醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書_第1頁(yè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書_第2頁(yè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書_第3頁(yè)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書_第4頁(yè)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類性質(zhì)申請(qǐng)書編號(hào)：一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)三、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：四、服務(wù)對(duì)象社會(huì) 內(nèi)部 社會(huì)境外五、設(shè)置單位（注）六、申明性質(zhì)非營(yíng)利性 營(yíng)利性七、注冊(cè)資金總額、投資渠道來(lái)源核性質(zhì)。 （注）八、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要說(shuō)明的情況。十、申請(qǐng)單位蓋章單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人（簽名） :日期： 年 月 日單位（蓋章）填表說(shuō)明：注：指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人；注：投 資渠道來(lái)源指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。資金性質(zhì)指財(cái)政 投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。* 以上內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫，以下內(nèi)容由被申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫一、設(shè)置審批的衛(wèi)生行政部門或上級(jí)主管部門核定意見經(jīng)辦人： 單位（蓋章） ： 年 月 日 十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見經(jīng)辦人：?jiǎn)挝唬ㄉw章） ：年 月 日

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