前列增生病歷模板

1、姓 名：丁性 別：男年 齡：72 歲民 族：漢族住 址： *婚 姻：已婚出生日期： 1945-08證件號(hào)碼： 41工作單位：暫無(wú)職 業(yè)：其他詳細(xì)地址： *聯(lián)系電話： -聯(lián) 系 人：丁關(guān) 系：本人入院日期： 2017-10-16病歷完成日期： 2017-10-23病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（）入院記錄主訴：尿頻、尿急、尿痛一周余，加重 2 天現(xiàn)病史： 一周前患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá) 38.5 0C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急， 尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá) 4-5 次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是 “感冒” 引起，未予以重視， 在家自服解熱藥 “復(fù) 方氨酚烷胺片”每次 1 片，每日兩次，第三天發(fā)熱癥狀消失

2、，尿頻、尿急，尿痛依然存在， 入院前 2天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫， 尿道小便時(shí)刺痛，會(huì)陰部潮濕，小腹脹痛不適， 今為求診治，前來(lái)我院，門診檢查以“前列腺增生”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清， 精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。即往史： 平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“結(jié)核”傳染病史；無(wú)手術(shù)外傷史；無(wú)藥物過(guò)敏史；無(wú)輸血史， 無(wú)獻(xiàn)血史；預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史： 生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)不良嗜好?；橛罚?適齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史： 父母已故，否認(rèn)家族遺傳性 及傳 染性 疾病 史 。體格檢查T 36.7 P 86 次 / 分 R 22 次 / 分 BP

3、140/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃 染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻 通暢，鼻中隔無(wú)偏曲， 鼻腔無(wú)異常分泌物， 無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺， 咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。 胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩 擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心 前區(qū)

4、無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 86 次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理 性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛 （+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如， 生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神一般，腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（ +），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門指診：前列腺腫脹，壓痛，局部溫度升高，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)波動(dòng)感，中央溝變淺，肛門括約肌正常。輔助檢查血常規(guī)： RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*10 9/

5、L, Hb:119g/L, PLT ：195*109/L ；腹部彩超 示： 1. 肝彌漫性回聲改變 2. 符合前列腺炎聲像圖改變；心電圖示：竇性心律，心電軸正常； 顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：前列腺增生主治醫(yī)師：2017-10-16 16:30 首次病程記錄患者丁 ，男，72 歲，以“尿頻、尿急、尿痛一周余，加重 2 天”為主訴入院。一周前 患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá) 38.5 0C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù) 多達(dá) 4-5 次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒” 引起， 未予以重視，在家自服解熱藥 “復(fù)方氨酚烷胺片” 每次 1 片，每日兩次，第三天發(fā)熱癥狀

6、消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前2天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時(shí)刺痛，會(huì)陰部潮濕，小腹脹痛不適，今為 求診治，前來(lái)我院，門診檢查以“前列腺增生”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神 一般，飲食一般，小便頻數(shù)， 大便正常，體重?zé)o明顯減輕。查體： T 36.7 P 86次/分 R 22 次/分 BP 140/90mmH。g發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。 全身皮膚粘膜無(wú)黃染， 未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭顱五官正常無(wú)畸形， 眼瞼無(wú)浮腫， 鞏膜無(wú)黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻 外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中

7、隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。 唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲 狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ) 顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音 及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 86次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜 聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包 塊，前列腺區(qū)壓痛（ +），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú) 畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在， 病理反射

8、未引出。初步診斷：急性前列腺增生。診斷依據(jù)：1. 主訴及現(xiàn)病史； 2. 尿頻、尿急、尿痛 3.會(huì)陰部潮濕，脹痛不適； 4. 血常規(guī)：血常規(guī)： RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*10 9/L, Hb:119g/L, PLT ：195*109/L ；腹部彩超示： 1. 肝彌漫 性回聲改變 2. 符合前列腺炎聲像圖改變； 心電圖示：竇性心律，心電軸正常； 顱內(nèi)多普勒示： 所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。診療計(jì)劃：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查； 治療上給予抗炎；中成藥清熱解毒，活血化瘀；中藥保留灌腸療法；前列腺特殊治療（日 1 次）療法以及對(duì)癥支持治療。住院醫(yī)師：2017-1

9、0-17 9:00 今日查房，患者自述尿頻，尿急，尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)輕微，尿道刺痛明顯好轉(zhuǎn)，會(huì)陰部潮 濕及腰酸好轉(zhuǎn)不明顯。查體：體溫正常，神志清，精神一般，飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)， 大便正常。生命體征平穩(wěn)，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日治療按原方案繼續(xù)執(zhí)行。主治醫(yī)師：2017-10-19 8:40 今日查房，患者自述尿頻，尿急，尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)明顯，尿道刺痛偶爾出現(xiàn)，會(huì)陰部 潮濕及腰酸也有好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，神志清，精神一般，飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)， 大便正常。腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列 腺區(qū)壓痛（ +），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門指診：前列腺腫

10、脹，壓痛，局部溫度升高， 表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)波動(dòng)感，中央溝變淺，肛門括約肌正常。今日治療暫無(wú)更改。住院醫(yī)師：2017-10-21 9:00 今日查房，患者自述尿頻，尿急，尿不盡癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿道刺痛消失，會(huì)陰部潮濕好 轉(zhuǎn)及久坐后偶有腰酸。查體：體溫正常，神志清，精神尚可，飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)， 大便正常。腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列 腺區(qū)壓痛輕微，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門指診：前列腺微腫脹，壓痛不明顯，局部 溫度不高，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)波動(dòng)感，中央溝變淺，肛門括約肌正常。今日治療不變。住院醫(yī)師：2017-10-22 10:20 今日查房，

11、見(jiàn)患者一般情況可，未訴其他不適，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹 瀉等癥狀。查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便尚可。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳 痛，腸鳴音可。昨日給予復(fù)查： 血常規(guī)： RBC:4.29*1012/L, WBC：6.6*10 9/L, Hb:143g/L, PLT： 265*109/L ；腹部彩超示：前列腺炎性改變；余無(wú)明顯異常。今日治療暫無(wú)更改。住院醫(yī)師：2017-10-23 9:00 今日查房，見(jiàn)患者一般情況可，未訴其他不適，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、 腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便尚可。服軟，全腹無(wú)壓痛及反 跳痛，腸鳴音可?；颊呓袢找蟪?/p>

12、院，院外繼續(xù)鞏固治療，勸阻無(wú)效，告知出院注意事項(xiàng)， 準(zhǔn)其出院，已給予辦理。住院醫(yī)師：出院記錄姓名：丁性別：男 年齡：72 歲入院日期： 2017-10-16出院日期： 2017-10-23住院天數(shù)： 7 天入院情況：患者丁 ，男，72 歲，以“尿頻、尿急、尿痛一周余，加重 2 天”為主訴入 院。一周前患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá) 38.5 0C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛， 夜尿次數(shù)多達(dá) 4-5 次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“復(fù)方氨 酚烷胺片”每次 1 片，每日兩次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院 前 2 天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時(shí)刺痛，會(huì)陰部潮濕，小腹脹痛不適，今 為求診治，前來(lái)我院，門診檢查以“前列腺增生”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精 神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.04*1012/L, WBC：11.4*10 9/L, Hb:119g/L, PLT ： 195*109/L ；腹部彩超示： 1. 肝彌漫性回聲改變 2.符合 前列腺炎聲像圖改變；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速