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文檔簡(jiǎn)介
1、透析患者貧血的防治1 透析患者腎性貧血的診斷和治療 腎內(nèi)科羅健華腎內(nèi)科羅健華 透析患者貧血的防治2 主要內(nèi)容 貧血是怎么回事?何為腎性貧血?如何診斷?貧血是怎么回事?何為腎性貧血?如何診斷? 貧血有什么危害貧血有什么危害? ? 腎臟病患者尤其是透析患者如何進(jìn)行貧血篩查?多腎臟病患者尤其是透析患者如何進(jìn)行貧血篩查?多 久進(jìn)行一次檢查?應(yīng)檢測(cè)什么?久進(jìn)行一次檢查?應(yīng)檢測(cè)什么? 有哪些原因可導(dǎo)致腎性貧血?有哪些原因可導(dǎo)致腎性貧血? 如何治療腎性貧血如何治療腎性貧血? ? 透析患者貧血的防治3 腎性貧血的診斷 透析患者貧血的防治4 貧血的定義 v 指血Hb低于正常最低值。 v 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較(海拔
2、不高于1500米): 成人男性成人男性(g/L)(g/L)成人女性成人女性(g/L)(g/L) DOQI2006(NHANES III)DOQI2006(NHANES III) 135 135 120 120 DOQI 2000DOQI 2000 120, HCT37% 120, HCT37%絕經(jīng)前絕經(jīng)前110, 110, 后后 120 120 EBPG 2004EBPG 2004 130, 70 130, 70歲以上歲以上 120 120 115 115 KDIGOKDIGO 130130 120120 WHOWHO 130 130 120, 120, 孕婦孕婦 110 110 KDIGOK
3、DIGO:改善全球腎臟病預(yù)后組織:改善全球腎臟病預(yù)后組織;EBPGEBPG:歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南;:歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南; DOQIDOQI:腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)。:腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)。 透析患者貧血的防治5 L 腎性貧血主要是由于缺乏促紅細(xì)胞生成素而引起; L 此外血漿中尿毒癥毒素會(huì)干擾骨髓造血或者破壞紅細(xì)胞的正 常生命周期,也會(huì)引起貧血。 腎性貧血的定義: 腎腎 功功 能能 衰衰 竭竭 透析患者貧血的防治6 腎性貧血 慢性腎臟?。–KD)的各個(gè)階段 均可以出現(xiàn),CKD晚期發(fā)生率 更高。 病理生理紊亂-生活質(zhì)量、 生存率 高動(dòng)力狀態(tài)(心血管系統(tǒng)) 組織缺氧 透析患者貧血的防治7 CKD
4、貧血的原因 主要原因:內(nèi)源性促紅素產(chǎn)生不足 缺鐵:在CKD中很普遍,血液透析患者尤甚 失血(胃腸道、常規(guī)抽血檢查、血液管路 和濾器) 紅細(xì)胞壽命縮短 其它: 炎癥或感染,繼發(fā)甲旁亢,鋁中毒, 合并癥(腫瘤、AIDS 等)、藥物(ACEI、 ARB等) 透析患者貧血的防治8 CKD貧血的特點(diǎn) 貧血的嚴(yán)重程度和腎功能相關(guān): (1) 對(duì)于一般人群, 多在GFR60 ml/min/1.73m2時(shí)出現(xiàn)Hb 明顯下降,且GFR降低貧血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度增加; (2) 對(duì)于隨診的CKD患者,在CKD早期貧血的發(fā)生率并不低; (3) 與非糖尿病患者比,糖尿病患者中貧血出現(xiàn)更早、發(fā) 病率更高、更嚴(yán)重。 (4)小
5、管間質(zhì)損害嚴(yán)重的患者,貧血發(fā)生更早且嚴(yán)重。 透析患者貧血的防治9 CKD患者貧血的評(píng)估 初步評(píng)估應(yīng)該在使用促紅素前進(jìn)行 評(píng)估的目的:除外其它原因引起的貧血,尤其患者在腎功能 及原發(fā)病與貧血程度不相匹配時(shí) 評(píng)估項(xiàng)目包括:體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 v皮膚粘膜皮膚粘膜 v舌乳頭舌乳頭 v淋巴結(jié)淋巴結(jié) v骨壓痛骨壓痛 v毛發(fā)毛發(fā) v指甲指甲 v牙齦牙齦 v肝脾肝脾 透析患者貧血的防治10 實(shí)驗(yàn)室檢查 v 全血細(xì)胞計(jì)數(shù):全血細(xì)胞計(jì)數(shù):v 鐵狀態(tài)指標(biāo):鐵狀態(tài)指標(biāo): 血紅蛋白血紅蛋白 (Hb) (Hb) 、 RBCRBC指標(biāo)(指標(biāo)(MCVMCV、MCHMCH、MCHCMCHC)、)、 白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)白細(xì)胞和
6、血小板計(jì)數(shù) 血清鐵蛋白(血清鐵蛋白(SFSF):): 反映鐵儲(chǔ)備反映鐵儲(chǔ)備 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度:轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度: 反映可利用鐵的充分性反映可利用鐵的充分性 血清鐵及低色素性紅細(xì)胞比率血清鐵及低色素性紅細(xì)胞比率 VitB12VitB12,葉酸,葉酸 v網(wǎng)織紅細(xì)胞(網(wǎng)織紅細(xì)胞(RETRET)絕對(duì)計(jì)數(shù))絕對(duì)計(jì)數(shù) 透析患者貧血的防治11 肝腎功能,電解質(zhì)肝腎功能,電解質(zhì) 尿常規(guī)、糞常規(guī)尿常規(guī)、糞常規(guī) 溶血性貧血相關(guān)檢查溶血性貧血相關(guān)檢查 珠蛋白珠蛋白 免疫球蛋白免疫球蛋白 淋巴結(jié)活檢或穿刺淋巴結(jié)活檢或穿刺 特殊部位的活檢或穿刺特殊部位的活檢或穿刺 出凝血檢查出凝血檢查 PAIgGPAIgG,PAIgAPA
7、IgA,PAC3PAC3 流式細(xì)胞儀,流式細(xì)胞儀,CDCD系列,系列,CD59CD59, CD55CD55 X X線,線,B B超,超,CTCT 染色體檢查染色體檢查 分子生物學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查 透析患者貧血的防治12 腎性貧血的危害 透析患者貧血的防治13 1、一般表現(xiàn): Hb下降缺氧蒼白、乏力、頭暈 2、系統(tǒng)表現(xiàn): 消化系統(tǒng):食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等 呼吸循環(huán)系統(tǒng):由于缺氧,可有代償性呼吸、心率加快,活動(dòng) 或哭鬧后更明顯,嚴(yán)重者可出現(xiàn)全心擴(kuò)大、心臟雜音甚至心力 衰竭 免疫功能降低:易患各種感染。T淋巴細(xì)胞功能減弱及粒細(xì)胞殺 菌能力降低 神經(jīng)系統(tǒng):煩躁不安或萎靡不振,注意力、
8、記憶力減退 造血系統(tǒng):因貧血引起骨髓外造血增加,可發(fā)生肝、脾、淋巴 結(jié)增大 貧血的危害 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量并加快腎病進(jìn)展和腎功能惡化嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量并加快腎病進(jìn)展和腎功能惡化 透析患者貧血的防治14 K及時(shí)糾正貧血可以預(yù)防或改善上述危害,減緩腎 病進(jìn)展。 K對(duì)于腎性貧血應(yīng)當(dāng)及早發(fā)現(xiàn)并予以積極治療。 如何消除貧血的不利影響 透析患者貧血的防治15 腎性貧血的 檢測(cè)頻率? 透析患者貧血的防治16 n 臨床提示貧血或原有貧血加重時(shí)臨床提示貧血或原有貧血加重時(shí) n 慢性腎病(未透析)慢性腎?。ㄎ赐肝觯?早期:至少每年檢測(cè)一次早期:至少每年檢測(cè)一次 中期:至少每年檢測(cè)兩次中期:至少每年檢測(cè)
9、兩次 晚期:至少每三個(gè)月檢測(cè)一次晚期:至少每三個(gè)月檢測(cè)一次 n 慢性腎病(已透析)慢性腎?。ㄒ淹肝觯?腹膜透析:至少每三個(gè)月檢測(cè)一次腹膜透析:至少每三個(gè)月檢測(cè)一次 血液透析:至少每月檢測(cè)一次血液透析:至少每月檢測(cè)一次 透析患者貧血的防治17 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)(CBC):應(yīng)包括:應(yīng)包括HbHb濃度,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),白細(xì)濃度,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),白細(xì) 胞計(jì)數(shù)和分類,血小板計(jì)數(shù)胞計(jì)數(shù)和分類,血小板計(jì)數(shù) 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血清鐵、血清鐵蛋白水平血清鐵、血清鐵蛋白水平 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)TSAT) 血清維生素血清維生素B12B12和葉酸水平和葉酸水平 C
10、KDCKD患者貧血的常規(guī)檢測(cè)內(nèi)容患者貧血的常規(guī)檢測(cè)內(nèi)容 透析患者貧血的防治18 腎性貧血的治療 透析患者貧血的防治19 促紅素的作用 多能多能 干細(xì)胞干細(xì)胞 髓系干細(xì)胞髓系干細(xì)胞 紅系祖母細(xì)胞紅系祖母細(xì)胞 淋巴系干細(xì)胞淋巴系干細(xì)胞 巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞 集落形成單位集落形成單位 紅系爆式紅系爆式 形成單位形成單位 紅系集落紅系集落 形成單位形成單位 原紅原紅 母細(xì)胞母細(xì)胞 成熟紅細(xì)胞成熟紅細(xì)胞 EpoEpo EpoEpo 透析患者貧血的防治20 促紅素的產(chǎn)生部位 90%以上由腎皮質(zhì)小管間質(zhì)成纖維樣細(xì)胞分泌 少量由肝細(xì)胞和貯脂細(xì)胞分泌 透析患者貧血的防治21 腎性貧血治療的重要里程碑 rHuEPO的
11、臨床應(yīng)用 EPOEPO是一種糖蛋白是一種糖蛋白 超過(guò)超過(guò)90%90%由腎臟產(chǎn)生由腎臟產(chǎn)生 促進(jìn)骨髓中促進(jìn)骨髓中RBCRBC系增殖、分化、成熟和釋放系增殖、分化、成熟和釋放 19501950年年由由ReissmannReissmann首次在循環(huán)血中發(fā)現(xiàn)首次在循環(huán)血中發(fā)現(xiàn) 19571957年年JacobsonJacobson等首次發(fā)現(xiàn)等首次發(fā)現(xiàn)EPOEPO產(chǎn)生于腎臟產(chǎn)生于腎臟 19831983年,年,LinLin等分離并克隆出等分離并克隆出EPOEPO基因基因 19851985年,年,PowellPowell等重組人紅細(xì)胞生成素獲得成功等重組人紅細(xì)胞生成素獲得成功 并用于臨床研究并用于臨床研究 1
12、9891989年,大量的重組人紅細(xì)胞生成素開始用于臨年,大量的重組人紅細(xì)胞生成素開始用于臨 床治療腎性貧血床治療腎性貧血 透析患者貧血的防治22 腎性貧血治療的重要里程碑 rHuEPO的臨床應(yīng)用 國(guó)產(chǎn)促紅細(xì)胞生成素價(jià)格低廉,性國(guó)產(chǎn)促紅細(xì)胞生成素價(jià)格低廉,性 能穩(wěn)定能穩(wěn)定 目前常用的國(guó)產(chǎn)促紅細(xì)胞生成素:目前常用的國(guó)產(chǎn)促紅細(xì)胞生成素: 益比奧、環(huán)爾博、濟(jì)脈欣益比奧、環(huán)爾博、濟(jì)脈欣 等。 透析患者貧血的防治23 Hb 10.0g/dlHb 10.0g/dl的成人非透析患者的成人非透析患者,不建議開始促,不建議開始促 紅素治療。紅素治療。 Hb10.0g/dl(100g/l)Hb10.0g/dl(13
13、0g/LHb130g/L。 以下患者應(yīng)用應(yīng)用促紅素治療時(shí)應(yīng)提高警惕以下患者應(yīng)用應(yīng)用促紅素治療時(shí)應(yīng)提高警惕 l慢性腎病合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者,尤其是預(yù)期能被治慢性腎病合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者,尤其是預(yù)期能被治 愈的腫瘤患者愈的腫瘤患者 l既往有惡性腫瘤史的患者既往有惡性腫瘤史的患者 l既往有中風(fēng)史既往有中風(fēng)史 促紅素治療時(shí)應(yīng)注意什么? 透析患者貧血的防治26 推薦根據(jù)患者推薦根據(jù)患者HbHb濃度、體重和臨床情況決定促紅素濃度、體重和臨床情況決定促紅素 初始治療劑量初始治療劑量。 推薦根據(jù)患者推薦根據(jù)患者HbHb濃度、濃度、HbHb濃度變化值、目前促紅素濃度變化值、目前促紅素 劑量和臨床情況劑量和臨
14、床情況調(diào)節(jié)促紅素給藥劑量調(diào)節(jié)促紅素給藥劑量。 必需下調(diào)必需下調(diào)HbHb濃度時(shí),建議減少促紅素劑量而非抑制濃度時(shí),建議減少促紅素劑量而非抑制 其作用。其作用。 以下情況需重新評(píng)估促紅素劑量:以下情況需重新評(píng)估促紅素劑量: 患者存在促紅素相關(guān)副作用患者存在促紅素相關(guān)副作用 患者合并急性或進(jìn)展性疾病,可能導(dǎo)致促紅素反應(yīng)低下患者合并急性或進(jìn)展性疾病,可能導(dǎo)致促紅素反應(yīng)低下 透析患者貧血的防治27 血液透析患者,建議選擇靜脈或皮下注射促紅血液透析患者,建議選擇靜脈或皮下注射促紅 素。素。 慢性腎病非透析患者以及腹膜透析患者,建議慢性腎病非透析患者以及腹膜透析患者,建議 皮下注射促紅素。皮下注射促紅素。
15、建議根據(jù)慢性腎臟病分期、治療策略、有效性、建議根據(jù)慢性腎臟病分期、治療策略、有效性、 患者耐受性和喜好、促紅素類型決定促紅素治患者耐受性和喜好、促紅素類型決定促紅素治 療的頻率。療的頻率。 透析患者貧血的防治28 促紅素治療初始階段,至少每月監(jiān)測(cè)促紅素治療初始階段,至少每月監(jiān)測(cè)HbHb濃度濃度1 1次。次。 非透析慢性腎病患者,促紅素治療維持階段至少非透析慢性腎病患者,促紅素治療維持階段至少 每三個(gè)月監(jiān)測(cè)每三個(gè)月監(jiān)測(cè)HbHb濃度濃度1 1次。次。 透析患者,促紅素治療維持階段至少每月監(jiān)測(cè)透析患者,促紅素治療維持階段至少每月監(jiān)測(cè)HbHb 濃度濃度1 1次。次。 促紅素治療階段,每三個(gè)月評(píng)估鐵狀態(tài)
16、是合理的,促紅素治療階段,每三個(gè)月評(píng)估鐵狀態(tài)是合理的, 包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治 療。療。 透析患者貧血的防治29 促紅素的劑量 促紅素的初始劑量及劑量調(diào)整依據(jù): Hb、目標(biāo)Hb、Hb增長(zhǎng)速度和臨床情況: 促紅素: (1) SC 80120U/kg/wk; (2)IV 120180U/kg/wk 保證ESA治療的連續(xù)性: (1)可減量,不停用; (2)有遺漏,早補(bǔ)上; (3)住院時(shí),繼續(xù)用; (4)高血壓、血管通路閉塞、透析不充分、癲癇病史或營(yíng)養(yǎng) 狀況不佳非禁忌 糾正期劑量一般比維持期高30 血紅蛋白(Hb)每月至少監(jiān)測(cè)1次 透析患者
17、貧血的防治30 年齡年齡1515歲的患者,若給予體重計(jì)算的合適劑量治歲的患者,若給予體重計(jì)算的合適劑量治 療一個(gè)月后,療一個(gè)月后,HbHb濃度與基線相比未增加,則歸為促濃度與基線相比未增加,則歸為促 紅素反應(yīng)低下。紅素反應(yīng)低下。 年齡年齡1515歲合并促紅素反應(yīng)低下的患者,建議避免歲合并促紅素反應(yīng)低下的患者,建議避免 反復(fù)增加促紅素劑量超過(guò)根據(jù)體重計(jì)算的初始劑量反復(fù)增加促紅素劑量超過(guò)根據(jù)體重計(jì)算的初始劑量 的兩倍。的兩倍。 初始促紅素治療反應(yīng)低下 透析患者貧血的防治31 穩(wěn)定劑量的促紅素治療后,為維持穩(wěn)定的穩(wěn)定劑量的促紅素治療后,為維持穩(wěn)定的HbHb水平需水平需 要兩次增加促紅素劑量且增加的劑
18、量超過(guò)穩(wěn)定劑量要兩次增加促紅素劑量且增加的劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量 的的50%50%,則歸為獲得性促紅素反應(yīng)低下。,則歸為獲得性促紅素反應(yīng)低下。 獲得性促紅素反應(yīng)低下,建議避免反復(fù)增加促紅素獲得性促紅素反應(yīng)低下,建議避免反復(fù)增加促紅素 劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的兩倍。劑量超過(guò)穩(wěn)定劑量的兩倍。 隨后促紅素治療反應(yīng)低下 透析患者貧血的防治32 影響rHuEPO 治療效果的因素 鐵缺乏 失血 感染 炎癥 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨髓纖維化 鋁中毒 VB12/葉酸缺乏 溶血 骨髓功能失調(diào) 血紅蛋白病 血液透析不充分 肉堿缺乏 細(xì)胞因子的作用如TNF- 、IFN-等 透析患者貧血的防治33 評(píng)估患者是初始或獲得性促紅素反應(yīng)低
19、下,且治評(píng)估患者是初始或獲得性促紅素反應(yīng)低下,且治 療導(dǎo)致促紅素反應(yīng)低下的特殊原因。療導(dǎo)致促紅素反應(yīng)低下的特殊原因。 糾正可治療因素后仍然持續(xù)反應(yīng)低下的患者,建糾正可治療因素后仍然持續(xù)反應(yīng)低下的患者,建 議個(gè)體化方案治療。議個(gè)體化方案治療。 輸血治療輸血治療 促紅素反應(yīng)低下的處理 透析患者貧血的防治34 促紅素的給藥途徑 可選擇途徑皮下、靜脈; 不同給藥途徑的比較(RHuEPO): 給藥途徑方便 T1/2效率 皮下持續(xù)長(zhǎng)高(-30% dose ) 靜脈短低 透析患者貧血的防治35 慢性腎病貧血的治療靶目標(biāo) 治療的目標(biāo):Hb 110120g/L,不超過(guò)130g/L (1)對(duì)于CKD患者,Hb應(yīng)該
20、不低于11.0g/dL;Hb 130g/L,雖然可以繼續(xù)改善生活質(zhì)量,但可能增 加心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 透析患者貧血的防治36 ESA的給藥頻率 為方便,主張較少的給藥頻度 ESA的給藥頻率視CKD分期、治療情況、有效性以及 促紅素種類而定; 方便方便效力效力 透析患者貧血的防治37 用藥前用藥前 4040 3535 3030 2525 2020 1515 0 01212242436364848 ( (周周) ) HctHct 值值 (n=111) MeanS.D. *:P10%。 骨髓鐵染色細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少,細(xì)胞外鐵減少 明顯,鐵粒幼細(xì)胞少于15% 透析患者貧血的防治45 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低下
21、( 20% ) 血清鐵蛋白 100g/l 典型缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn) 絕對(duì)鐵缺乏 透析患者貧血的防治46 鐵被螯合在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)中 其可利用速度無(wú)法滿足EPO治療的需要 功能性缺鐵的概念 血清鐵蛋白水平正常(100-500g/L或更高) 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低下 (5-10%) 試用靜脈鐵劑有效(500mg) 透析患者貧血的防治47 補(bǔ)鐵治療目標(biāo) 鐵貯備應(yīng)達(dá)到: 血清鐵蛋白 200 g/l 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 20% 血清鐵蛋白一般不要 500 g/l 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度不要 50% 透析患者貧血的防治48 用量、用法 鐵劑總需求量 總鐵缺乏mg體重kg (目標(biāo)Hb - 實(shí)際 Hb)g/l 0.24 +
22、貯存鐵mg 目標(biāo)值為120 g/l 總鐵缺乏mg 透析患者貧血的防治49 靜脈補(bǔ)鐵與口服補(bǔ)鐵的比較 由于胃腸道對(duì)鐵吸收較差,口服補(bǔ)鐵使一半以上患者血清鐵由于胃腸道對(duì)鐵吸收較差,口服補(bǔ)鐵使一半以上患者血清鐵 蛋白蛋白100ug/L100ug/L,不能滿足,不能滿足rHuEPOrHuEPO治療的需要。治療的需要。 多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究均證明多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究均證明:無(wú)論是血液透析還是腹膜透析病人,:無(wú)論是血液透析還是腹膜透析病人, 在提高鐵儲(chǔ)存量與糾正腎性貧血方面,在提高鐵儲(chǔ)存量與糾正腎性貧血方面,靜脈補(bǔ)鐵均優(yōu)于口服靜脈補(bǔ)鐵均優(yōu)于口服 補(bǔ)鐵補(bǔ)鐵。 靜脈補(bǔ)鐵可明顯增加血清鐵蛋白含量和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度,升靜脈補(bǔ)鐵
23、可明顯增加血清鐵蛋白含量和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度,升 高血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積高血紅蛋白水平及紅細(xì)胞壓積 透析患者貧血的防治50 靜脈補(bǔ)鐵的可能副作用 過(guò)敏反應(yīng) 高血漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率 鐵與心血管病的關(guān)系 透析患者貧血的防治51 高血漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率 鐵蛋白促進(jìn)了細(xì)菌的生長(zhǎng) Th1細(xì)胞受到損傷 宿主防御系統(tǒng)受到抑制 特別是中性粒細(xì)胞的功能降低 透析患者貧血的防治52 靜脈補(bǔ)鐵注意事項(xiàng) 右旋糖酐鐵須做過(guò)敏試驗(yàn) 對(duì)鐵儲(chǔ)備進(jìn)行密切觀察 小劑量靜脈注射,能防止鐵超負(fù)荷,減少 過(guò)敏及感染發(fā)生率 血漿鐵蛋白控制在不高于500ug/L及轉(zhuǎn)鐵 蛋白飽和率200ug/L200ug/L者比低血漿者比低血漿 鐵蛋白者急性心肌梗塞的發(fā)生率高鐵蛋白者急性心肌梗塞的發(fā)生率高2 2倍,二者之間的關(guān)系倍,二者之間的關(guān)系 在男性更為明顯。在男性更為明顯。 透析患者貧血的防治54 靜脈補(bǔ)鐵的輔助治療及
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