中內(nèi)基礎(chǔ)班講義.doc

1、第一單元感冒細(xì)目一：概述 一、感冒的概念及源流1.感冒的概念感冒是感受觸冒風(fēng)邪而導(dǎo)致的常見外感疾病，病情輕者多為感受當(dāng)令之氣，稱為傷風(fēng)、冒風(fēng)、冒寒；病情重者多為感受非時之邪，稱為重傷風(fēng)。在一個時期內(nèi)廣泛流行、證候相類似者，稱為時行感冒。臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為其特征。2.感冒的源流早在內(nèi)經(jīng)即已有外感風(fēng)邪引起感冒的論述，如素問骨空論說：“風(fēng)者百病之始也，風(fēng)從外人，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒。”漢代張仲景傷寒論論述太陽病時，以桂枝湯治表虛證，以麻黃湯治表實(shí)證，提示感冒風(fēng)寒有輕重的不同，這為感冒的辨證治療奠定了基礎(chǔ)。感冒病名則出自北宋仁齋直指方。元朱丹溪

2、丹溪心法提出本病病位在肺，治療應(yīng)分立辛溫、辛涼兩大法則。明清對虛人感冒也有進(jìn)一步的認(rèn)識，提出扶正達(dá)邪的治療原則。至清代，隨著溫?zé)岵W(xué)說的興起與發(fā)展，不少醫(yī)家逐漸認(rèn)識到本病之發(fā)生與感受時行之氣相關(guān)。二、感冒與西醫(yī)病名的關(guān)系凡普通感冒（傷風(fēng)）、流行性感冒（時行感冒）及其他上呼吸道感染而表現(xiàn)感冒證候者，皆可參照本篇內(nèi)容進(jìn)行辨證論治。細(xì)目二：病因病機(jī) 一、感冒的常見病因外因?yàn)榱?、時行病毒侵入人體，以風(fēng)邪為主，可兼寒熱暑濕等。與體質(zhì)不強(qiáng)，或生活起居不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。二、感冒的病機(jī)及轉(zhuǎn)化感冒的病位在肺衛(wèi)；基本病機(jī)為六淫入侵，衛(wèi)表不和，肺氣失宣。因病邪在外、在表，故尤以衛(wèi)表不和為主。病理性質(zhì)屬表實(shí)證，但有寒熱之

3、分。若感受風(fēng)寒濕邪，則皮毛閉塞，邪郁于肺，肺氣失宣；感受風(fēng)熱暑燥，則皮毛疏泄不暢，邪熱犯肺，肺失清肅。如感受時行病毒則病情多重，甚或有變生他病者。在病程中且可見寒與熱的轉(zhuǎn)化或錯雜。細(xì)目三：診斷和類證鑒別 一、感冒的診斷要點(diǎn)1.初起以衛(wèi)表及鼻咽癥狀為主，可見惡風(fēng)或惡寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽癢、咽痛、周身酸楚不適等，或有發(fā)熱。由于風(fēng)邪兼夾病邪的不同，還可見胸悶、惡心、脘痞、納呆、便溏、咽干、少痰等癥。2.時行感冒多呈流行性，在同一時期發(fā)病人數(shù)劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱（多為高熱）、周身酸痛、疲乏無力，病情一般較普通感冒為重。3.病程一般37日，普通感冒一般不傳變，時行感冒少數(shù)可傳變?nèi)?/p>

4、里，變生他病。4.四季皆可發(fā)病，而以冬、春兩季為多。二、感冒與時行感冒的鑒別普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時發(fā)病率可以升高，但無明顯流行特點(diǎn)。若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見加重，應(yīng)考慮感冒繼發(fā)他病，傳變?nèi)肜铩r行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀顯著，可以發(fā)生傳變，化熱入里，繼發(fā)或合并他病，具有廣泛的傳染、流行性。三、感冒與風(fēng)溫病早期的鑒別風(fēng)溫初起，與風(fēng)熱感冒之證相似，但風(fēng)溫病勢急驟，寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至高熱，汗出后熱雖暫降，但脈數(shù)不靜，身熱旋即復(fù)起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現(xiàn)神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。而感冒發(fā)熱一般不高或不發(fā)熱，病勢輕，不傳變，服解表藥后，多能汗出

5、脈靜身涼，病程短，預(yù)后良好。細(xì)目四：辨證論治 一、感冒的辨證要點(diǎn)本病邪在肺衛(wèi)，辨證屬表實(shí)證，但應(yīng)根據(jù)證情，區(qū)別風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑濕兼夾之證，還需注意虛體外感者邪正虛實(shí)主次關(guān)系。二、感冒的治療原則感冒的治療原則為解表達(dá)邪。風(fēng)寒證治以辛溫發(fā)汗；風(fēng)熱證治以辛涼清解，暑濕夾雜者又當(dāng)清暑祛濕解表?！卷毨斡浀募軜?gòu)圖】三、風(fēng)寒束表、風(fēng)熱犯表、暑濕傷表等證候的主癥、治法和方藥1.風(fēng)寒束表證主癥：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重或鼻癢噴嚏，時流清涕，咽癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。治法：辛溫解表。代表方：荊防達(dá)表湯或荊防敗毒散加減。常用藥：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、豆豉、

6、蔥白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘紅。2.風(fēng)熱犯表證主癥：身熱較著，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，面赤，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口干欲飲，舌苔薄白微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表。代表方：銀翹散或蔥豉桔梗湯加減。常用藥：銀花、連翹、黑山梔、豆豉、薄荷、荊芥、竹葉、蘆根、牛蒡子、桔梗、甘草。3.暑濕傷表證主癥：身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶脘痞，泛惡，腹脹，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。治法：清暑祛濕解表。代表方：新加香薷飲加減。常用藥：銀花、連翹、鮮荷葉、鮮蘆根、香薷、

7、厚樸、扁豆。四、氣虛感冒和陰虛感冒的主癥、治法和方藥1.氣虛感冒主癥：惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咳嗽，痰白，咯痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感，舌淡苔白，脈浮而無力。治法：益氣解表。代表方：參蘇飲加減。常用藥：黨參、甘草、茯苓、蘇葉、葛根、前胡、半夏、陳皮、枳殼、桔梗。2.陰虛感冒主癥：身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩，口干，干咳少痰，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰解表。代表方：加減葳蕤湯化裁。常用藥：玉竹、甘草、大棗、豆豉、薄荷、蔥白、桔梗、白薇。五、常見證候治療加減變化風(fēng)寒束表證，若表寒重，頭痛、身痛、憎寒、發(fā)熱、無汗者，配麻黃、桂枝以增強(qiáng)發(fā)表散寒之功用；表濕較重，肢體酸痛，頭

8、重頭脹，身熱不揚(yáng)者，加羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，或用羌活勝濕湯加減；濕邪蘊(yùn)中，脘痞、食少，或有便溏、苔白膩者，加蒼術(shù)、厚樸、半夏化濕和中。風(fēng)熱犯表證，若痰阻于肺，咳嗽痰多，加貝母、前胡、杏仁化痰止咳；痰熱較盛，咯痰黃稠，加黃芩、知母、瓜蔞皮；氣分熱盛，身熱較著，惡風(fēng)不顯，口渴多飲，尿黃，加石膏、鴨跖草清肺泄熱，熱毒壅阻咽喉，乳蛾紅腫疼痛，加一枝黃花、土牛膝、玄參清熱解毒利咽；時行感冒熱毒較盛，壯熱惡寒，頭痛身痛，咽喉腫痛，咳嗽氣粗，配大青葉、蒲公英、草河車等清熱解毒；若肺熱素盛，風(fēng)寒外束，熱為寒遏，煩熱惡寒，少汗，咳嗽氣急，痰稠，聲啞，可用石膏合麻黃內(nèi)清肺熱，外散表寒；風(fēng)熱化燥傷津，或秋令感受溫燥之

9、邪，伴有嗆咳痰少，口、咽、唇、鼻干燥，苔薄舌紅少津等燥象者，可酌配南沙參、天花粉、梨皮清肺潤燥，不宜再配伍辛溫之品。暑濕傷表證，若暑熱偏盛，可加黃連、山梔、黃芩、青蒿清暑泄熱；濕困衛(wèi)表，肢體酸重疼痛較甚，加豆卷、藿香、佩蘭等芳化宣表；里濕偏盛，口中黏膩、胸悶脘痞、泛惡、腹脹、便溏，加蒼術(shù)、白蔻仁、半夏、陳皮和中化濕。細(xì)目五：預(yù)防 感冒的預(yù)防：本病在流行季節(jié)須積極防治。生活上應(yīng)慎起居，適寒溫，在冬春之際尤當(dāng)注意防寒保暖，盛夏亦不可貪涼露宿。注意鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，以御外邪。可服用防治藥方。冬春風(fēng)寒當(dāng)令季節(jié)，可服貫眾湯；夏令署濕當(dāng)令季節(jié)，可服藿佩湯；風(fēng)熱犯表證邪毒盛，流行廣泛，可用貫眾、板藍(lán)根、生甘草

10、煎服。此外，在流行季節(jié)，應(yīng)盡量少去人口密集的公共場所，防止交叉感染。第二單元咳嗽細(xì)目一：概述 一、咳嗽的概念及源流1.咳嗽的概念咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之， 有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。2.咳嗽的源流咳嗽病名最早見于內(nèi)經(jīng)，該書對咳嗽的成因、癥狀、證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問題作了較系統(tǒng)的論述。如素問宣明五氣篇說：“五氣所病肺為咳?！睂人圆∫虻恼J(rèn)識， 素問咳論篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也。”隋巢元方諸病源候論咳嗽候有十咳之稱。明張介賓將咳嗽分為外

11、感、內(nèi)傷兩大類，景岳全書指出：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！敝链耍人缘谋孀C分類漸趨完善，切合臨床實(shí)用。二、咳嗽與西醫(yī)病名的關(guān)系咳嗽既是獨(dú)立性的病證，又是肺系多種疾病的一個癥狀。本篇所論重點(diǎn)是以咳嗽為主要表現(xiàn)的一類疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急慢性支氣管炎、部分支氣管擴(kuò)張癥、慢性咽炎等可參考本篇辨證論治。其他疾病如肺癰、肺痿、風(fēng)溫、肺癆等兼見咳嗽者，須參閱有關(guān)篇章辨證求因，進(jìn)行處理。細(xì)目二：病因病機(jī) 一、外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的病因外因：六淫之邪，侵襲肺系。常以風(fēng)為先導(dǎo)，或夾寒，或夾熱，或夾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病。內(nèi)因：臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。分其他臟腑病變涉及于肺

12、和肺臟自病。他臟及肺有飲食不調(diào)、情志不遂。肺臟自病者，常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗。二、外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的病機(jī)及轉(zhuǎn)化咳嗽病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎?；静C(jī)為邪犯于肺，肺氣上逆。病理性質(zhì)：外感咳嗽屬于邪實(shí)，有風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺之分。且可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化。如風(fēng)寒化熱、風(fēng)熱灼津化燥、肺熱蒸液成痰等。內(nèi)傷咳嗽，屬邪實(shí)與正虛并見，病理因素主要為“痰”與“火”。痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分；痰火可互為因果。虛實(shí)之間有先后主次的不同。他臟及肺者，多因?qū)嵵绿?。如肝火犯肺，氣火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生。甚則病及于腎，不能主氣、納氣。肺臟自病者，多

13、因虛致實(shí)。如肺陰不足，陰虛火炎，灼津?yàn)樘?；肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰。病理演變：外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺臟勞傷，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強(qiáng)，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。細(xì)目三：辨證論治 一、咳嗽的辨證要點(diǎn)1.辨外感內(nèi)傷：外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛等肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴他臟見證。2.辨證候虛實(shí)：外感咳嗽一般均屬邪實(shí)；而內(nèi)傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛；肺陰虧耗咳嗽則屬

14、正虛，或虛中夾實(shí)。二、咳嗽的治療原則外感咳嗽屬于邪實(shí)，治以 祛邪利肺。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實(shí)正虛，治以祛邪止咳，兼以扶正。【須牢記的架構(gòu)圖】三、風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥咳嗽的主癥、治法和方藥1.風(fēng)寒襲肺證主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢， 咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。代表方：三拗湯合止嗽散加減。常用藥：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草。2.風(fēng)熱犯肺證主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞， 喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭、身痛，或見惡風(fēng)，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風(fēng)

15、清熱，宣肺止咳。代表方：桑菊飲加減。常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉。3.風(fēng)燥傷肺證主癥： 干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。代表方：桑杏湯加減。常用藥：桑葉、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙參、大貝母、天花粉、梨皮、蘆根。另有涼燥證，乃燥證與風(fēng)寒并見，表現(xiàn)干咳少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，舌苔薄白而干等癥。用藥當(dāng)以溫而不燥、潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減。四、痰濕蘊(yùn)

16、肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧耗等證候的主癥、治法和方藥1.痰濕蘊(yùn)肺證主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作， 咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。治法：燥濕化痰，理氣止咳。代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、川樸、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。2.痰熱郁肺證主癥：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲， 痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱肅肺，豁痰止

17、咳。代表方：清金化痰湯加減。常用藥：黃芩、山梔、知母、桑白皮、杏仁、大貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝半夏、射干。3.肝火犯肺證主癥：上氣 咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛。癥狀可隨情緒波動而增減。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治法：清肺瀉肝，順氣降火。代表方：黛蛤散合加減瀉白散加減。常用藥：桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔、丹皮、青黛、海蛤殼、粳米、甘草、蘇子、竹茹、枇杷葉。4.肺陰虧耗證主癥： 干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤肺，化痰止

18、咳。代表方：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮。五、常見證候治療加減變化風(fēng)寒襲肺證，胸悶、氣急等肺氣閉實(shí)之象不著，而外有表證者，可去麻黃之辛散，加荊芥、蘇葉、生姜以疏風(fēng)解表；若夾痰濕，咳而痰黏，胸悶，苔膩，加半夏、川樸、茯苓以燥濕化痰；咳嗽遷延不已，加紫菀、百部溫潤降逆，避免過于溫燥辛散傷肺；表寒未解，里有郁熱，熱為寒遏，咳嗽音啞，氣急似喘，痰黏稠，口渴，心煩，或有身熱，加生石膏、桑皮、黃芩以解表清里。風(fēng)熱犯肺證，肺熱內(nèi)盛，身熱較著，惡風(fēng)不顯，口渴喜飲，加黃芩、知母清肺泄熱；熱邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、掛金燈、赤芍清熱利咽；熱傷肺津，

19、咽燥口干，舌質(zhì)紅，加南沙參、天花粉、蘆根清熱生津；夏令夾暑加六一散、鮮荷葉清解暑熱。風(fēng)燥傷肺證，津傷較甚，干咳咯痰不多，舌干紅少苔，配麥冬、北沙參滋養(yǎng)肺陰；熱重不惡寒，心煩口渴，酌加石膏、知母、黑山梔清肺泄熱；肺絡(luò)受損，痰中夾血，配白茅根清熱止血。痰濕蘊(yùn)肺證，咳逆氣急，痰多胸悶，加白前、蘇子、萊菔子化痰降氣；寒痰較重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、細(xì)辛、白芥子溫肺化痰；久病脾虛，神疲，加黨參、白術(shù)、炙甘草；癥狀平穩(wěn)后可服六君子丸以資調(diào)理，或合杏蘇二陳丸標(biāo)本兼顧。痰熱郁肺證，痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜子、苡仁等清熱化痰；痰熱壅盛，腑氣不通，胸滿咳逆，痰涌，便秘

20、配葶藶子、大黃、風(fēng)化硝瀉肺通腑逐痰；痰熱傷津，口干，舌紅少津配北沙參、天冬、天花粉養(yǎng)陰生津。肝火犯肺證，肺氣郁滯，胸悶氣逆，加瓜蔞、桔梗、枳殼利氣降逆；胸痛配郁金、旋覆花、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)；痰黏難咯加海浮石、知母、大貝母清熱豁痰；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、麥冬、天花粉、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。肺陰虧耗證，肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；陰虛潮熱，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、鱉甲、胡黃連以清虛熱；陰虛盜汗，加烏梅、癟桃干、浮小麥?zhǔn)諗恐節(jié)?；肺熱灼津，咯吐黃痰，加海蛤粉、知母、黃芩清熱化痰；熱傷血絡(luò)，痰中帶血，加丹皮、山梔、藕節(jié)清熱止血。細(xì)目四：預(yù)防和轉(zhuǎn)歸 一、咳嗽的預(yù)防對于咳

21、嗽的預(yù)防，首應(yīng)注意氣候變化，防寒保暖，飲食不宜甘肥、辛辣及過咸，嗜酒及吸煙等不良習(xí)慣尤當(dāng)戒除，避免刺激性氣體傷肺。適當(dāng)參加體育鍛煉。以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合預(yù)防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜間足三里艾熏。二、咳嗽的轉(zhuǎn)歸一般而言，外感咳嗽其病尚淺而易治，但燥與濕二者較為纏綿。因濕邪困脾，久則脾虛而致積濕生痰，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷之痰濕咳嗽。燥傷肺津，久則肺陰虧耗，成為內(nèi)傷陰虛肺燥之咳嗽，故方書中有“燥咳每成癆”之說。內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作過程，其病較深，治療難取速效。痰濕咳嗽之部分老年患者，由于反復(fù)病久，肺脾兩傷，可出現(xiàn)痰從寒化為飲，病延及腎的轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為“寒飲伏肺”或“肺氣虛寒”證

22、候，成為痰飲，咳喘。至于肺陰虧虛咳嗽，雖然初起輕微，但如延誤失治，則往往逐漸加重，成為勞損。部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導(dǎo)致肺、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀互結(jié)而演變成為肺脹。第三單元哮病細(xì)目一：概述 一、哮病的概念及源流1.哮病的概念哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。臨床以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征。2.哮病的源流內(nèi)經(jīng)雖無哮病之名，但有關(guān)于哮病癥狀、病因病機(jī)的記載。如素問陰陽別論所說之“起則熏肺，使人喘鳴”，即包括哮病癥狀在內(nèi)。漢張仲景金匱要略曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，明確指出了哮病發(fā)作時的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病

23、中的“伏飲”證。元朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，丹溪心法有專篇論述，認(rèn)為“哮喘專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。明虞摶醫(yī)學(xué)正傳進(jìn)一步對哮與喘作了明確的區(qū)別，指出“哮以聲響言，喘以氣息言”。二、哮病與西醫(yī)病名的關(guān)系本篇所論哮病為一種發(fā)作性疾病，包括西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎、嗜酸性細(xì)胞增多癥（或其他急性肺部過敏性疾患）引起的哮喘。若因肺系或其他多種疾病引起的痰鳴氣喘癥狀，則屬于喘證、肺脹等病證范圍，但亦可與本篇辨證論治內(nèi)容聯(lián)系互參。細(xì)目二：病因病機(jī) 一、哮病的常見病因外因：外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，或因吸入煙塵、花粉、動物毛屑、異味氣體等。內(nèi)因：飲食不當(dāng)，過食生冷，或嗜食

24、酸咸甘肥，或進(jìn)食海膻發(fā)物；體虛病后，素質(zhì)不強(qiáng)，或病后體弱。一般而言，素質(zhì)不強(qiáng)者多以腎為主，而病后所致者多以肺為主。二、哮病的主要病機(jī)、“夙根”與誘因及轉(zhuǎn)化哮病的病位主要在肺，關(guān)系到脾、腎、肝、心。基本病機(jī)為痰阻氣道，肺失宣降。病理因素以痰為主，如朱丹溪指出：“哮喘專主于痰”。痰的產(chǎn)生主要由于人體津液不歸正化，凝聚而成，如伏藏于肺，則成為發(fā)病的潛在“夙根”，因各種誘因（如氣候、飲食、情志、勞累等）誘發(fā)，這些誘因每多錯雜相關(guān)，其中尤以氣候變化為主。病理性質(zhì)：發(fā)作時為痰阻氣閉，病理性質(zhì)以邪實(shí)為主。有寒痰、痰熱之分。若長期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，在平時表現(xiàn)為肺、脾、

25、腎等臟臟氣虛弱之候。大發(fā)作時邪實(shí)與正虛錯綜并見，肺腎兩虛，痰濁壅盛，嚴(yán)重者肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，腎虛命門之火不能上濟(jì)于心，則心陽亦同時受累，甚至發(fā)生“喘脫”危候。細(xì)目三：診斷和類證鑒別 一、哮病的診斷要點(diǎn)1.多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。2.呈反復(fù)發(fā)作性。3.發(fā)時常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解。4.平時可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時持續(xù)難平，出現(xiàn)“喘脫”。二、哮病與喘證、支飲的

26、鑒別1.哮病與喘證的鑒別哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾??；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。2.哮病與支飲的鑒別支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病勢時輕時重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主；與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。 細(xì)目四：辨證論治 一、哮病的辨證要點(diǎn)發(fā)時以邪實(shí)為主，當(dāng)分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮等五類，注意是否兼有表證。而未發(fā)時以正虛為主，應(yīng)辨陰陽之偏虛，肺脾腎三臟之所屬。若久發(fā)正虛，

27、虛實(shí)錯雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次。二、哮病發(fā)作期和緩解期的治療原則當(dāng)以“發(fā)時治標(biāo)，平時治本”為基本原則。發(fā)時攻邪治標(biāo)，祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當(dāng)清化肅肺，寒熱錯雜者，當(dāng)溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰；反復(fù)日久，正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發(fā)生喘脫危候，當(dāng)急予扶正救脫。平時應(yīng)扶正治本，陽虛者應(yīng)予溫補(bǔ)，陰虛者則予滋養(yǎng)，分別采取補(bǔ)肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發(fā)作?！卷毨斡浀募軜?gòu)圖】三、冷哮、熱哮、寒包熱哮、風(fēng)痰哮、虛哮等證候的主癥、治法和方藥1.冷哮證主癥：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽

28、，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。常用藥：麻黃、射干、干姜、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗、甘草。2.熱哮證主癥：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，舌苔黃膩、質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。治法：清熱宣肺，化痰定喘。代表方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草。3.寒包熱哮證主癥：喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咯痰不爽，痰黏色黃，或

29、黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩、罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。治法：解表散寒，清化痰熱。代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。常用藥：麻黃、石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗。4.風(fēng)痰哮證主癥：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去。舌苔厚濁，脈滑實(shí)。治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。代表方：三子養(yǎng)親湯加味。常用藥：白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓。5.虛哮證主癥：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇

30、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。代表方：平喘固本湯加減。常用藥：黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、坎臍、冬蟲夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、橘皮。四、哮病緩解期肺脾氣虛、肺腎兩虛等證候的主癥、治法和方藥1.肺脾氣虛證主癥：氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金。代表方：六君子湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、山藥、薏苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草。2.肺腎兩虛證主癥：短氣息促，動則為甚

31、，吸氣不利，咯痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累。或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白、質(zhì)胖，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)肺益腎。代表方：生脈地黃湯合金水六君煎加減。常用藥：熟地、山萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮。五、常見證候治療加減變化冷哮證，表寒明顯，寒熱身痛，配桂枝、生姜辛散風(fēng)寒；痰涌氣逆不得平臥，加葶藶子、蘇子瀉肺降逆，并酌加杏仁、蘇子、白前、橘皮等化痰利氣；咳逆上氣、汗多加白芍以斂肺。熱哮證，若表寒外束，肺熱內(nèi)郁，加石膏配麻黃解表清里；肺氣壅實(shí)，痰鳴息涌，不得平臥，加葶藶子、廣地龍瀉肺平喘；肺熱壅盛，吐痰稠黃，加海蛤殼、

32、射干、知母、魚腥草以清熱化痰，兼有大便秘結(jié)者，可用大黃、芒硝、全瓜蔞、枳實(shí)通腑以利肺；病久熱盛傷陰，氣急難續(xù)，痰少質(zhì)黏，口咽干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，當(dāng)養(yǎng)陰清熱化痰，加沙參、知母、天花粉。寒包熱哮證，表寒重者加桂枝、細(xì)辛；喘哮痰鳴氣逆加射干、葶藶子、蘇子祛痰降氣平喘；痰吐稠黃膠黏加黃芩、前胡、瓜蔞皮等清化痰熱。風(fēng)痰哮證，痰壅喘急，不能平臥，加用葶藶子、豬牙皂瀉肺滌痰，必要時可暫予控涎丹瀉肺祛痰；若感受風(fēng)邪而發(fā)作者，加蘇葉、防風(fēng)、蒼耳草、蟬衣、地龍等祛風(fēng)化痰。虛哮證，腎陽虛加附子、鹿角片、補(bǔ)骨脂、鐘乳石；肺腎陰虛，配沙參、麥冬、生地、當(dāng)歸；痰氣瘀阻，口唇青紫加桃仁、蘇木；氣逆于上，動則氣喘加紫石

33、英、磁石鎮(zhèn)納腎氣。肺脾氣虛證，表虛自汗加炙黃芪、浮小麥、大棗；怕冷、畏風(fēng)、易感冒，可加桂枝、白芍、附片；痰多者加前胡、杏仁。肺腎兩虛證，肺氣陰兩虛為主者加黃芪、沙參、百合；腎陽虛為主者，酌加補(bǔ)骨脂、仙靈脾、鹿角片、制附片、肉桂；腎陰虛為主者加生地、冬蟲夏草。另可常服紫河車粉補(bǔ)益腎精。細(xì)目五：預(yù)防、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 一、哮病的預(yù)防注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以逐步增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻發(fā)物，煙塵異味，保持心情舒暢，避免不良情緒的影響，勞逸適當(dāng)，防止過度疲勞，平時可常服玉屏風(fēng)散、腎氣丸等藥物，以

34、調(diào)護(hù)正氣，提高抗病能力。二、哮病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后哮病是一種反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的疾病。部分青少年患者，隨著年齡的增長，正氣漸充，腎氣日盛，再輔以藥物治療，可以終止發(fā)作；而中老年及體弱患者，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁，則不易根除。或在平時亦有輕度哮鳴氣喘，若大發(fā)作時持續(xù)不已，可出現(xiàn)喘急鼻煽，胸高氣促，張口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢體浮腫，煩躁昏昧等喘脫危候。如長期不愈，反復(fù)發(fā)作，病由肺臟影響及脾、腎、心，可導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降之肺脹重證。第四單元喘證細(xì)目一：概述 一、喘證的概念及源流1.喘證的概念喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動，不能平臥為特征者，謂之喘證。2.喘證的源流喘證的記

35、載最早見于黃帝內(nèi)經(jīng)。靈樞五閱五使篇說：“肺病者，喘息鼻張”；靈樞本臟篇：“肺高則上氣肩息”。漢張仲景金匱要略中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候，辨證已分虛實(shí)，并列方治療。明代張景岳把喘證歸納成虛實(shí)兩大證。景岳全書說：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘?。”清葉天士臨證指南醫(yī)案說：“在肺為實(shí)，在腎為虛?！鼻辶峙迩兕愖C治裁認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！倍?、喘證與西醫(yī)病名的關(guān)系臨床上如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心臟性哮喘以及癔病等發(fā)生呼吸困難時，可參照本篇辨證施治。細(xì)目二：病因病機(jī) 一、喘證的常見病因外因：外邪侵襲，重感風(fēng)寒，邪襲于肺；或表寒內(nèi)熱，或因

36、風(fēng)熱外襲。內(nèi)因：飲食不當(dāng)，過食生冷、肥甘，或嗜酒傷中；情志所傷，憂思?xì)饨Y(jié)，或郁怒傷肝；勞欲久病，肺腎虧虛。二、喘證的主要病機(jī)及轉(zhuǎn)化喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾?；静C(jī)為痰邪壅肺，宣降不利；或精氣虛衰，肺腎出納失常。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎，因陽氣不足、陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。實(shí)喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實(shí)錯雜，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。病理演變：喘證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，亦可導(dǎo)致心氣、心陽衰憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，甚至出現(xiàn)

37、喘汗致脫，亡陰、亡陽的危重局面。細(xì)目三：診斷和類證鑒別 一、喘證的診斷要點(diǎn)1.以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2.多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。二、喘證與哮病、氣短的鑒別1.喘證與哮證的鑒別喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，有時亦伴有呼吸困難。喘未必見哮，而哮必兼喘。2.喘證與氣短的鑒別喘證與氣短同為呼吸異常，喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實(shí)證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，不抬肩擷肚。但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)

38、。細(xì)目四：辨證論治 一、喘證的辨證要點(diǎn)喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí)。實(shí)喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢多急；虛喘呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。實(shí)喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。虛喘應(yīng)辨肺虛，腎虛，心氣、心陽衰弱。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色白，自汗易感冒；腎虛者靜息時亦有氣喘，動則更甚，伴有面色蒼白、顴紅，怕冷，腰酸膝軟；心氣、心陽衰弱時，喘息持續(xù)不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。二、喘證的治療原則喘證的治療應(yīng)分清虛實(shí)邪正。實(shí)喘治肺，以祛邪利氣為主。區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺，

39、清化肅肺，化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，陽虛則溫補(bǔ)之，陰虛則滋養(yǎng)之。至于虛實(shí)夾雜、寒熱互見者，又當(dāng)按具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥?！卷毨斡浀募軜?gòu)圖】三、風(fēng)寒壅肺、表寒肺熱、痰熱郁肺、痰濁阻肺、肺氣郁痹等證候的主癥、治法和方藥1.風(fēng)寒壅肺證主癥：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗。苔薄白而滑，脈浮緊。治法：宣肺散寒。代表方：麻黃湯合華蓋散加減。常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前。2.表寒肺熱證主癥：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛

40、，有汗或無汗，口渴，苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花。3.痰熱郁肺證主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、大貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍。4.痰濁阻肺證主癥：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多，黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二

41、陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。5.肺氣郁痹證主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。治法：開郁降氣平喘。代表方：五磨飲子加減。常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁。四、肺氣虛耗、腎虛不納、正虛喘脫等證候的主癥、治法和方藥1.肺氣虛耗證主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。代表方：生脈

42、散合補(bǔ)肺湯加減。常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草。2.腎虛不納證主癥：喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。【分兩種情況，腎陽虛、腎陰虛，腎陰虛治療見下面加減變化！】治法：補(bǔ)腎納氣。代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當(dāng)歸、蛤蚧。3.正虛喘脫證主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根

43、，或見歇止，或模糊不清。治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。代表方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧、龍骨、牡蠣。五、常見證候治療加減變化風(fēng)寒壅肺證，表證明顯，寒熱無汗，頭身疼痛，加桂枝配麻黃解表散寒；寒痰較重，痰白清稀量多起沫，加細(xì)辛、生姜溫肺化痰；若咳喘重，胸滿氣逆者，加射干、前胡、厚樸、紫菀宣肺降氣化痰。表寒肺熱證，表寒重加桂枝解表散寒；痰熱重，痰黃黏稠量多，加瓜蔞、大貝母清化痰熱；痰鳴息涌加葶藶子、射干瀉肺消痰。痰熱郁肺證，身熱重，可加石膏辛寒清氣；如喘甚痰多，黏稠色黃，可加葶藶子、海蛤殼、魚腥草、冬瓜仁、薏苡仁清熱瀉肺、化痰泄?jié)幔桓瓪獠煌?/p>

44、，痰涌便秘加瓜蔞仁、大黃或風(fēng)化硝通腑清肺。痰濁阻肺證，痰濕較重，舌苔厚膩，可加蒼術(shù)、厚樸燥濕理氣，以助化痰定喘；脾虛，納少、神疲、便溏加黨參、白術(shù)健脾益氣；痰從寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、細(xì)辛；痰濁郁而化熱，按痰熱證治療。肺氣郁痹證，肝郁氣滯較著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝氣之品，以增強(qiáng)解郁之力；若氣滯腹脹，大便秘結(jié)可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。肺氣虛耗證，咳逆、咯痰稀薄者合紫菀、款冬花、蘇子、鐘乳石等溫肺止咳定喘；偏陰虛者，加補(bǔ)肺養(yǎng)陰之品，如沙參、麥冬、玉竹、百合、訶子；咳痰稠黏，合川貝母、百部、桑白皮化痰肅肺；病重時常兼腎虛，喘促不已，動則尤甚，加山萸肉、胡桃肉、臍帶等補(bǔ)腎納氣

45、；兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)脾養(yǎng)肺，益氣升陷。腎虛不納證，臍下筑筑跳動，氣從少腹上沖胸咽，為腎失潛納，加紫石英、磁石、沉香等鎮(zhèn)納之品；喘劇氣怯，不能稍動，加人參、五味子、蛤蚧以益氣納腎；腎陰虛者，不宜辛燥，宜用七味都?xì)馔韬仙}散加減以滋陰納氣。第五單元肺癰細(xì)目一：概述 一、肺癰的概念及源流1.肺癰的概念肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征。2.肺癰的源流肺癰之病名首見于金匱要略，認(rèn)為其未成膿時，治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯；已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯，并提出“始萌可救，

46、膿成則死”的預(yù)后判斷。唐孫思邈備急千金要方創(chuàng)用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為后世治療本病之要方；清沈金鰲雜病源流犀燭力主“清熱滌痰”為原則；清喻昌醫(yī)門法律倡議“以清肺熱，救肺氣”為要；明陳實(shí)功外科正宗根據(jù)病機(jī)演變及證候表現(xiàn)，提出初起在表者宣散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿。膿潰正虛者宜補(bǔ)肺健脾等治療原則。二、肺癰與西醫(yī)病名的關(guān)系根據(jù)肺癰的臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)學(xué)所稱肺膿腫基本相同。他如化膿性肺炎、肺壞疽及支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、肺結(jié)核空洞等伴化膿感染而表現(xiàn)肺癰證候者，亦可參考本篇辨證施治。細(xì)目二：病因病機(jī) 一、肺癰的常見病因外因：感受風(fēng)熱，或風(fēng)寒襲肺，內(nèi)郁化熱。內(nèi)因：嗜酒太過或恣食

47、辛辣煎炸厚味，痰熱素盛。如宿有痰熱蘊(yùn)肺，復(fù)加外感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪，則更易引發(fā)本病。二、肺癰的主要病機(jī)及轉(zhuǎn)化肺癰的病位在肺。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于熱壅血瘀?；静C(jī)：邪熱蘊(yùn)肺，熱壅血瘀成癰，血敗肉腐而化膿。病理性質(zhì)：主要表現(xiàn)為邪盛的實(shí)熱證候。病理演變：初期風(fēng)熱侵襲肺衛(wèi)；成癰期為熱壅血瘀；潰膿期肉腐血?。换謴?fù)期邪毒漸盡，邪去正虛，陰傷氣耗或見膿毒不凈，邪戀正虛。細(xì)目三：診斷和類證鑒別 一、肺癰的診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)發(fā)病多急，常突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯吐黏濁痰經(jīng)旬月左右，咯吐大量腥臭膿痰，或膿血相兼，身熱遂降，癥情好轉(zhuǎn)，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿血不凈，持續(xù)咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，消瘦，則轉(zhuǎn)成慢性

48、。2.驗(yàn)痰法肺癰病人咳痰，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰。如醫(yī)學(xué)入門卷五肺癰肺痿說：“肺癰咳唾膿血腥臭，置之水中則沉?！?.驗(yàn)口味肺癰病人吃生黃豆或生豆汁不覺其腥。4.體征可見舌下生細(xì)粒，潰后遷延之慢性患者，還可見指甲紫而帶彎，指端形如鼓槌。二、肺癰與風(fēng)溫的鑒別由于肺癰初期與風(fēng)溫極為類似，故應(yīng)注意兩者之間的區(qū)別。風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別。但肺癰之振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味是其特點(diǎn)，特別是風(fēng)溫經(jīng)正確及時治療后，多在氣分而解，如經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)升，咯吐濁痰，應(yīng)進(jìn)一步考慮肺癰之可能。細(xì)目四：辨證論治 一、肺癰的辨證要點(diǎn)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，辨證總屬

49、實(shí)熱之證。初起及成癰階段。癥見高熱，咳嗽氣急，咯痰黏稠量多等，為熱毒瘀結(jié)在肺，成癰釀膿，邪盛證實(shí)。后期潰膿之后，大量腥臭膿痰排出，身熱漸退，咳嗽減輕，但因痰熱久蘊(yùn)，肺之氣陰耗傷，則可表現(xiàn)虛實(shí)夾雜之候?；謴?fù)期，即以陰傷氣耗為主，兼有余毒不凈。二、肺癰的治療原則治療當(dāng)以祛邪為原則，采用清熱解毒、化瘀排膿的治法，膿未成應(yīng)著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒。具體處理可根據(jù)病程，分階段施治。初期風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，宜清肺散邪；成癰期熱壅血瘀，宜清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期血敗肉腐，宜排膿解毒；恢復(fù)期陰傷氣耗，宜養(yǎng)陰益氣；若久病邪戀正虛者，則應(yīng)扶正祛邪?！卷毨斡浀募軜?gòu)圖】三、肺癰初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期的主癥、治

50、法和方藥1.初期主癥：惡寒發(fā)熱，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日漸增多，胸癰，咳則痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黃，脈浮數(shù)而滑。治法：疏風(fēng)散熱，清肺化痰。代表方：銀翹散加減。常用藥：銀花、連翹、蘆根、竹葉、桔梗、浙貝母、牛蒡子、前胡、甘草。2.成癰期主癥：身熱轉(zhuǎn)甚，時時振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利?？韧聺崽?，呈黃綠色，自覺喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒，化瘀消癰。代表方：千金葦莖湯合如金解毒散加減。常用藥：薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黃芩、銀花、魚腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、蘆根。3.潰膿期主癥：咳吐大量膿痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭異常，

51、有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥，身熱面赤，煩渴喜飲，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。治法：排膿解毒。代表方：加味桔梗湯加減。常用藥：桔梗、薏苡仁、冬瓜子、魚腥草、金蕎麥根、敗醬草、銀花、黃芩、蘆根。4.恢復(fù)期主癥：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿痰漸少，臭味亦淡，痰液轉(zhuǎn)為清稀，精神漸振，食納好轉(zhuǎn)?；蛴行孛{隱痛，難以平臥，氣短，自汗盜汗，低燒，午后潮熱，心煩，口燥咽干，面色無華，形體消瘦，精神萎靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力?；蛞娍人?，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時輕時重，遷延不愈。治法：清養(yǎng)補(bǔ)肺。代表方：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。常用藥：沙參、麥冬、百合、玉竹

52、、黨參、太子參、黃芪、當(dāng)歸、川貝母、冬瓜仁。四、常見證候治療加減變化初期，表證重者加薄荷、豆豉疏表清熱；熱勢較甚者，加魚腥草、黃芩清肺泄熱；咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷葉肅肺化痰；胸痛加郁金、桃仁活血通絡(luò)。成癰期，肺熱壅盛，壯熱，心煩，口渴，汗多，尿赤，脈洪數(shù)有力，苔黃膩，配石膏、知母、黃連、山梔清火泄熱；熱壅絡(luò)瘀，胸痛，加乳香、沒藥、郁金、赤芍以通瘀和絡(luò)；痰熱郁肺，咯痰黃稠，配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱；痰濁阻肺，咳而喘滿，咯痰膿濁量多，不得平臥，配葶藶子、大黃瀉肺通腑泄?jié)?；熱毒瘀結(jié)，咯膿濁痰，有腥臭味，可合用犀黃丸，以解毒化瘀。潰膿期，絡(luò)傷血溢，咯血，加丹皮、山梔、藕節(jié)

53、、白茅根，另服三七、白及粉以涼血止斑；痰熱內(nèi)盛，煩渴，痰黃稠，加石膏、知母、天花粉清熱化痰；津傷明顯，口干，舌質(zhì)紅，加沙參、麥冬養(yǎng)陰生津；氣虛不能托膿，氣短，自汗，膿出不爽，加生黃芪益氣托毒排膿?；謴?fù)期，陰虛發(fā)熱，低燒不退，加功勞葉、青蒿、白薇、地骨皮以清虛熱；脾虛，食納不佳，便溏，配白術(shù)、山藥、茯苓以培土生金；肺絡(luò)損傷，咳吐血痰，加白及、白蘞、合歡皮、阿膠以斂補(bǔ)瘡口；若正虛邪戀，咯吐腥臭膿濁痰，當(dāng)扶正祛邪，治以益氣養(yǎng)陰，排膿解毒，加魚腥草、金養(yǎng)麥根、敗醬萆、桔梗等。第六單元肺癆細(xì)目一：概述一、肺癆的概念及源流1.肺癆的概念肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患。臨床以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸

54、消瘦為主要臨床特征。2.肺癆的源流歷代醫(yī)家對本病的認(rèn)識，大約可分為三個時期。在春秋戰(zhàn)國至東漢末期，認(rèn)為本病屬慢性勞損性疾病。在魏晉到北宋時期，已認(rèn)識到本病具有傳染的特點(diǎn)。宋許叔微普濟(jì)本事方提出本病是由“肺蟲”引起，說：“肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺體，故成瘵疾，咯血聲嘶?！钡教扑蚊髑鍟r期，明確了本病的病位、病機(jī)和治則。朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”之說，確立了滋陰降火的治療大法。葛可久十藥神書收載十方，為我國現(xiàn)存的第一部治療肺癆專著。明虞摶醫(yī)學(xué)正傳勞極則提出“殺蟲”和“補(bǔ)虛”的兩大治療原則。二、肺癆與西醫(yī)病名的關(guān)系根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及其傳染特點(diǎn)，與西醫(yī)學(xué)的肺結(jié)核基本相同。若因肺系其他疾病引起的肺臟勞損，也可

55、參照本篇辨證論治。細(xì)目二：病因病機(jī)一、肺癆的常見病因外因：感染“瘵蟲”。內(nèi)因：稟賦不足、酒色過度、病后失調(diào)、營養(yǎng)不良。二、肺癆的主要病機(jī)及轉(zhuǎn)化肺癆的病位在肺，肺臟本體虛弱，衛(wèi)外功能不強(qiáng)，或因其他臟器病變耗傷肺氣，導(dǎo)致肺虛，則“瘵蟲”極易犯肺，侵蝕肺體，而致發(fā)病。但可傳及其他臟腑，尤以脾腎為主，同時也涉及心肝。肺虛腎失滋生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，可致“肺腎兩虛”。肺虛不能制肝，腎虛不能養(yǎng)肝，或肺虛心火乘客，腎虛水不濟(jì)火，可致心肝火旺。久延而病重者，因精血虧損可以發(fā)展到肺、脾、腎三臟交虧，甚則肺虛不能佐心治節(jié)血脈之運(yùn)行，而致氣虛血瘀。病理性質(zhì)主要在陰虛，并可導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽。一般而言，初起肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤，故見肺陰虧損之候；繼則陰虛生內(nèi)熱，而致陰虛火旺；或因陰傷氣耗，陰虛不能化氣，導(dǎo)致氣陰兩虛