殊原因。 糾正可治療因素后仍然持續(xù)反應(yīng)低下的患者，建糾正可治療因素后仍然持續(xù)反應(yīng)低下的患者，建 議個(gè)體化方案治療。議個(gè)體化方案治療。 輸血治療輸血治療 促紅素反應(yīng)低下的處理 透析患者貧血的防治34 促紅素的給藥途徑 可選擇途徑皮下、靜脈； 不同給藥途徑的比較（RHuEPO): 給藥途徑方便 T1/2效率 皮下持續(xù)長(zhǎng)高(-30% dose ) 靜脈短低 透析患者貧血的防治35 慢性腎病貧血的治療靶目標(biāo) 治療的目標(biāo)：Hb 110120g/L，不超過130g/L （1）對(duì)于CKD患者，Hb應(yīng)該

20、不低于11.0g/dL；Hb 130g/L，雖然可以繼續(xù)改善生活質(zhì)量，但可能增 加心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 透析患者貧血的防治36 ESA的給藥頻率 為方便，主張較少的給藥頻度 ESA的給藥頻率視CKD分期、治療情況、有效性以及 促紅素種類而定； 方便方便效力效力 透析患者貧血的防治37 用藥前用藥前 4040 3535 3030 2525 2020 1515 0 01212242436364848 ( (周周) ) HctHct 值值 (n=111) MeanS.D. *：P10%。 骨髓鐵染色細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少，細(xì)胞外鐵減少 明顯，鐵粒幼細(xì)胞少于15% 透析患者貧血的防治45 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低下

21、（ 20% ） 血清鐵蛋白 100g/l 典型缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn) 絕對(duì)鐵缺乏 透析患者貧血的防治46 鐵被螯合在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)中 其可利用速度無法滿足EPO治療的需要 功能性缺鐵的概念 血清鐵蛋白水平正常（100-500g/L或更高） 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低下 (5-10%) 試用靜脈鐵劑有效(500mg) 透析患者貧血的防治47 補(bǔ)鐵治療目標(biāo) 鐵貯備應(yīng)達(dá)到： 血清鐵蛋白 200 g/l 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 20% 血清鐵蛋白一般不要 500 g/l 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度不要 50% 透析患者貧血的防治48 用量、用法 鐵劑總需求量 總鐵缺乏mg體重kg （目標(biāo)Hb - 實(shí)際 Hb）g/l 0.24 +

22、貯存鐵mg 目標(biāo)值為120 g/l 總鐵缺乏mg 透析患者貧血的防治49 靜脈補(bǔ)鐵與口服補(bǔ)鐵的比較 由于胃腸道對(duì)鐵吸收較差，口服補(bǔ)鐵使一半以上患者血清鐵由于胃腸道對(duì)鐵吸收較差，口服補(bǔ)鐵使一半以上患者血清鐵 蛋白蛋白100ug/L100ug/L，不能滿足，不能滿足rHuEPOrHuEPO治療的需要。治療的需要。 多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究均證明多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究均證明：無論是血液透析還是腹膜透析病人，：無論是血液透析還是腹膜透析病人， 在提高鐵儲(chǔ)存量與糾正腎性貧血方面，在提高鐵儲(chǔ)存量與糾正腎性貧血方面，靜脈補(bǔ)鐵均優(yōu)于口服靜脈補(bǔ)鐵均優(yōu)于口服 補(bǔ)鐵補(bǔ)鐵。 靜脈補(bǔ)鐵可明顯增加血清鐵蛋白含量和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，升靜脈補(bǔ)鐵

23、可明顯增加血清鐵蛋白含量和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，升 高血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積高血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積 透析患者貧血的防治50 靜脈補(bǔ)鐵的可能副作用 過敏反應(yīng) 高血漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率 鐵與心血管病的關(guān)系 透析患者貧血的防治51 高血漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率 鐵蛋白促進(jìn)了細(xì)菌的生長(zhǎng) Th1細(xì)胞受到損傷 宿主防御系統(tǒng)受到抑制 特別是中性粒細(xì)胞的功能降低 透析患者貧血的防治52 靜脈補(bǔ)鐵注意事項(xiàng) 右旋糖酐鐵須做過敏試驗(yàn) 對(duì)鐵儲(chǔ)備進(jìn)行密切觀察 小劑量靜脈注射，能防止鐵超負(fù)荷，減少 過敏及感染發(fā)生率 血漿鐵蛋白控制在不高于500ug/L及轉(zhuǎn)鐵 蛋白飽和率200ug/L200ug/L者比低血漿者比低血漿 鐵蛋白者急性心肌梗塞的發(fā)生率高鐵蛋白者急性心肌梗塞的發(fā)生率高2 2倍，二者之間的關(guān)系倍，二者之間的關(guān)系 在男性更為明顯。在男性更為明顯。 透析患者貧血的防治54 靜脈補(bǔ)鐵的輔助治療及