醫(yī)療文件—關(guān)于慢性腎臟病門診血液透析治療有關(guān)問題的通知

1、關(guān)于慢性腎臟病門診血液透析治療有關(guān)問題的通知各區(qū)（市）縣人力資源和社會保障局、高新區(qū)人事勞動和社會保障局、新區(qū)社會事業(yè)局，市醫(yī)保局：為提高我市慢性腎臟病門診維持性血液透析治療（以下簡稱：門診血透）醫(yī)療保障水平，減輕參保人員個人費用負擔，提升治療質(zhì)量，加強門診血透管理，按照市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法（人社發(fā)2013226號）規(guī)定，現(xiàn)就門診血透有關(guān)問題通知如下：一、保障對象患有慢性腎臟病，符合本通知規(guī)定的門診血透認定標準（見附件），每周血液透析不少于2次(含2次)的本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。非本市戶籍參保人員，參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險前已在其它統(tǒng)籌地區(qū)參加

2、基本醫(yī)療保險并接受血透治療、享受當?shù)鼗踞t(yī)療保險待遇的，不屬于本通知保障對象。二、保障待遇（一）參保人員在門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用，不計起付標準，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助補充保險報銷后，個人自付部分按以下方式執(zhí)行：1城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在三級門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，個人自付部分由個人全額承擔。2城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在二級及以下級別門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)（含部分三級乙等醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的費用，個人自付部分按參保繳費年限分為： （1）連續(xù)參保繳費第13個月至第24個月的參?；颊甙l(fā)生的費用，個人自付部分符合大病醫(yī)療

3、互助補充保險支付條件的，由大病醫(yī)療互助補充保險承擔10%，剩余部分由個人全額承擔。（2）連續(xù)參保繳費第25個月至第36個月的參保患者發(fā)生的費用，個人自付部分符合大病醫(yī)療互助補充保險支付條件的，由大病醫(yī)療互助補充保險承擔20%，剩余部分由個人全額承擔。（3）連續(xù)參保繳費第37個月起，參保人員發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用中個人自付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的部分按定額計算。符合大病醫(yī)療互助補充保險支付條件的參保人員自付標準為1200元/年（300元/治療期），不符合大病醫(yī)療互助補充保險支付條件的參保人員自付標準為13200元/年（3300元/治療期）。3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在二級及以下級別門診血透

4、定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，個人自付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的部分按定額計算。符合大病醫(yī)療互助補充保險支付條件的參保人員自付標準為2200元/年（550元/治療期）；不符合大病醫(yī)療互助補充保險支付條件的參保人員自付標準為14200元/年（3550元/治療期）。（二）參保人員按定額付費的，其門診血透醫(yī)療費用不納入住院補充醫(yī)療保險支付，城鄉(xiāng)居民個人自付部分不計入城鄉(xiāng)居民大病保險個人自付累計。（三）一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療互助補充保險資金支付的門診血透和其它疾病的醫(yī)療費用總額，不得超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療互助補充保險資金年度最高支付限額。三、認定管理門診血透認定由市醫(yī)療保險管理

5、局承擔。市醫(yī)療保險管理局可以委托具有資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理門診血透認定。門診血透認定機構(gòu)應(yīng)認真核對參保人員本人提供的資料，嚴格按照認定標準進行認定，及時告知參保人員認定結(jié)論，同時為參保人員建立個人認定檔案，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)真實、準確、完整地錄入信息。四、治療管理我市行政區(qū)域內(nèi)具備血液透析服務(wù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向市醫(yī)療保險管理局提出申請，經(jīng)確認后可以成為門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)。（一）門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向門診血透參保人員出具由市醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一制作的，包含參保人員權(quán)利、義務(wù)的門診血透知情同意書。門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)未出具門診血透知情同意書的，參保人員發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用由門診血透定點醫(yī)療

6、機構(gòu)承擔。（二）門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保人員制定門診血透治療方案，并將治療方案和治療明細項目通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。（三）門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立和維護參保人員的個人電子就診檔案，個人基本信息或病情發(fā)生變化時，應(yīng)及時更新并通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。（四）二級及以下級別門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)開展門診血透治療，不受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險鄉(xiāng)級目錄對血液透析相關(guān)項目的限制。（五）門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循門診血透診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，首先選用醫(yī)療保險目錄內(nèi)的治療項目、藥品。使用醫(yī)療保險目錄以外的治療項目、藥品應(yīng)由參保人員簽字同意。未經(jīng)參保人員簽字同

7、意使用醫(yī)療保險目錄外的治療項目、藥品，產(chǎn)生的費用由門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。（六）門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不得違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、藥品、診療項目，降低診療服務(wù)水平；不得將屬于醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員；不得采用不正當競爭手段開展門診血透。五、患者管理（一）參保人員應(yīng)在門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)中自主選擇一家進行門診血透治療，原則上一個自然年度不得變更，確需變更的，應(yīng)事前到與擬選擇門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)有結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行備案。（二）參保人員個人信息發(fā)生變化或中斷門診血透，應(yīng)及時告知門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)。（三）參保人員應(yīng)簽收門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)出具

8、的門診血透知情同意書。拒不簽收的，其發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用醫(yī)療保險不予支付。（四）我市參保人員在本市行政區(qū)域外的醫(yī)療機構(gòu)接受門診血透治療，按現(xiàn)行異地就醫(yī)政策及門診特殊疾病管理辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）參保人員應(yīng)遵守本通知及其它醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定，自覺抵制各種違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，有權(quán)舉報定點醫(yī)療機構(gòu)和其他參保人員違規(guī)行為。參保人員弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金，按相關(guān)規(guī)定處理。六、結(jié)算管理參保人員在門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診血透醫(yī)療費用，屬于個人自付的部分由參保人員與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；屬于基本醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療互助補充保險資金支付的部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險

9、經(jīng)辦機構(gòu)與門診血透定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算方式和結(jié)算標準由市醫(yī)療保險管理局另行制定。七、工作要求（一）各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強門診血透政策宣傳，確保這一惠民政策深入人心，落到實處。（二）各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要實時掌握政策落實動態(tài)，對政策實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時反映并妥善處理。（三）市醫(yī)療保險管理局應(yīng)當加強對門診血透認定和治療的管理，建立考核標準和考核辦法，適時開展第三方專家評審。八、本通知與市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法（成人社發(fā)2013226號）不一致的，以本通知為準。本通知從2015年7月1日起施行，有效期3年。施行過程中的有關(guān)問題由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。附件：門診血透認定標準、認定所需資料和診療范圍 市人力資源和社會保障局 2015年6月12日附件門診血透認定標準、認定所需資料和診療范圍【認定標準】（一）CKD5期患者，非糖尿病腎病eGFR10ml/min，糖尿病腎病eGFR15ml/min。（二）CKD3-5期內(nèi)科保守治療無效，合并嚴重并發(fā)癥需要長期維持透析者。（三）急性腎損傷除外。（四）出具具有認定資格醫(yī)院的有確診意義的相關(guān)化驗檢查資料，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查、超聲檢查結(jié)果?！菊J定需提供的資料】參保人員申請認定門診血透時，應(yīng)提供以下資料：（一）本人有效