危重病人的氣道管理

1、目 錄 氣道管理概述 機(jī)械通氣 是在病人自然通氣 和（或）氧合功能出現(xiàn)障 礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是 呼吸機(jī)）使病人恢復(fù)有效 通氣并改善氧合的方法。 一 機(jī)械通氣的概念 二 機(jī)械通氣的目的 維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要 改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡 改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換 肺內(nèi)霧化治療 預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克 、嚴(yán)重情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。 三 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 阻塞性通氣功能障礙，如 COPD 限制性的通氣功能障礙，如 間質(zhì)性肺疾病 肺實(shí)質(zhì)病變，如 重癥肺炎 心肺復(fù)蘇 需強(qiáng)化氣道管理 ，如使用某些呼吸抑制藥物時(shí) 低通氣 預(yù)防性使用 四

2、機(jī)械通氣的禁忌癥 機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥。 正壓通氣的相對(duì)禁忌癥為： 伴有肺大皰的呼吸衰竭 未經(jīng)引流的氣胸和縱膈氣腫 嚴(yán)重的肺出血 急性心肌梗死 低血溶性休克未補(bǔ)足血容量者 呼吸管路呼吸管路 空氣壓縮空氣壓縮 機(jī)機(jī) 顯示屏顯示屏 加溫濕化器加溫濕化器 主機(jī)主機(jī) 五 呼吸機(jī)的基本構(gòu)造 呼吸管路呼吸管路 顯示屏顯示屏 加溫濕化器加溫濕化器 主機(jī)主機(jī) 目 錄 機(jī)械通氣的實(shí)施 一 呼吸機(jī)與病人的連接方式 1、無創(chuàng)機(jī)械通氣的連接方式 面罩與鼻罩 適用于神志清楚、合作 、短時(shí)間使用呼吸機(jī)者。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 方便方便 容易漏氣，耗氧量大容易漏氣，耗氧量大 無創(chuàng)無創(chuàng) 舌后墜時(shí)可造成通氣量不足舌后墜時(shí)可造成通

3、氣量不足 維持氣道屏障維持氣道屏障 和防御功能和防御功能 人機(jī)配合欠佳或通氣量過大致使吞入過多氣體，人機(jī)配合欠佳或通氣量過大致使吞入過多氣體， 導(dǎo)致腹脹導(dǎo)致腹脹 不利于口腔護(hù)理和吸痰不利于口腔護(hù)理和吸痰 可能存在罩內(nèi)可能存在罩內(nèi)CO2重復(fù)呼吸的問題重復(fù)呼吸的問題 增加機(jī)械死腔增加機(jī)械死腔 壓迫面部產(chǎn)生不適壓迫面部產(chǎn)生不適 面罩與鼻罩 2、有創(chuàng)機(jī)械通氣的連接方式 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 氣管切開 經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)比較 經(jīng)口插管經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管 優(yōu)點(diǎn) 易于插入，適用于急救不通過咽后部三角區(qū)，不刺激吞咽反射， 病人易于接受，可在清醒狀態(tài)下進(jìn)行 管腔大，便于吸痰，氣道 阻力小 留置時(shí)間

4、長(zhǎng)，一般714天，最多可達(dá)2個(gè) 月 易于固定，不易脫出，便于口腔護(hù)理 缺點(diǎn) 容易移位、脫出管腔較小，不方便吸痰 不耐受，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用， 一般留置37天 不易迅速插入，不宜用于急救 不便于口腔護(hù)理易發(fā)生鼻出血，鼻骨折 可引起牙齦和口腔出血可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎 適用于需要長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣或頭部外傷、上呼 吸道狹窄或阻塞、解剖死腔占潮氣量比例較大而需 要機(jī)械通氣者。一般不作為機(jī)械通氣的首選途徑。 缺點(diǎn)：當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率 時(shí)時(shí),為為T模式。模式。 自動(dòng)切換點(diǎn)自動(dòng)切換點(diǎn):后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期 如如BPM=10次次/分分,呼吸周期呼

5、吸周期=60秒秒/10=6秒秒,則呼吸機(jī)等則呼吸機(jī)等 待待6秒秒,如病人在如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī),呼吸機(jī)則為呼吸機(jī)則為S工工 作模式作模式,相反為相反為T模式模式 有創(chuàng)呼吸機(jī)的主要通氣模式有： 控制通氣（CV） 輔助控制通氣（CAMV） 壓力支持通氣(PSV) 間歇正壓通氣（IPPV） 持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP） 同步間歇指令通氣(SIMV) 。 注意：不同模式可以聯(lián)合使用 控制通氣（CV） 控制通氣是呼吸機(jī)完全替代病人自主呼吸的通氣 方式。 呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，隨 著吸氣動(dòng)作進(jìn)行，壓力上升至一定水平或吸入的容量 到達(dá)一定水平，呼吸機(jī)隨即停止供氣， 此

6、時(shí)伴隨患者 胸廓和肺被動(dòng)性的回彈或萎陷的同時(shí)，呼吸閥被打開 ，肺內(nèi)氣體被排出，故而產(chǎn)生呼氣。呼吸機(jī)如此周而 復(fù)始地工作，產(chǎn)生患者的呼吸動(dòng)作，改善呼吸功能。 隨吸/呼氣相切換方式不同，可以分為壓力 控制模式（定壓型間歇正壓通氣）和容量控制 模式（定容型間歇正壓通氣）。 18 預(yù)設(shè)壓力控制水平和吸氣時(shí)間，即壓力控制通 氣（PCV）。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快 使氣道壓達(dá)到預(yù)設(shè)水平，此時(shí)，送氣速度減慢，以 維持預(yù)設(shè)壓力到預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間結(jié)束，轉(zhuǎn)向呼氣。 P Flow V 潮氣量、呼吸頻率完全由呼吸機(jī)控制的通氣 模式即容量控制通氣（VCV） 20 P V Flow 控制通氣（CV） 呼吸機(jī)和其管道系

7、統(tǒng)對(duì)患者的吸氣企圖或反應(yīng) 完全置之不顧?；颊卟荒芨淖兒陀绊懲庵芷谥械?任何環(huán)節(jié)。呼吸機(jī)的頻率和潮氣量或壓力等均是預(yù) 置的。應(yīng)用CV時(shí)，不能允許患者進(jìn)行自主呼吸，否 則會(huì)造成患者與呼吸機(jī)的拮抗，所以有時(shí)需應(yīng)用鎮(zhèn) 靜劑或麻醉劑來抑制自主呼吸。 同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV） 同步間歇強(qiáng)制通氣是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的呼吸頻 率給予輔助通氣，除此以外，也允許病人進(jìn)行自主 呼吸?；颊哂凶灾骱粑鼤r(shí)，則全部由患者自己控制 ，若病人在預(yù)設(shè)的時(shí)間內(nèi)沒有出現(xiàn)吸氣動(dòng)作，則呼 吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣。是撤離呼吸機(jī)過程中應(yīng)用的 一種方式。 壓力支持通氣（PSV） 壓力支持通氣是一種由病人自主呼吸觸發(fā)，并 決定呼吸頻率和吸/呼比的

8、通氣模式。病人吸氣相一 開始，呼吸機(jī)即提供高速氣流，使氣道很快達(dá)到預(yù) 設(shè)的輔助壓力水平，并維持氣道壓在這一水平，以 克服吸氣阻力、張開雙肺，直到吸氣流速降低到吸 氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣?；颊呖?以獨(dú)完全自主呼吸，呼吸頻率和吸呼比由病人決定 ，同步性能好，能減少病人的呼吸困難等不適感。 常用于有一定自主呼吸能力或要撤機(jī)的病人。 同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣（PSV） 主要用于脫機(jī)前的準(zhǔn)備，較單獨(dú)應(yīng)用SIMV，能 保證病人通氣量和氧合，減少自主呼吸是的呼吸做 功和氧耗量。 三 呼吸機(jī)常用通氣參數(shù) 1、吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2） 選擇范圍為21%100%，但當(dāng)FiO2大于50

9、% 時(shí)，應(yīng)警惕氧中毒。 調(diào)節(jié)FiO2的原則是：在保持氧合的前提下， 盡量使用較低的FiO2。 三 呼吸機(jī)常用通氣參數(shù) 2、潮氣量（Vt） 設(shè)置Vt的原則是：選擇較小的Vt，避免氣道 壓過高，使平臺(tái)壓不超過3035cmH2O。一般 810ml/kg. 三 呼吸機(jī)常用通氣參數(shù) 3、潮氣量（Vt） 設(shè)置Vt的原則是：選擇較小的Vt，避免氣道 壓過高。一般810ml/kg。 三 呼吸機(jī)常用通氣參數(shù) 4、吸呼時(shí)間比（I/E） 一般為1/2 阻塞性通氣障礙的病人可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使 I/E小于1/2，有利于氣體排出；ARDS病人可增 大I/E，甚至采用反比通氣。 三 呼吸機(jī)常用通氣參數(shù) 5、呼氣末正壓（PE

10、EP） 原則是使肺順應(yīng)性和氧運(yùn)輸達(dá)到最大、FiO2 達(dá)到最低、對(duì)循環(huán)無不良影響的最小PEEP值。 一般在510cmH2O。 三 呼吸機(jī)常用通氣參數(shù) 6、吸氣峰流速 對(duì)有自主呼吸的病人，吸氣峰流速應(yīng)與自主呼 吸相匹配。當(dāng)吸氣需要增高時(shí)，需相應(yīng)提高吸氣 峰流速，以降低呼吸做功。一般為4080L/min 。 三 呼吸機(jī)常用通氣參數(shù) 7、吸氣停頓時(shí)間 是指呼吸機(jī)送氣結(jié)束到呼氣開始的一段時(shí)間， 此時(shí)，無氣體從呼吸機(jī)送入病人氣道，其肺內(nèi)保 持正壓狀態(tài)。較長(zhǎng)的吸氣末停頓時(shí)間有利于氣體 在肺內(nèi)的分布，改善氧合。一般設(shè)置在不超過呼 吸周期的20%。 三 呼吸機(jī)常用通氣參數(shù) 8、觸發(fā)靈敏度 是指吸氣開始到呼吸機(jī)開

11、始送氣之間的時(shí)間 差。當(dāng)呼吸機(jī)的啟動(dòng)由病人的自主呼吸觸發(fā)時(shí)（ 壓力觸發(fā)機(jī)制和流速觸發(fā)機(jī)制），需要設(shè)置觸發(fā) 靈敏度。 三 呼吸機(jī)常用通氣參數(shù) 9、 IPAP吸氣相高壓吸氣相高壓 幫助病人客服阻力，增大病人通氣量，減少病幫助病人客服阻力，增大病人通氣量，減少病 人呼吸做功。人呼吸做功。 三 呼吸機(jī)常用通氣參數(shù) 10、 EPAP呼氣末正壓呼氣末正壓 抵消病人的內(nèi)源性抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣，防止持續(xù)過度充氣 ；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減 少少CO2重復(fù)呼吸。重復(fù)呼吸。 四 呼吸機(jī)常見并發(fā)癥 1、肺損傷 以氣壓傷最常見 2、呼吸

12、性堿中毒 3、氧中毒 4、呼吸系統(tǒng)感染 5、呼吸機(jī)障礙所致的并發(fā)癥 （1）氣管插管脫出和管道脫開 為最常見 且比較嚴(yán)重的故障 （2）氣管插管劃入右主支氣管 （3）人工氣道堵塞 （4）呼吸機(jī)管道堵塞 目 錄 機(jī)械通氣的護(hù)理 一 機(jī)械通氣的準(zhǔn)備 1、確保氧供 保持氣道通暢（體位或放置口咽喉通氣管） ，若普通高分?jǐn)?shù)氧療不能使病人的PaO2或spO2 達(dá)到維持生命的水平，需用面罩或簡(jiǎn)易呼吸器接 100%的純氧進(jìn)行手動(dòng)通氣。 2、用物準(zhǔn)備 插管用品、呼吸機(jī)、呼吸機(jī)供氧、供氣設(shè)備 、搶救車、吸引器等。 按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管，并接模擬肺，開機(jī) 檢查呼吸機(jī)功能完好后。 無創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī) 呼吸管道呼吸管道

13、加溫濕加溫濕 化器化器 集水杯集水杯 模擬肺模擬肺 加溫濕加溫濕 化器化器 集水杯集水杯 呼吸管道呼吸管道 加溫濕加溫濕 化器化器 呼吸管道呼吸管道 集水杯集水杯 測(cè)壓管測(cè)壓管 有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理 集水杯位于整個(gè)集水杯位于整個(gè) 管路的最低位管路的最低位 有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理 測(cè)壓管掛高 放置 妥當(dāng) 3、病人準(zhǔn)備 無創(chuàng)呼吸機(jī) 讓患者處于舒適體位，最好是坐位或半臥 位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。 有創(chuàng)呼吸機(jī) 病人取平臥位，去枕后仰，必要時(shí)肩下墊小 墊枕，使口軸線、咽軸線、和喉軸線盡量呈一直 線。 4、固定和連機(jī) 無創(chuàng)呼吸機(jī) 4、固定和連機(jī) 有創(chuàng)呼吸機(jī) 5、病人護(hù)理 必須遵循病人第一，機(jī)器第

14、二的原則 ，即出現(xiàn)任何問題，都應(yīng)首先處理病人， 然后在考慮處理機(jī)器的問題。 (1)、病人監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)病員的生命體征、意識(shí)情況，spO2，有 無自主呼吸，自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，呼吸 道分泌物的情況，血?dú)夥治觥⑵つw黏膜、腹部情 況、出入量等。 (2)、呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測(cè) 1、氣道壓力過低、過高 2、氣源、電源 3、潮氣量過低、過高 4、吸入氧濃度 5、呼吸頻率過慢、過快 6、人機(jī)對(duì)抗 呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理 報(bào)警項(xiàng)目常見原因處理方法 低壓報(bào)警 通氣回路脫接 氣道導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足 迅速接好脫接管道 套囊適量充氣或更換導(dǎo)管 高壓報(bào)警 呼吸道分泌物增加 通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折 胸肺順應(yīng)性降

15、低 人機(jī)對(duì)抗 嘆息通氣時(shí) 無菌吸痰 調(diào)整導(dǎo)管位置 調(diào)整報(bào)警上限 藥物對(duì)癥處理 氣源報(bào)警 壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱（壓 縮泵不工作或氧氣壓力下降） 對(duì)因處理 電源報(bào)警外接電源故障或蓄電池電力不足 對(duì)因處理 潮氣量過低報(bào)警 氣道漏氣 機(jī)械輔助通氣不足 自主呼吸減弱 對(duì)因處理 增加機(jī)械通氣量 或興奮呼吸 氣道溫度過高 濕化器內(nèi)液體過少 體溫過高 適當(dāng)加蒸餾水 對(duì)癥對(duì)因治療 吸入氧濃度 氣源故障（壓縮泵或氧氣） 調(diào)整Fio2不當(dāng)，過高或過低 對(duì)因處理 報(bào)警項(xiàng)目常見原因處理方法 呼吸頻率 過慢報(bào)警 呼吸抑制（藥物或病理狀態(tài)所致，如阿 片類鎮(zhèn)痛藥、肌松劑、顱腦損傷、呼吸肌麻 痹等，自主呼吸模式或輔助模式下

16、） 呼吸回路漏氣，自主吸氣產(chǎn)生的壓力 變化難以達(dá)到觸發(fā)壓靈敏度設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn) 觸發(fā)壓靈敏度設(shè)置不當(dāng)（靈敏度太低， 致不能正常觸發(fā)） 呼吸頻率設(shè)置過少 增加輔助呼吸頻率或改 為控制呼吸模式 檢測(cè)呼吸回路，重新更 換管道或堵漏 重新設(shè)置 重新設(shè)置 呼吸頻率 過快報(bào)警 疾病情況（嚴(yán)重呼衰、缺氧、肺水腫、 ARDS、心功能不全、氣胸、休克等） 興奮躁動(dòng)（如吸痰、翻身、疼痛、情 緒激動(dòng)及其他不適刺激等） 測(cè)壓管中積水，管中水柱來回運(yùn)動(dòng)所 致的誤觸發(fā) 患者心臟過大，心臟舒縮時(shí)引起胸腔 內(nèi)壓力變化大于所設(shè)定的觸發(fā)壓靈敏度 所致的誤觸發(fā)及其他誤觸發(fā) 觸發(fā)壓靈敏度設(shè)置不當(dāng) 對(duì)癥對(duì)因處理 解除刺激，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛、

17、心理安慰等 及時(shí)清除測(cè)壓管中的水 分 重新調(diào)整觸發(fā)壓靈敏度 重新設(shè)置 (3)、氣道管理 1、吸入氣體的加溫和濕化 吸入氣體的溫度在3236C，相對(duì)濕度 100% 濕化器使用注意事項(xiàng) 1、正確連接，并使?jié)窕魑恢玫陀诤粑鼨C(jī) 2、注水注意限量標(biāo)記，最好使用無菌蒸餾水 3、開機(jī)時(shí)盡量減少漏氣，以防六七補(bǔ)償是高 流速將水沖進(jìn)呼吸機(jī) 4、先開呼吸機(jī)，再開濕化器；先關(guān)濕化器， 再關(guān)呼吸機(jī) 5、不適用呼吸機(jī)是，要將濕化器管路脫開， 以防水蒸氣進(jìn)入呼吸機(jī)，引起呼吸機(jī)障礙。 (3)、氣道管理 2、吸痰 每次吸痰前后可給予高分?jǐn)?shù)氧 （FiO270%）吸入2min，1次吸痰時(shí)間不 宜超過15s。 3、氣管切開護(hù)理

18、每天更換氣管切開處敷料和清潔氣管內(nèi) 套管12次，防止感染。 4、 防止意外拔管 除固定好套管外，應(yīng)注意觀察病人神志的變化。 對(duì)神志清楚者講明插管的意義及注意事項(xiàng)，防止自 行拔除。 對(duì)神志不清、躁動(dòng)等患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)纳现s束或 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止套管脫出。并專人守護(hù)，注意觀 察頭部、四肢活動(dòng)等。 給患者變換體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，以 防止拉出氣管導(dǎo)管。 意外拔管處理 氣管插管意外拔管 若確定已經(jīng)出現(xiàn)意外脫管，立即通知醫(yī)生 若脫出距離68 吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放出氣囊內(nèi)氣體，將導(dǎo)管插回原深度。 聽診雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱，必要時(shí)拍胸片以確定其位置，查血?dú)庠u(píng)估其呼 吸生理指標(biāo)是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)

19、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù) 。 若脫出距離68 立即放開氣囊并拔出氣管導(dǎo)管。根據(jù)病情，選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 并密切觀察病情，若其呼吸生理指標(biāo)（SaO2、PaO2等）、血流動(dòng)力學(xué)指 標(biāo)（如HR、BP等）持續(xù)惡化 ，則需重新插管行呼吸機(jī)輔助呼吸。查血?dú)?評(píng)估其呼吸生理指標(biāo)是否穩(wěn)定，以指導(dǎo)呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié) 。 意外拔管處理 氣管切開意外拔管 出現(xiàn)意外拔管的可疑情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 若切口還未形成竇道(48小時(shí)內(nèi)) 立即給予面罩吸氧或簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，并立即請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì) 診 ；密切觀察病情變化，同時(shí)作好用物準(zhǔn)備。氣管切開包、10ml空針、 導(dǎo)管、 面罩、 簡(jiǎn)易呼吸器等 若竇道形成 應(yīng)給予充分吸痰（先導(dǎo)管內(nèi)

20、、后口腔、再鼻腔），放氣囊，插回導(dǎo)管， 并重新固定 ；處理后密切觀察病情變化，隨時(shí)通知醫(yī)生。 5、生活護(hù)理 做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、和排泄護(hù)理等。 6、心理護(hù)理 無論病人清新與否，都應(yīng)做到尊重與關(guān) 心。對(duì)意識(shí)清楚的病人，應(yīng)主動(dòng)與病人交流， 幫助病人學(xué)會(huì)用手勢(shì)、寫字、卡片等非語言 溝通方式表達(dá)其需要，以緩解期焦慮和無助 感，增加人機(jī)協(xié)調(diào)。 7、撤機(jī)護(hù)理 幫助病人樹立信心。 按步驟 有序撤機(jī) A、逐漸減少進(jìn)氣壓或氧濃度等。 B、選用SIMV、PSV等模式，鍛煉呼吸肌， 幫助病人恢復(fù)呼吸功能。 C、當(dāng)病人具備完全撤離呼吸機(jī)能力后，按撤 離呼吸機(jī)-氣囊放氣-拔管-吸氧四步進(jìn)行。 謝謝大家謝謝大家 目 錄 氣道管理概述 四 機(jī)械通氣的禁忌癥 機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥。 正壓通氣的相對(duì)禁忌癥為： 伴有肺大皰的呼吸衰竭 未經(jīng)引流的氣胸和縱膈氣腫 嚴(yán)重的肺出血 急性心肌梗死 低血溶性休克未補(bǔ)足血容量者 適用于神志清楚、合作 、短時(shí)間使用呼吸機(jī)者。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 方便方便 容易漏氣，