危重患者人工氣道的管理講課稿

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、概述一、概述 二、二、人工氣道導(dǎo)管的護理人工氣道導(dǎo)管的護理 三、人工氣道氣囊的管理三、人工氣道氣囊的管理 四、氣道內(nèi)分泌物的吸引四、氣道內(nèi)分泌物的吸引 五、人工氣道的濕化五、人工氣道的濕化 六、院內(nèi)感染的預(yù)防六、院內(nèi)感染的預(yù)防 一、概述一、概述 自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防 止誤吸、咳嗽以及維護氣管的功能。止誤吸、咳嗽以及維護氣管的功能。 人工氣道：人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣為保證氣道通暢而在生理氣 道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。 人工氣道對患者有多種不良影響人工氣道對患者有多種

2、不良影響 自然氣道自然氣道 正常情況下，咽、喉、聲帶、正常情況下，咽、喉、聲帶、 氣道及隆突通過生理反射（主要氣道及隆突通過生理反射（主要 為迷走神經(jīng)反射）對呼吸道發(fā)揮為迷走神經(jīng)反射）對呼吸道發(fā)揮 保護作用。依次存在咽反射（惡保護作用。依次存在咽反射（惡 心和吞咽反射）、喉反射（聲門心和吞咽反射）、喉反射（聲門 關(guān)閉及會厭覆蓋聲門）、氣管反關(guān)閉及會厭覆蓋聲門）、氣管反 射（異物或分泌物刺激氣道引起射（異物或分泌物刺激氣道引起 咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺 激而引發(fā)的強烈咳嗽）。激而引發(fā)的強烈咳嗽）。 人工氣道人工氣道 人工氣道：人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與

3、為保證氣道通暢而在生理氣道與 空氣或其他氣源之間建立的有效連接?？諝饣蚱渌麣庠粗g建立的有效連接。 氣管切開氣管切開 喉罩喉罩 氣管插管氣管插管 人工氣道對患者有哪些不良影響人工氣道對患者有哪些不良影響 1.1.破壞呼吸道的的正常防御機制破壞呼吸道的的正常防御機制 正常情況下，機體通過上呼吸道的防正常情況下，機體通過上呼吸道的防 御機制（濕化、濾菌、咳嗽、纖毛運動及御機制（濕化、濾菌、咳嗽、纖毛運動及 殺菌等），防止細菌進入下呼吸道，使下殺菌等），防止細菌進入下呼吸道，使下 呼吸道保持無菌狀態(tài)。人工氣道的建立，呼吸道保持無菌狀態(tài)。人工氣道的建立， 跨過了上呼吸道，使下呼吸道直接與外界跨過了上呼

4、吸道，使下呼吸道直接與外界 相通，結(jié)果使氣管支氣管樹易受細菌感染，相通，結(jié)果使氣管支氣管樹易受細菌感染， 易患肺部感染。易患肺部感染。 人工氣道對患者有哪些不良影響人工氣道對患者有哪些不良影響 2.2.抑制正?？人苑瓷湟种普？人苑瓷?氣管插管導(dǎo)管經(jīng)過聲門，使聲帶不氣管插管導(dǎo)管經(jīng)過聲門，使聲帶不 能有效關(guān)閉，而氣管切開套管的氣體通能有效關(guān)閉，而氣管切開套管的氣體通 道又不經(jīng)過聲門，結(jié)果使機體咳嗽反射道又不經(jīng)過聲門，結(jié)果使機體咳嗽反射 受到影響，患者不能有效咳嗽。其后果受到影響，患者不能有效咳嗽。其后果 是分泌物在大氣道潴留，誤吸的分泌物是分泌物在大氣道潴留，誤吸的分泌物 也不能有效排除，極易發(fā)

5、生肺部感染和也不能有效排除，極易發(fā)生肺部感染和 呼吸道梗阻。呼吸道梗阻。 人工氣道對患者有哪些不良影響人工氣道對患者有哪些不良影響 3.3.影響患者的語言交流影響患者的語言交流 帶有氣管插管導(dǎo)管或氣管切開套管帶有氣管插管導(dǎo)管或氣管切開套管 的患者均不能發(fā)聲，影響語言交流，常的患者均不能發(fā)聲，影響語言交流，常 使患者感到孤獨和恐懼。在使患者感到孤獨和恐懼。在ICUICU的特殊的特殊 環(huán)境下尤為如此，應(yīng)引起醫(yī)生的注意。環(huán)境下尤為如此，應(yīng)引起醫(yī)生的注意。 可采用寫字板等方式讓患者進行有效交可采用寫字板等方式讓患者進行有效交 流。流。 人工氣道對患者有哪些不良影響人工氣道對患者有哪些不良影響 4.4.

6、患者的自尊受到影響患者的自尊受到影響 對于神志清醒的患者，人工氣道的對于神志清醒的患者，人工氣道的 建立常使患者自尊心受到傷害。經(jīng)過建立常使患者自尊心受到傷害。經(jīng)過“管管 子子”呼吸、大量分泌物從呼吸、大量分泌物從“管子管子”直接排直接排 除、不能說話等均使患者感到難堪。幫助除、不能說話等均使患者感到難堪。幫助 患者建立自信是很必要的?；颊呓⒆孕攀呛鼙匾?。 人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題 1 1、套囊漏氣、套囊漏氣 2 2、位置不正確、位置不正確 3 3、痰、痰/ /血堵塞血堵塞 4 4、濕化問題、濕化問題 5 5、氣管食管瘺、氣管食管瘺 6 6、呼吸機相關(guān)肺

7、炎、呼吸機相關(guān)肺炎 7、鼻竇炎、鼻竇炎 8、口腔潰瘍口腔潰瘍 9、氣道出血氣道出血 10、局部黏膜壞死局部黏膜壞死 11、意外脫管意外脫管 12、院內(nèi)交叉感染院內(nèi)交叉感染 人工氣道管理的重要性人工氣道管理的重要性 所以，在危重患者的治療中，人工所以，在危重患者的治療中，人工 氣道的管理是極其重要的。氣道的管理是極其重要的。 人工氣道的管理包括：人工氣道的管理包括： 人工氣道的建立人工氣道的建立 -與醫(yī)生相關(guān)與醫(yī)生相關(guān) 人工氣道的維護人工氣道的維護 -與護士相關(guān)與護士相關(guān) 人工氣道管理（維護）內(nèi)容人工氣道管理（維護）內(nèi)容 人工氣道導(dǎo)管的護理人工氣道導(dǎo)管的護理 人工氣道氣囊的管理人工氣道氣囊的管理

8、 氣道內(nèi)分泌物的吸引氣道內(nèi)分泌物的吸引 人工氣道的濕化人工氣道的濕化 院內(nèi)感染的預(yù)防院內(nèi)感染的預(yù)防 氣管插管導(dǎo)管的護理氣管插管導(dǎo)管的護理 氣管切開導(dǎo)管的護理氣管切開導(dǎo)管的護理 二、人工氣道導(dǎo)管的護理二、人工氣道導(dǎo)管的護理 氣管導(dǎo)管的位置氣管導(dǎo)管的位置 成人一般為成人一般為22222 2（左右支（左右支 氣管分叉即隆突上氣管分叉即隆突上1-21-2）。）。 氣管插管的固定：氣管插管的固定： 備兩條長備兩條長30cm30cm、寬、寬1.5cm1.5cm的膠的膠 布。用一條膠布的一端固定在一側(cè)布。用一條膠布的一端固定在一側(cè) 頰部，繞氣管導(dǎo)管一周，將氣管導(dǎo)頰部，繞氣管導(dǎo)管一周，將氣管導(dǎo) 管靠向口腔的一

9、側(cè)，再同繞牙墊一管靠向口腔的一側(cè)，再同繞牙墊一 周，固定在另一頰部周，固定在另一頰部. . 氣管插管導(dǎo)管的護理氣管插管導(dǎo)管的護理 1 1、密切觀察傷口有無滲血、滲液，觀察傷口、密切觀察傷口有無滲血、滲液，觀察傷口 周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。 2 2、傷口須每日換藥、傷口須每日換藥1 1次。次。 3 3、金屬套管每、金屬套管每2-42-4周更換一次，內(nèi)套管每日更周更換一次，內(nèi)套管每日更 換，一次性套管應(yīng)每月更換一次。換，一次性套管應(yīng)每月更換一次。 4 4、每班交接固定系帶的松緊度，以一指為宜，、每班交接固定系帶的松緊度，以一指為宜， 如系帶被污染要及時予以更

10、換。如系帶被污染要及時予以更換。 5 5、每日作口腔護理、每日作口腔護理2 2次。次。 氣管切開的護理氣管切開的護理 氣管切開導(dǎo)管的固定氣管切開導(dǎo)管的固定 氣管切開造口置管的固定：準備兩氣管切開造口置管的固定：準備兩 根寸帶（五裂繃帶），一長一短，分別根寸帶（五裂繃帶），一長一短，分別 固定于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸固定于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸 部，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶部，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶 松緊以容納一指為宜。注意一定不要打松緊以容納一指為宜。注意一定不要打 活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢而活結(jié)，以免自行松開，套管固定不牢而 脫出。脫出。 意外拔管的處置意外

11、拔管的處置 氣管插管氣管插管 8 8內(nèi)內(nèi): :吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣 囊囊 ，送回原來深度，送回原來深度 。 8 8 : :氣囊放氣氣囊放氣 ，拔管，拔管 ， 鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩 給氧。觀察病情變化給氧。觀察病情變化 ， 必要時重新插入。必要時重新插入。 氣管切開氣管切開 4848小時內(nèi)，耳科醫(yī)生處理小時內(nèi)，耳科醫(yī)生處理 。 竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo)竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo) 管，重新固管，重新固 定。定。 意外拔管的預(yù)防對策 恰當(dāng)?shù)牟骞芄糖‘?dāng)?shù)牟骞芄?定定 合理的人員安排 規(guī)范護理操作 有效的肢體約束有效的肢體約束 加強業(yè)務(wù)學(xué)

12、習(xí) 合理使用鎮(zhèn)靜劑 對策對策 加強溝通 適時拔管撤機 三、三、人工氣道氣囊的管理人工氣道氣囊的管理 氣囊的作用氣囊的作用: : 1 1、機械通氣時，保證潮氣量；、機械通氣時，保證潮氣量； 2 2、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸； 3 3、協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。、協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。 氣囊應(yīng)該充氣多少氣囊應(yīng)該充氣多少 氣管壁內(nèi)的動脈壓為氣管壁內(nèi)的動脈壓為303035cmH35cmH2 2O O 靜脈壓為靜脈壓為181820cmH20cmH2 2O O 淋巴管壓為淋巴管壓為5 58cmH8cmH2 2O O 可推測當(dāng)氣囊壓可推測當(dāng)氣囊壓 超過超過淋巴管壓時，可引起淋巴回

13、流受阻，局淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水腫。部粘膜水腫。 超過超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。 超過超過動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性 壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。 氣囊應(yīng)該充氣多少氣囊應(yīng)該充氣多少 因此，必須注意調(diào)整氣囊壓力，避免因此，必須注意調(diào)整氣囊壓力，避免 壓力過高引起氣管損傷、壓力過低使氣囊與壓力過高引起氣管損傷、壓力過低使氣囊與 氣管之間出現(xiàn)間隙。氣管之間出現(xiàn)間隙。理想的氣囊壓力為理想的氣囊壓力為 有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力， 常常稱為常常稱為

14、“最小封閉壓力（最小封閉壓力（MOPMOP）”。 正壓通氣時吸氣未，即氣道壓力最高、氣管正壓通氣時吸氣未，即氣道壓力最高、氣管 內(nèi)徑最大時，能夠有效封閉氣道的最小壓力內(nèi)徑最大時，能夠有效封閉氣道的最小壓力 為為MOPMOP。相應(yīng)的容積為。相應(yīng)的容積為“最小封閉容積最小封閉容積 （MOVMOV）”。 氣囊應(yīng)該充氣多少氣囊應(yīng)該充氣多少 經(jīng)常采用最小閉合容量技術(shù)經(jīng)常采用最小閉合容量技術(shù)（minimal occluding volume technique，MOV） 方法方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣， 直到聽不到漏氣聲為止，抽出直到聽不到漏氣聲為止，抽

15、出0.5ml0.5ml氣體，可聞氣體，可聞 及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到 漏聲為止漏聲為止 優(yōu)點優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生 誤吸，不影響潮氣量。誤吸，不影響潮氣量。 氣囊是否需要定期放氣氣囊是否需要定期放氣 以往認為，氣囊常規(guī)定時放氣以往認為，氣囊常規(guī)定時放氣- -充氣，充氣， 其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘 膜損傷。膜損傷。 目前認為，氣囊定時放氣是不需要的。目前認為，氣囊定時放氣是不需要的。 其原因主要基于以下幾點其原因主要基于以下幾點 氣囊是否需要定

16、期放氣氣囊是否需要定期放氣 1 1、氣囊放氣后，、氣囊放氣后，1 1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管也小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管也 難以恢復(fù)。放氣難以恢復(fù)。放氣1010分鐘不可能恢復(fù)局部血流。分鐘不可能恢復(fù)局部血流。 2 2、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放 氣囊增加了誤吸的可能性。氣囊增加了誤吸的可能性。 3 3、目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對氣管粘膜、目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對氣管粘膜 的損傷小。的損傷小。 4 4、對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡、對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡 通氣不足

17、，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能 耐受氣囊放氣。耐受氣囊放氣。 如何清除氣囊上滯留物如何清除氣囊上滯留物 在氣管插管給予通氣在氣管插管給予通氣 治療的整個過程中，氣囊治療的整個過程中，氣囊 上的滯留物存在于聲門與上的滯留物存在于聲門與 氣囊之間的這一死腔內(nèi)，氣囊之間的這一死腔內(nèi)， 是微生物繁殖的良好培養(yǎng)是微生物繁殖的良好培養(yǎng) 基，且多為抗生素篩選的基，且多為抗生素篩選的 耐藥菌。氣囊放氣后，含耐藥菌。氣囊放氣后，含 有細菌的滯留物容易流至有細菌的滯留物容易流至 下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息 及感染。及感染。 如何清除氣囊上滯留物如

18、何清除氣囊上滯留物 氣流沖擊法氣流沖擊法 在氣囊放氣的同時，通過呼吸在氣囊放氣的同時，通過呼吸 機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大 的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成 正壓，將滯留物沖到口腔，從而達正壓，將滯留物沖到口腔，從而達 到清除氣囊上分泌物，到清除氣囊上分泌物， 持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流管，在聲門與氣囊間放一引流管， 放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣 管套管并行引出體外，可接負壓吸管套管并行引出體外，可接負壓吸 引裝置持續(xù)吸引分泌物引裝置持續(xù)吸引分泌物 四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引

19、四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引 氣道負壓吸引的操作步驟氣道負壓吸引的操作步驟 吸痰時機的掌握吸痰時機的掌握 非定時性吸痰技術(shù)非定時性吸痰技術(shù) 吸痰管的選擇吸痰管的選擇 吸痰的方式吸痰的方式 密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性 氣道負壓吸引的操作步驟氣道負壓吸引的操作步驟 、注意無菌操作，包括拿吸痰管時應(yīng)戴、注意無菌操作，包括拿吸痰管時應(yīng)戴 無菌手套，使用無菌的吸痰管，應(yīng)用無菌的無菌手套，使用無菌的吸痰管，應(yīng)用無菌的 沖洗鹽水等。絕對禁止用抽吸口鼻腔的吸痰沖洗鹽水等。絕對禁止用抽吸口鼻腔的吸痰 管再抽吸氣道。管再抽吸氣道。 2 2、吸痰前必須預(yù)充氧，使體內(nèi)獲得氧儲、吸痰前必須預(yù)充氧，使體內(nèi)獲得氧儲

20、 備。接受機械通氣的患者，可通過吸入純氧備。接受機械通氣的患者，可通過吸入純氧 35min35min達到預(yù)充氧的目的。充分的預(yù)充氧可達到預(yù)充氧的目的。充分的預(yù)充氧可 避免發(fā)生低氧血癥。避免發(fā)生低氧血癥。 氣道負壓吸引的操作步驟氣道負壓吸引的操作步驟 3 3、吸痰管插到氣管插管導(dǎo)管遠端前，不、吸痰管插到氣管插管導(dǎo)管遠端前，不 能帶負壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺能帶負壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺 萎陷。萎陷。 4 4、插入吸痰管過程中，如感到有阻力，、插入吸痰管過程中，如感到有阻力， 則應(yīng)將管子略退則應(yīng)將管子略退12cm12cm，以免引起支氣管過度，以免引起支氣管過度 嵌頓和損傷。嵌頓和損

21、傷。 5 5、在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負、在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負 壓吸痰，抽吸時應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用壓吸痰，抽吸時應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用 負壓，可減少黏膜損傷，且抽吸更為有效。負壓，可減少黏膜損傷，且抽吸更為有效。 氣道負壓吸引的操作步驟氣道負壓吸引的操作步驟 6 6、吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)、吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)1015s1015s， 而從吸痰開始到恢復(fù)通氣和氧合的時間不應(yīng)而從吸痰開始到恢復(fù)通氣和氧合的時間不應(yīng) 20s20s。 7 7、抽吸期間應(yīng)密切注意心電監(jiān)測，一、抽吸期間應(yīng)密切注意心電監(jiān)測，一 旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡?，就立即停止抽旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡?，就立

22、即停止抽 吸，并吸入純氧。吸，并吸入純氧。 8 8、氣道抽吸后，可使用同一吸痰管抽、氣道抽吸后，可使用同一吸痰管抽 吸口、鼻、咽腔。吸口、鼻、咽腔。 以前常規(guī)一小時或兩小時定時吸痰，以前常規(guī)一小時或兩小時定時吸痰， 多數(shù)可造成病人的氣道損傷，現(xiàn)在多采多數(shù)可造成病人的氣道損傷，現(xiàn)在多采 用非定時性吸痰技術(shù)用非定時性吸痰技術(shù) 如何判斷病人是否需要吸痰如何判斷病人是否需要吸痰 ？ o 病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。 o 上機病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道上機病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道 壓力增高、峰壓報警，根據(jù)波形判斷。壓力增高、峰壓報警，根據(jù)

23、波形判斷。 o 雙肺聽診時有痰鳴音存在。雙肺聽診時有痰鳴音存在。 o SPO2SPO2下降（肺功能正常時下降（肺功能正常時SPO2SPO2大于大于95%95%，老，老 年肺病時，年肺病時，SPO2SPO2大于大于88%88%） o 需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸 痰后給氣囊內(nèi)沖氣痰后給氣囊內(nèi)沖氣35ml,35ml,再行鼻飼。再行鼻飼。 o 吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/21/2， 若過粗產(chǎn)生的負壓過大，可造成肺內(nèi)負壓，若過粗產(chǎn)生的負壓過大，可造成肺內(nèi)負壓， 使肺泡陷閉；若過細，則吸痰不暢。使肺泡陷閉；若過細，則

24、吸痰不暢。 o 吸痰管長度應(yīng)在吸痰管長度應(yīng)在45-60cm45-60cm，有，有1-21-2個側(cè)空為個側(cè)空為 宜。宜。7mm7mm的氣管插管應(yīng)選擇的氣管插管應(yīng)選擇12Fr12Fr，8mm8mm的應(yīng)的應(yīng) 選擇選擇14Fr14Fr。 吸痰的方式吸痰的方式 o 開放式吸痰開放式吸痰 o 密閉式吸痰密閉式吸痰 o 纖支鏡下吸痰纖支鏡下吸痰 負壓控制鈕負壓控制鈕 連接吸引器連接吸引器 T型套管型套管 注水孔注水孔 吸吸 痰痰 管管 及及 薄薄 膜膜 防防 護護 套套 沖水孔沖水孔 接呼吸機接呼吸機 接人工氣道接人工氣道 密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性 o 有利于感染的控制有利于感染的控制 o 減減

25、 少少 肺肺 容容 量量 的下的下 降降 o 維維 持持 較較 好好 的的 氧氧 合狀合狀 態(tài)態(tài) o 保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定 o 提提 高高 了了 工工 作作 效效 率率 密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性 有利于感染的控制有利于感染的控制 密閉式吸痰在環(huán)境保護、醫(yī)務(wù)人員保護及密閉式吸痰在環(huán)境保護、醫(yī)務(wù)人員保護及 減少交叉感染方面的優(yōu)勢毋庸置疑，尤其是在減少交叉感染方面的優(yōu)勢毋庸置疑，尤其是在 特殊感染的患者救護中特殊感染的患者救護中 密閉式吸痰可避免吸痰過程中人為因素造密閉式吸痰可避免吸痰過程中人為因素造 成的污染降低肺部感染率成的污染降低肺部感染率 密閉式吸痰的優(yōu)越

26、性密閉式吸痰的優(yōu)越性 減少肺容量的下降減少肺容量的下降 密閉式吸痰避免了因中斷機械通氣而造成密閉式吸痰避免了因中斷機械通氣而造成 的肺容量下降和肺泡塌陷引起的嚴重通氣的肺容量下降和肺泡塌陷引起的嚴重通氣- -血流血流 比例失調(diào)，克服了肺泡萎陷與復(fù)張形成的剪切力，比例失調(diào)，克服了肺泡萎陷與復(fù)張形成的剪切力， 減少了肺組織的再損傷，特別在減少了肺組織的再損傷，特別在ARDSARDS患者救治中患者救治中 有重要的臨床意義。有重要的臨床意義。 密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性 維持較好的氧合狀態(tài)維持較好的氧合狀態(tài) 相關(guān)研究表明相關(guān)研究表明, ,各種吸痰方式都能引起缺氧各種吸痰方式都能引起缺氧, ,

27、特別特別 是開放是開放 式吸痰可造成式吸痰可造成POPO2 2、 、SaO SaO2 2顯著下降顯著下降, ,而密閉式而密閉式 吸痰沒有中斷氧供，不但能較好維持氧吸痰沒有中斷氧供，不但能較好維持氧 合合, ,且吸痰且吸痰 后血氣指標更容易恢復(fù)到基線水平后血氣指標更容易恢復(fù)到基線水平, ,所需時間為開放所需時間為開放 式的式的33%-40%33%-40% 密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性 保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定保持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定 缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常見的不良反應(yīng)，而心缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常見的不良反應(yīng)，而心 肌需氧量最大，對缺血缺氧最敏感。密閉式吸痰肌需氧量最大，對缺血缺氧最敏感。密閉式吸

28、痰 保存了肺容量，促進了肺泡擴張，因此能夠維持保存了肺容量，促進了肺泡擴張，因此能夠維持 較好的氧合狀態(tài)，改善心肌缺氧所引起的反射性較好的氧合狀態(tài)，改善心肌缺氧所引起的反射性 心率增快和血壓升高。心率增快和血壓升高。 密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)越性 提高了工作效率提高了工作效率 與開放式吸痰相比，密閉式吸痰減少了與開放式吸痰相比，密閉式吸痰減少了 打開一次性吸痰管，斷開與呼吸機相連接，打開一次性吸痰管，斷開與呼吸機相連接， 重新接呼吸機的操作步驟，操作過程明顯重新接呼吸機的操作步驟，操作過程明顯 縮短，節(jié)省了護理時間，提高了工作效率?？s短，節(jié)省了護理時間，提高了工作效率。 開放式吸痰與密

29、閉式吸痰各方面的比較開放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較 項項 目目 開放式吸痰開放式吸痰 密閉式吸痰密閉式吸痰 方方 式式患者暫停機械通氣患者暫停機械通氣患者持續(xù)機械通氣患者持續(xù)機械通氣 時時 間間較長較長短暫短暫 吸痰效果吸痰效果不能很好把握吸痰管、插不能很好把握吸痰管、插 入深度，易造成氣道粘膜入深度，易造成氣道粘膜 損傷及吸痰不徹底損傷及吸痰不徹底 能確切吸痰深度，可減少氣道粘能確切吸痰深度，可減少氣道粘 膜損傷及定位痰液多的部位行徹膜損傷及定位痰液多的部位行徹 底吸痰底吸痰 污染程度污染程度產(chǎn)生大量含菌微粒，污染產(chǎn)生大量含菌微粒，污染 各種物品表面易造成空氣各種物品表面易造成空氣 污染

30、和交叉感染污染和交叉感染 不造成空氣污染，且能避免吸痰不造成空氣污染，且能避免吸痰 引起的交叉感染引起的交叉感染 耐受程度耐受程度不易耐受，易煩躁，容易不易耐受，易煩躁，容易 引起胸悶，氣急，劇烈嗆引起胸悶，氣急，劇烈嗆 咳及呼吸困難等表現(xiàn)咳及呼吸困難等表現(xiàn) 易耐受，稍煩躁，無明顯胸悶氣易耐受，稍煩躁，無明顯胸悶氣 促及呼吸困難，有嗆咳促及呼吸困難，有嗆咳 心心 率率增快，易因暫停脫機缺氧增快，易因暫停脫機缺氧 致使心律失常致使心律失常 增快，不會因脫機缺氧致使心律增快，不會因脫機缺氧致使心律 失常失常 纖維支氣管鏡吸痰纖維支氣管鏡吸痰 五、人工氣道的濕化五、人工氣道的濕化 o 為什么要濕化？

31、為什么要濕化？ 保護氣道、利于廓清、改善通氣功能保護氣道、利于廓清、改善通氣功能 適當(dāng)?shù)囊后w入量可以達到濕化目的適當(dāng)?shù)囊后w入量可以達到濕化目的 o 方法：方法： 1 1、加熱濕化加熱濕化 2 2、霧化加濕、霧化加濕 3 3、氣道內(nèi)直接注入、氣道內(nèi)直接注入 4 4、人工鼻的應(yīng)用、人工鼻的應(yīng)用 溫度溫度37 濕度濕度100 含水量含水量44mg/L氣體氣體 吸入氣濕化吸入氣濕化 正常的濕化機制正常的濕化機制 正常的濕化機制正常的濕化機制 正常的上呼吸道粘膜有加溫，加濕，正常的上呼吸道粘膜有加溫，加濕， 濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道 只有保持濕潤，維持分泌

32、物的適當(dāng)粘度，只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度， 才能保持呼吸道粘液才能保持呼吸道粘液- -纖毛系統(tǒng)的正常生理纖毛系統(tǒng)的正常生理 功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸 道加溫，加濕喪失，纖毛運動功能減弱，道加溫，加濕喪失，纖毛運動功能減弱， 造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕 化是所有人工氣道護理的關(guān)鍵?；撬腥斯獾雷o理的關(guān)鍵。 氣道濕化的重要性氣道濕化的重要性 氣體濕化不足可以引氣體濕化不足可以引 起：起： o 破壞氣道纖毛和粘液破壞氣道纖毛和粘液 腺腺 o 假復(fù)層柱狀上皮和立假復(fù)層柱狀上皮和立 方上皮的破壞和扁

33、平方上皮的破壞和扁平 化化 o 基膜破壞基膜破壞 o 氣管、支氣管粘膜細氣管、支氣管粘膜細 胞膜和細胞質(zhì)變性胞膜和細胞質(zhì)變性 理想的濕度下，理想的濕度下， 經(jīng)由健康的黏膜經(jīng)由健康的黏膜 纖毛清運系統(tǒng)移纖毛清運系統(tǒng)移 除細菌除細菌. 濕度嚴重不足下，濕度嚴重不足下， 細菌陷入已受損細菌陷入已受損 黏膜纖毛清運系黏膜纖毛清運系 統(tǒng)統(tǒng). . 濕化的實現(xiàn)濕化的實現(xiàn) o 濕化器濕化器( (加熱、非加熱加熱、非加熱) ) o 熱濕交換器熱濕交換器(HME)(HME) o 霧化霧化 o 氣管內(nèi)滴注氣管內(nèi)滴注 加熱濕化器加熱濕化器 將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進

34、行 混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕 的目的?，F(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽的目的?，F(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽 發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水 接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。 非加熱濕化器非加熱濕化器 ( (鼓泡式鼓泡式) ) 霧化加濕霧化加濕 利用射流原理將水利用射流原理將水 滴撞擊成微小顆粒，懸滴撞擊成微小顆粒，懸 浮在吸入氣流中一起進浮在吸入氣流中一起進 入氣道而達濕化氣道的入氣道而達濕化氣道的 目的。與加熱蒸汽濕化目的。與加熱蒸汽濕化 相比，霧化產(chǎn)

35、生的霧滴相比，霧化產(chǎn)生的霧滴 不同于蒸汽，水蒸汽受不同于蒸汽，水蒸汽受 到溫度的限制，而霧滴到溫度的限制，而霧滴 則與溫度無關(guān)，顆粒越則與溫度無關(guān)，顆粒越 多，密度越大。多，密度越大。 熱濕交換器熱濕交換器( (人工鼻人工鼻) ) 通過呼出氣體中的熱通過呼出氣體中的熱 量和水份，對吸入氣體進量和水份，對吸入氣體進 行加熱和加濕，因此在一行加熱和加濕，因此在一 定程度上能對吸入氣體進定程度上能對吸入氣體進 行加溫和濕化，減少呼吸行加溫和濕化，減少呼吸 道失水道失水。 不適于痰多、粘或不適于痰多、粘或 氣道有出血的病人氣道有出血的病人 濕化液選擇濕化液選擇 濕化液的種類有：濕化液的種類有： o 無

36、菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能， 主要用于痰液極度粘稠、嚴重脫水、高熱患者。主要用于痰液極度粘稠、嚴重脫水、高熱患者。 o 生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份 蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和 使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。 o 0.450.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激 性小，現(xiàn)較常用。性小，現(xiàn)較常用。 o 1.251.25

37、碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿 性，可以軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠性，可以軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠 氣管內(nèi)氣管內(nèi)滴注滴注 氣道內(nèi)滴注液體：氣道內(nèi)滴注液體：不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用 1 1、短期內(nèi)脫機可用，長期帶管脫機效果差，、短期內(nèi)脫機可用，長期帶管脫機效果差， 2 2、建議用、建議用T T管接濕化器（含氧氣）裝置進行管接濕化器（含氧氣）裝置進行 3 3、臨時可用、臨時可用2 23 3蘇打水清潔導(dǎo)管內(nèi)壁，滴入鹽蘇打水清潔導(dǎo)管內(nèi)壁，滴入鹽 水濃度水濃度0.450.45左右，左右，0.2ml/min0.2ml/min速

38、度滴入速度滴入 4 4、5 5蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注 意高滲問題意高滲問題 六、院內(nèi)感染與六、院內(nèi)感染與VAPVAP 強調(diào)手衛(wèi)生強調(diào)手衛(wèi)生 常規(guī)半臥位常規(guī)半臥位 保持氣囊合適壓力保持氣囊合適壓力 清除氣囊上滯留物清除氣囊上滯留物 加強口腔護理加強口腔護理 呼吸機管路的消毒滅菌呼吸機管路的消毒滅菌 可伸縮萬向接頭的應(yīng)用可伸縮萬向接頭的應(yīng)用 強調(diào)洗手！強調(diào)洗手！ 多數(shù)院內(nèi)感染的病原菌主要通過多數(shù)院內(nèi)感染的病原菌主要通過手的接觸傳播手的接觸傳播，醫(yī)護人員醫(yī)護人員 的手是傳播的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在護理、病原菌的重要途徑

39、。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在護理、 檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達103 105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病 原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細 菌進入下呼吸道引起菌進入下呼吸道引起VAP。 尤其是不動桿菌屬，一般的洗手液尤其是不動桿菌屬，一般的洗手液 和肥皂不能清除和肥皂不能清除 體體 位位-常規(guī)半臥位常規(guī)半臥位 o 誤吸或滲漏是引起誤吸或滲漏是引起VAPVAP的一重要原因的一重要原因 o 仰臥位是機械通氣病

40、人發(fā)生仰臥位是機械通氣病人發(fā)生VAPVAP的一個獨立的危險的一個獨立的危險 因素，平臥位和長時間平臥位是誤吸得最危險因素。因素，平臥位和長時間平臥位是誤吸得最危險因素。 o 半臥位及體位改變可減少反流，促進分泌物從氣管半臥位及體位改變可減少反流，促進分泌物從氣管 經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸深呼吸，從而有效，從而有效 地預(yù)防了地預(yù)防了VAPVAP發(fā)生。研究證明體位的改變可使發(fā)生。研究證明體位的改變可使VAPVAP的的 發(fā)生率從仰臥位的發(fā)生率從仰臥位的38%38%降低到降低到8%8% o 改良式變換體位法改良式變換體位法( (左側(cè)左側(cè)30304545半臥位半臥位

41、右右 側(cè)側(cè)30304545，在左右，在左右側(cè)位側(cè)位時床頭仍抬高時床頭仍抬高3030) )， 改良式變換體位法始終保持抬高床頭改良式變換體位法始終保持抬高床頭30304545 保持保持氣囊合適壓力氣囊合適壓力 預(yù)防預(yù)防VAP VAP 循證醫(yī)學(xué)建議循證醫(yī)學(xué)建議 氣囊壓力不足將使氣囊壓力不足將使VAPVAP的風(fēng)險增加的風(fēng)險增加4 46 6倍倍 建議建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20-25cmH20-25cmH2 2O O，從而，從而 預(yù)防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。預(yù)防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。 清除氣囊上滯留物清除氣囊上滯留物 氣流沖擊法氣流沖擊法 在氣囊放氣的同時，通

42、過呼吸在氣囊放氣的同時，通過呼吸 機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大 的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成 正壓，將滯留物沖到口腔，從而達正壓，將滯留物沖到口腔，從而達 到清除氣囊上分泌物，到清除氣囊上分泌物， 持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流管，在聲門與氣囊間放一引流管， 放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣 管套管并行引出體外，可接負壓吸管套管并行引出體外，可接負壓吸 引裝置持續(xù)吸引分泌物引裝置持續(xù)吸引分泌物 加強口腔護理加強口腔護理 做好評估、溝通：反復(fù)檢查病做好評估、溝通：反復(fù)檢查病 人的約束

43、情況，確認氣囊無漏氣、人的約束情況，確認氣囊無漏氣、 氣道封閉良好，查看好氣管導(dǎo)管距氣道封閉良好，查看好氣管導(dǎo)管距 門齒的刻度，方可操作。門齒的刻度，方可操作。 兩人同時操作，一人按所需刻兩人同時操作，一人按所需刻 度固定好導(dǎo)管并吸凈口腔內(nèi)分泌物，度固定好導(dǎo)管并吸凈口腔內(nèi)分泌物， 之后將吸引器至于口邊備用。之后將吸引器至于口邊備用。 另一人按常規(guī)做口腔護理，做好一另一人按常規(guī)做口腔護理，做好一 側(cè)后將導(dǎo)管移至對側(cè)同法進行操作。側(cè)后將導(dǎo)管移至對側(cè)同法進行操作。 更換牙墊重新固定氣管導(dǎo)管。更換牙墊重新固定氣管導(dǎo)管。 口腔護理至少每日口腔護理至少每日2 2次次 呼吸機管路的消毒滅菌呼吸機管路的消毒滅

44、菌 加強呼吸機管路系統(tǒng)的消毒滅菌。加強呼吸機管路系統(tǒng)的消毒滅菌。 呼吸機管道或接水瓶中的冷凝水中的細呼吸機管道或接水瓶中的冷凝水中的細 菌培養(yǎng)陽性率達菌培養(yǎng)陽性率達86.7%86.7%，因此加強呼吸環(huán)路的，因此加強呼吸環(huán)路的 消毒管理可降低消毒管理可降低VAPVAP的發(fā)生率的發(fā)生率 研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，7 7天或更長時間更換天或更長時間更換1 1次呼吸次呼吸 機管道并不增加機管道并不增加VAPVAP的發(fā)生率，反而減少其發(fā)的發(fā)生率，反而減少其發(fā) 生率；故目前認為呼吸機管道可以生率；故目前認為呼吸機管道可以7 7天更換天更換1 1 次。次。 可伸縮萬向接頭在氣管切開病人中的應(yīng)用可伸縮萬向接頭在氣管

45、切開病人中的應(yīng)用 萬向接頭中橫管長萬向接頭中橫管長 約約10cm10cm，豎管約，豎管約5-6cm5-6cm， 豎管一端直接與氣切套豎管一端直接與氣切套 管口相接，另一端接氧管口相接，另一端接氧 氣。氣。 可伸縮萬向接頭在氣管切開病人中的應(yīng)用可伸縮萬向接頭在氣管切開病人中的應(yīng)用 優(yōu)點：優(yōu)點： 1 1、利用萬向接頭給氧，在萬向接頭管的進、利用萬向接頭給氧，在萬向接頭管的進 氣端是處于密閉狀態(tài)，可以減少氧的丟失，增氣端是處于密閉狀態(tài)，可以減少氧的丟失，增 加進氣端局部氧濃度，間接提高氧分壓，從而加進氣端局部氧濃度，間接提高氧分壓，從而 也相對降低中心供氧端的氧耗。也相對降低中心供氧端的氧耗。 2

46、2、減少污染，常規(guī)用鹽水紗布覆蓋在氣切、減少污染，常規(guī)用鹽水紗布覆蓋在氣切 套管處，一是更換比較麻煩，另外一旦處理不套管處，一是更換比較麻煩，另外一旦處理不 及時氣切管口會暴露在空氣中而容易污染，還及時氣切管口會暴露在空氣中而容易污染，還 可以避免痰液的直接噴出?？梢员苊馓狄旱闹苯訃姵?。 小小 結(jié)結(jié) 建立人工氣道是糾正患者的缺氧狀建立人工氣道是糾正患者的缺氧狀 態(tài)、改善通氣功能、態(tài)、改善通氣功能、治療呼吸衰竭的重治療呼吸衰竭的重 要手段。但人工氣道畢竟是非生理性的，要手段。但人工氣道畢竟是非生理性的， 它破壞了呼吸道的的正常機制，而且人它破壞了呼吸道的的正常機制，而且人 工氣道應(yīng)用過程中會存在

47、各種并發(fā)癥。工氣道應(yīng)用過程中會存在各種并發(fā)癥。 所以加強所以加強人工氣道的管理是危重癥患者人工氣道的管理是危重癥患者 治療中不可或缺的重要措施。治療中不可或缺的重要措施。 人工氣道對患者有哪些不良影響人工氣道對患者有哪些不良影響 3.3.影響患者的語言交流影響患者的語言交流 帶有氣管插管導(dǎo)管或氣管切開套管帶有氣管插管導(dǎo)管或氣管切開套管 的患者均不能發(fā)聲，影響語言交流，常的患者均不能發(fā)聲，影響語言交流，常 使患者感到孤獨和恐懼。在使患者感到孤獨和恐懼。在ICUICU的特殊的特殊 環(huán)境下尤為如此，應(yīng)引起醫(yī)生的注意。環(huán)境下尤為如此，應(yīng)引起醫(yī)生的注意。 可采用寫字板等方式讓患者進行有效交可采用寫字板等方式