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1、兒童入園（所）健康檢查表姓名性別年齡出生日期年月日既往病史1.先天性心臟病2.癲癇3.高熱驚厥4.哮喘5.傳染病6.其他過敏史兒童家長(zhǎng)確認(rèn)簽名體格檢查體重kg評(píng)價(jià)身長(zhǎng)（高）cm評(píng)價(jià)皮膚眼左視力左耳左口腔牙齒數(shù)右右右齲齒數(shù)頭顱胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他輔 助 檢 查血紅蛋白 （Hb）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ALT）其他檢查結(jié)果醫(yī)生意見醫(yī)生簽名： 檢查單位：體檢日期： 年 月 日 （檢查單位蓋章）附件 2兒童轉(zhuǎn)園 （ 所 ） 健康證明留存單）兒童姓名性別出生日期年月日離園日期轉(zhuǎn)入新園名稱既往病史目前健康狀況家長(zhǎng)簽名衛(wèi)生保健人員簽名：轉(zhuǎn)出單位：日 期：年月日（轉(zhuǎn)出單位蓋章）備注：自兒童離園之日

2、起有效期 3 個(gè)月。兒 童 轉(zhuǎn) 園 （所 ）健 康 證 明兒童姓名性別出生日期年月日離園日期轉(zhuǎn)入新園名稱既往病史目前健康狀況家長(zhǎng)簽名衛(wèi)生保健人員簽名：轉(zhuǎn)出單位：日 期：年月日（轉(zhuǎn)出單位蓋章）備注：自兒童離園之日起有效期 3 個(gè)月。附件 3托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康檢查表姓名性別年齡婚否編號(hào)照片單位崗位民族既往史1.肝炎2.結(jié)核3.皮膚病4. 性傳播性疾病5. 精神病6.其他受檢者確認(rèn)簽字：身份證號(hào)體格檢查血壓心肺肝脾皮膚五官其他化驗(yàn)檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ALT）滴蟲淋球菌梅毒螺旋體外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）其他胸片檢查其他檢查檢查結(jié)果醫(yī)生意見醫(yī)生簽名： 檢查單位：體檢日期： 年 月 日 （檢查單位蓋章）備注： 1.滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌指婦科檢查項(xiàng)目。2.胸片檢查只限于上崗前及上崗后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者。3.凡體檢合格者，由健康檢查單位簽發(fā)健康合格證。附件 4托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證 一、托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證使用期 3 年，每年經(jīng)體檢合格后，由檢 查機(jī)構(gòu)簽發(fā) 1 次 。二、托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證應(yīng)妥善保存，如有遺失，應(yīng)重新檢查，并申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證姓名性別照片年齡婚否崗位民族工作單位身份證號(hào)年度年度體檢結(jié)果醫(yī)生簽名體檢結(jié)果醫(yī)生簽名年月年月日日檢查單位蓋

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