醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細則

1、醫(yī)院核心制度執(zhí)行情況考核細則科室:檢查日期:檢查人:總分：得分率:序號考核項目分值考核要點考核方法得分1核心制度知 曉情況10分隨機抽杳科室各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對衛(wèi)生管理法律 法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查病房負責人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情 況，每人至少考核2項。核心制度1項不了解或基本不掌 握，每人扣2 分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。2首診負責制 度10分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重病 人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到 底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書與；會診前完成 必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)

2、診符合程序規(guī)定和制度；1、門診日志登記不全扣1分，每超過3人次扣2分。2、抽查門急診首診病歷10份；不合格每份扣1分；無登記扣2分。3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣13分。4、無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分。5、其它每項不合格扣2分。6、對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣 2分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并冋意的，每人扣1分。3三級醫(yī)師查 房制度10分1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準備充 分；4、保護患者隱私和知情同意權。抽查手術科室、非手術科室，每個病區(qū)抽查2份運行病歷（外科抽 查術 后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷），查看查房制度落

3、實情況：入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)161 1 ；欠和1分4術前病例討 論制度10分1、有重大、疑難、新開展手術等討論記錄和審 批制度；2、n類及以上手術按規(guī)定進行討論；3、特殊手術進行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開展手術，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣 5分；2、抽查n類及以上手術病歷5份，1份術前未討論扣5分；3、術前討論記錄不規(guī)范（無手術適應癥或手術適應癥描

4、述籠統(tǒng)，無針對性；無手術風險評估或?qū)︼L險估計不足；無手術意外或并發(fā)癥、 合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名），每次扣1分。4、科室沒有術前討論登記，扌口5分，記錄不全扣分。5危重患者搶 救制度10分1、危重病人的搶救工作應由主治醫(yī)師和護士長 組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，并能開 展工作.2、有也重病例管理和報告制度；3、搶救設備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時，詳細。1、查閱科室急救組織，如無扣 5分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內(nèi)容應在搶救后6小時內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、其它不合格，每項扣2分；6疑

5、難病例討 論制度10分1、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進行病例討論。3、討論人員、準備、程序、記錄符合要求；抽查手術科室、非手術科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情 況：無疑難病例討論本，每病區(qū)扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易 辨認、 無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分7死亡病例討 論制度10分1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。1、檢查科室死亡病例討論本，不符合規(guī)定扣1

6、分；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣 5分；3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無 上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦早不易辨認、無記錄醫(yī)師簽 名），每次扣1分。8手術分級管 理制度10分1、各級醫(yī)生按照手術分級管理制度進行手術申 請、審批、操作；2、超范圍手術要申報審批。1、抽取10份病歷，了解手術醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分；2、其它不符合規(guī)定每項扣2分。9查對制度10分1、工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進和整改措施。1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣 2分；2、其它缺項每項扣2分。3、無持續(xù)改進和整改措施扣5分；10病

7、歷書寫基 本規(guī)范與管 理制度10分1、 科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；2、嚴格執(zhí)行病歷書寫質(zhì)控考核評分標準實 施細則要求，病歷書寫規(guī)范；3、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、有改進措施，資料不全扣2分，無 資料扣5分；2、每名管床醫(yī)生抽杳2份病歷，書與不規(guī)范每份扣1分；3、科室病歷甲級率小于90%扣3分；4、發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣10分。11值班與交接 班制度10分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制 度；2、危重病例重點交接班，有記載可查。1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符 合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置，但病歷

8、中未記錄的，每例扣1分；4、無交接班本的，每病房扣3分；5、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣 1分。12臨床用血管 理制度10分1、 輸血申請、審批符合規(guī)范2、受血者血樣米集與送檢、交叉配血、取血、 輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴格執(zhí)行查對制度；4、履行告知義務，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病歷23份，1份缺輸血知情同意書扣10分；3、查對制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣2分。13會診制度10分1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準 確，到位及時；2、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時到位；3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；4、院

9、外會診、外出會診申請符合規(guī)定；1、抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣分；2、檢查醫(yī)師會診記錄登記本，不符合要求扣13分；3、抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位扣2分。4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）14新技術準入 管理制度10分1、執(zhí)仃新技術準入制度；2、新技術開展申請規(guī)范；3、新技術開展有安全保障措施；4、新技術開展有可仃性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術準入制度扣2分；2、開展新技術無審批扣10分。3、無安全保障措施扣5分。4、論證資料不全扣3分；15知情同意制 度10分1 掌握醫(yī)患溝通的時間。包括院前溝通、入院時溝 通、入院3天內(nèi)溝通、住院期間溝通、出院時溝 通。2.確定溝通方式及地點。包括床旁溝通、分級