(完整word版)剖腹產(chǎn)住院病歷(2)

1、 xxx 醫(yī)院入 院 記 錄第 15 病房床號(hào)：31住院號(hào)：01077姓 名：李娟出 生 地：xxxx民 族：漢性 別：女年 齡：26 歲婚 姻：已婚入院日期：2013-04-05 08：00記錄日期：2013-04-05 11：00病史陳述者：本人（可靠）職 業(yè)：農(nóng)民工作單位：無住址:xxxxx主 訴：停經(jīng)40周，疤痕子宮?，F(xiàn)病史：產(chǎn)婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012 年 06 月 29 日，預(yù)產(chǎn)期：2013 年 04 月 05 日。孕40 多天感惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕 4 個(gè)多月至今感胎動(dòng)，定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢正常，中晚期無下肢水腫，頭痛，頭暈，眼花史，于今天因疤痕子宮要求手術(shù)入院。門診擬“足

2、月分娩”收人住院，自發(fā)動(dòng)分娩以來食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。既往史：平素體健，否認(rèn)有乙肝、結(jié)核等急慢性傳染病病史，無“高血壓”、“糖尿病”等慢性病病史，無外傷史，于 2007 年在萬年縣人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，無輸血史，預(yù)防接種史具體不詳。個(gè)人史：出生生長于江西省，生活條件一般，無疫水疫區(qū)涉足史，無不良嗜好。過敏史：無藥物食物及其他物品過敏史。3- 4月經(jīng)史：13，經(jīng)量中，經(jīng)期規(guī)則，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)：農(nóng)歷2012 年06 月29 日，預(yù)產(chǎn)期：201328-30年04 月05 日，孕2 產(chǎn)1。婚育史：20 歲結(jié)婚，愛人健康。家族史：家人體健，無免疫性疾病.精神疾病及家族遺傳性疾病。體

3、格 檢 查t36.5p66 次/分r 20 次/分 bp100/70mmhg神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病室，查體合作，全身皮膚、粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官端正無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心濁音界無擴(kuò)大，心率 66 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4 次/分。雙側(cè)肋

4、脊區(qū)無叩擊痛，肛門及外生殖器未見異常。脊柱生理曲度存在，無畸形。四肢各關(guān)節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮，活動(dòng)自如。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在。病理反射未引出。?？茩z查:骨盆外測量：髂前上棘間27厘米，骶恥外徑19.5厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5厘米。陰道檢查：宮縮：無，宮口未開，頭先露s+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。輔助檢查：血常規(guī)示：rbc4.3110 l,wbc7.810 /l，hgb116g/l，bg:a 型，彩超示：雙頂徑：12/99.5 厘米，羊水深約 10.0 厘米。1.宮內(nèi)單活胎（孕 39 周、頭位）2.羊水過多 3.胎盤 ii+級(jí)；心電圖示：正常。出院診斷：入院診斷：1.孕

5、40 周.孕 2 產(chǎn) 1.頭位單活胎臨產(chǎn)2 疤痕子宮3.羊水過多上級(jí)醫(yī)師：2013 年 月 日住院醫(yī)師：2013年 04 月 05 日 xxxx 醫(yī)院首 次 病 程 記 錄床號(hào) 31第 15 病房住院號(hào)：010772013-04-05 11:00患者李娟，女，26歲，已婚，停經(jīng)40周，疤痕子宮.1.綜合病例特點(diǎn)：（1）女，26歲， 因停經(jīng)40周，疤痕子宮于2012年04月05日08：00入院。（2）病史要點(diǎn)：產(chǎn)婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012 年 6 月 29 日，預(yù)產(chǎn)期：2013 年 04 月05 日。孕 40 多天感惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4 個(gè)多月至今感胎動(dòng)，定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢正常，中晚期

6、無下肢水腫，頭痛，頭暈，眼花史，于今天入院。門診擬“足月分娩”收人住院，自發(fā)動(dòng)分娩以來食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。（3）查體： t36.5 p 66次/分 r 20次/分 bp100/70mmhg體重：65公斤 神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病室，查體合作，。全身皮膚、粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官端正無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。

7、心濁音界無擴(kuò)大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。雙側(cè)肋脊區(qū)無叩擊痛，肛門及外生殖器未見異常。脊柱生理曲度存在，無畸形。四肢各關(guān)節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮，活動(dòng)自如。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在。病理反射未引出。2.?？茩z查:骨盆外測量：髂前上棘間 27 厘米，骶恥外徑 19.5 厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑 8.5 厘米。陰道檢查：宮縮：無，宮口未開，頭先露 s+5，胎膜未破，胎心音:147 次/分。3.診斷及診斷依據(jù)（1）初步診斷：1.孕 40 周.孕 2 產(chǎn) 1.頭位單活胎臨產(chǎn)2.疤痕子宮3.羊水過多（2）

8、診斷依據(jù)：患者，女，26歲，已婚， 停經(jīng)40周，疤痕子宮。?？茩z查：骨盆外測量：髂前上棘間27厘米，骶恥外徑19.5厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5厘米。陰道檢查：宮縮：無，宮口未開，頭先露s+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。4.輔助檢查：血常規(guī)示：rbc4.3110 l,wbc7.810 /l，hgb116g/l，bg:a 型，彩超示：雙頂徑：9.5 厘12/9米，羊水深約 10.0 厘米。1.宮內(nèi)單活胎（孕約 39 周、頭位）2.羊水過多 3.胎盤 ii+級(jí)；心電圖示：正常。5.鑒別診斷：診斷明確5.治療計(jì)劃：1）按產(chǎn)科ii級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)檢查2）密切觀察胎心音及產(chǎn)程進(jìn)展3）定于2013年04

9、月05日9：00在硬膜外麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)主治醫(yī)師：住院醫(yī)師： xxxx 醫(yī)院入 院 記 錄 續(xù) 頁姓名：李娟科別：婦產(chǎn)科09：30床號(hào)：26住院號(hào)：:2013010772013年04月05日xxxx醫(yī)師查房及術(shù)前小結(jié)產(chǎn)婦，女，26 歲， 因停經(jīng) 40 周，疤痕子宮入院，今隨周桃仙主治醫(yī)師查看病人，查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，心肺聽診正常，腹部膨隆，骨盆外測量：髂前上棘間27 厘米，骶恥外徑 19.5 厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑 8.5 厘米。陰道檢查：宮縮：無，宮口未開，頭先露s+5，胎膜未破，胎心音:147 次/分。今日我院彩超檢查提示：彩超示：雙頂徑：9.5 厘米，羊水深約 10.0 厘米。1.

10、宮內(nèi)單活胎（孕約 39 周、頭位）2.羊水過多 3.胎盤 ii+級(jí)；xxxx 主治醫(yī)師指出：疤痕子宮、羊水過多經(jīng)陰道分娩可能會(huì)造成子宮破裂引起母嬰的生命危險(xiǎn)，建議剖宮產(chǎn)術(shù)，家屬及其產(chǎn)婦表示理解同意剖宮術(shù)。2013年04月05日13：00術(shù)后首次病程記錄產(chǎn)婦因疤痕子宮、羊水過多經(jīng)陰道分娩，可能會(huì)造成子宮破裂引起母嬰的生命危險(xiǎn)，家屬及其產(chǎn)婦同意剖宮產(chǎn)術(shù)，于10：55分在連硬膜外麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，12：00順利取出男性單活嬰，毛毛發(fā)育好，無畸形，阿氏評(píng)分10分，體重3.95公斤，胎盤胎膜取出完整，手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血200毫升，留置導(dǎo)尿通暢，尿液清亮量300毫升，術(shù)中輸液1500毫升。病人生命

11、體征平穩(wěn)，手術(shù)完畢送病房觀察。術(shù)后給預(yù)防感染補(bǔ)液縮宮等對癥處理，并注意陰道出血情況，密切觀察病情變化。2013年04月06日 8：00xxx主任查房術(shù)后第一天，產(chǎn)婦感腹部切口疼痛不適， 未行肛門排氣、排便，無其它不適。查體：t36.8，p 71次/分，r 20次/分，bp110/70mmhg 雙乳軟，乳汁量少。心肺聽診未見異常。腹部切口敷料干潔，宮底平臍，質(zhì)硬。陰道惡露量中，色暗紅。留置導(dǎo)尿通暢，尿量、尿色正常。毛毛面色紅潤，吸吮有力，臍部干潔，大小便正常。今日金美林主任查房，囑今日進(jìn)流質(zhì)飲食，停留置導(dǎo)尿，適當(dāng)下床活動(dòng)，以利恢復(fù)。注意外陰清潔衛(wèi)生，防止上行感染。其它治療同前。繼觀病情變化。20

12、13年04月07日8：00xx主治醫(yī)師查房術(shù)后第二天，產(chǎn)婦訴下腹部切口有輕微疼痛，余無特殊不適，陰道出血量中，查體：t37.3，p 74次/分，r 20次/分，bp110/75mmhg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率89次/分，律齊，各瓣膜無病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，肛門已排氣排便，可進(jìn)半流質(zhì)飲食，周桃仙主治醫(yī)師指出繼續(xù)觀察，給預(yù)防感染補(bǔ)液對癥治療。2013年04月08日8：00術(shù)后第三天， 產(chǎn)婦訴下腹部切口有輕微疼痛，余無特殊不適，陰道出血量少，查體：t37.0，p 78次/分，r 20次/分，bp120/80mmhg 兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率85次/分，律齊，

13、各瓣膜無病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，繼續(xù)觀察。2013年04月09日8：00xxx主治醫(yī)師查房術(shù)后第四天，產(chǎn)婦自訴無何不適，大小便正常，一般情況好，無發(fā)熱。體檢：體溫36.6，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓120/85mmhg，雙乳充盈，乳汁量多。心肺聽診未見異常，腹部切口干潔ii/甲愈合，宮底臍下二橫指，質(zhì)硬。陰道惡露量中，色暗紅。毛毛面色紅潤，哭聲宏亮，吸吮有力，大小便正常，臍部干潔未脫落。今日周桃仙主治醫(yī)師查看病人，同意今日出院。囑出院后：1.注意休息和衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)。2.禁性生活、盆浴2個(gè)月，避孕3年。3.產(chǎn)后42天來院復(fù)查，有異常隨時(shí)就診。4.新生兒定期體檢和預(yù)防接種。醫(yī)

14、院xxxxxxxx 出 院 記 錄姓名：李娟 性別：女年齡：26 歲科別：婦產(chǎn)科床號(hào)：31 床住院號(hào)：01077住院：4 天入院日期： 2013 年 04 月 05日出院日期： 2013 年 04月 09日入院情況（簡要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：患者因停經(jīng) 40 周，疤痕子宮入院，產(chǎn)婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2012 年 6 月 29 日，預(yù)產(chǎn)期：2013 年 04 月 05 日。孕 40 多天感惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕 4 個(gè)多月至今感胎動(dòng)，定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢正常，中晚期無下肢水腫，頭痛，頭暈，眼花史，于今天入院。門診擬“足月分娩”收人住院，自發(fā)動(dòng)分娩以來食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠

15、一般。查體：體溫 36.5 ，脈搏 66次/分，呼吸 20 次/分，血壓 100/70mmhg， 神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，抬入病室，查體合作，對答切題。全身皮膚、粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺檢查未見明顯異常。腹部膨隆，肛門及外生殖器未見異常，四肢各關(guān)節(jié)無紅腫，無肌肉萎縮，活動(dòng)自如。四肢肌力、肌張力正常。專科情況：骨盆外測量：髂前上棘間 27 厘米，骶恥外徑 19.5 厘米，坐骨結(jié)節(jié)間徑 8.5 厘米。陰道檢查：宮縮：無，宮口未開，頭先露 s+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。血常規(guī)示：rbc4.3110 l,wbc7.810 /l，hgb116g/l，bg:a 型，彩超示：雙頂徑：9.512/9厘米，羊水深約 10.0 厘米。1.宮內(nèi)單活胎（孕約 39 周、頭位）2.羊水過多 3.胎盤 ii+級(jí)；心電圖示：正常。入院診斷：1.孕 40 周.孕 2 產(chǎn) 1.頭位單活胎臨產(chǎn)2.疤痕子宮3.羊水過多診療經(jīng)過（包括手術(shù)日期及手術(shù)名稱）：1）按產(chǎn)科ii級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)檢查2）密切觀察胎心音及產(chǎn)程進(jìn)展3）于2013年04月05日在硬膜外麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)4）術(shù)后給予預(yù)防感染、縮宮、補(bǔ)液等對癥治療出院診斷：1.孕 40 周.孕 2 產(chǎn) 2.頭位單活胎已生2.疤痕子宮3.羊水過多出院時(shí)情況：患者自訴無特殊不適，查體：一般情況可，生命體征平穩(wěn)， 兩