深靜脈置管的護理

1、深靜脈置管的護理 目的： 1 保護患者的外周靜脈， 防止輸注刺激性藥物和高滲性或粘稠性藥物對靜脈造成的不可修復(fù)的 損傷。 2 減少反復(fù)外周靜脈直接穿刺輸液的痛苦。 3 安全方便，維護簡單，減少護理工作量。 4 利于提高患者生活質(zhì)量。 鎖骨下靜脈 / 頸內(nèi)靜脈置管 常用置管方式有右頸內(nèi)靜脈穿刺置管、鎖骨下靜脈穿刺置管、股靜脈穿刺置管，三種置管 方式各有利弊， 應(yīng)根據(jù)患者具體情況來選擇，不宜硬性要求，置入單腔導(dǎo)管首選鎖骨下靜脈， 容易固定，患者舒適方便，其次為 頸內(nèi)靜脈。置入雙腔導(dǎo)管，因?qū)Ч艽?、留置時間長，易壓迫 損傷血管，首選頸內(nèi)靜脈和股靜脈。 1 置管后第一天常規(guī)用無菌小棉球加壓后， 再用無菌

2、敷料貼膜粘貼， 另在距穿刺處 8CM 管道處 用膠布交叉固定于病人皮膚上。 2 定期消毒穿刺部位，預(yù)防感染。透明敷料較棉質(zhì)敷料易增加感染機會 3 敷料貼膜定時更換，換藥時沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料 4 置管處用 2.5% 安爾碘以穿刺點為中心由里向外消毒皮膚3 遍，消毒范圍要寬于敷料，直徑 大于 8cm, 再貼敷料貼膜。置管第二天更換敷料貼膜，以后為qod 更換，做好更換記錄。 5 每 24 小時更換輸液器，三通接頭及肝素帽常規(guī)消毒后每周更換 1 次，肝素帽或三通管有血 跡或高分子顆粒殘留時應(yīng)及時更換。 6 每次輸液前用生理鹽水 10 ml 沖洗導(dǎo)管 , 并回抽見回血后方可接輸液管輸液?；?/p>

3、抽時如可見 小血栓不能推入。個別患者輸液不太暢通 , 回抽回血不順者可用肝素稀釋液(25 U/ml)20 ml 作沖管 ,封閉。有堵管傾向者可用尿激酶溶栓。 7 部分腦出血患者因頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆致胸腔壓力增高 , 血液返流到導(dǎo)管內(nèi) , 停留時間過 長，會引起凝血堵塞導(dǎo)管，應(yīng)及時用肝素鹽水 20 ml 沖管，切不可用力沖洗，緩慢邊推進邊 回抽, 直至通暢為止。 8 平時輸液時 , 特別是輸液粘度較大的藥物、血制品或營養(yǎng)物質(zhì)時應(yīng)徹底沖管 , 并不應(yīng)安排在 最后輸入 , 要避免液體走空 , 注意連接緊密牢固 , 防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞 , 9 保持導(dǎo)管通暢輸液完畢再用生理鹽水 20 ml

4、 做脈沖式推注 , 注意用正壓封管。常規(guī)消毒肝素 帽，固定部位讓病人感到舒適，避開關(guān)節(jié)及凹陷處。 10 出院后，若五天內(nèi)導(dǎo)管未使用應(yīng)來院重新封管一次，先用生理鹽水10-20 ml 沖洗管腔，再 用 0.9%NS100+ 干素鈉 1 支，抽肝素鹽水 5ml 正壓封管 PICC 置管（經(jīng)外周中心靜脈置管） （略） 中心靜脈壓的監(jiān)測 1、 概念：中心靜脈壓（ CVP 是胸腔內(nèi)上下腔靜脈的壓力 反映右心室前負荷和血容量 2、 CVP 的正常值及意義 CVP 正常值為 5? 12cmH2Q v 5 cmH2O 表示右心充盈不足或血容量不足。 15cmH2O 表示血容量過多， 20cmH2O 表示右心功能

5、不全。 CVP 對了解循環(huán)血量和右心功能具有重要意義。 動態(tài)變化更有意義 3、監(jiān)測CVP適應(yīng)癥 各類大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦、和胸部大手術(shù)。 休克 脫水、失血和血容量不足 右心功能不全 大量靜脈輸血、輸液。 4、注意事項 準確校正零點。（測壓0點高，CVP值偏高，反之，測壓 0點低，CVP直偏低） 患者咳嗽、躁動、吸痰、深呼吸時暫不測壓，待穩(wěn)定后測壓。 測壓時盡量關(guān)閉輸液通道，測壓后及時打開，防止血流回流阻塞管路。 機械通氣患者若條件允許，在準備好體位測壓0 點，吸純氧后，脫機測 CVP 但應(yīng)及時觀 察血氧 變化，如缺氧嚴重者，可暫時將 PEEP 調(diào)至 O cmH20 測值完畢后恢復(fù) P

6、EEP 水平。 注意無菌操作， 中心靜脈壓導(dǎo)管應(yīng)盡早撤除， 以免感染， 在留管過程中一旦出現(xiàn)感染征象應(yīng) 及時處理， 拔出導(dǎo)管并剪下導(dǎo)管近心端 2-3cm 行細菌培養(yǎng)。中心靜脈導(dǎo)管留置 5-7 天。 中心靜脈壓導(dǎo)管應(yīng)用等滲液體； 如輸入升壓藥或其它急救藥時， 由于測壓時輸液中斷可引 發(fā)病情變 預(yù)防常見并發(fā)癥：空氣栓塞、感染、出血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落 CVP與血壓變化的關(guān)系及處理 CVP 血壓 原因 低 低 血容量不足 低 正常 血容量不足 高 低 心功能不全或血容量相對過多 高 正常 容量血管過度收縮 正常 低 心功能不全或血容量不足 處理原則 充分補液 補充血容量 強心、利尿、謹慎擴血管 擴張

7、血管 補液試驗 補液實驗：取等滲鹽水250ml，于5? 10分鐘內(nèi)靜脈注入 如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。如血壓不變而中心靜脈壓增高則提示心功能不全 并發(fā)癥的觀察及護理 1空氣栓塞。這是最為嚴重也最容易發(fā)生的并發(fā)癥。輸液時應(yīng)加強巡視，及時更換液體，以免藥液滴盡后空氣進 入血管，引起空氣栓塞。同時，向病人及家屬交代有關(guān)注意事項，取得病人的合作。 2 感染：感染是中心靜脈置管進行靜脈營養(yǎng)的主要問題，一般感染主要來源于導(dǎo)管本身、操作 時未嚴格執(zhí)行無菌操作、營養(yǎng)液、導(dǎo)管插入部分與皮膚出口處的接觸等。必須嚴格對輸液接 口（肝素帽） 進行嚴格消毒， 才能連接輸液器。 當(dāng)患者出現(xiàn)體溫升高時，

8、在排除其他因素后， 可考慮有無導(dǎo)管相關(guān)性感 染，必要時可拔除導(dǎo)管。 3 出血。嚴密觀察穿刺部位的敷貼有無出血、局部有無腫脹、疼痛等。由于長期留置導(dǎo)管，肝素封管次數(shù)較 多，加上有些病人的肝臟功能差，凝血功能低下， 可能引起穿刺處出血或滲血，應(yīng)定期檢查出、凝血時間 和血液黏稠度，并密切觀察局部皮膚、黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血。消毒穿刺處時切不可強行將結(jié) 痂脫掉，以免引起出血。 4 導(dǎo)管堵塞。造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底，或封 管液選擇、用量以及推注速度選擇不當(dāng)，或病人的凝血機制異常等有關(guān)。腫瘤患者的血液大 多呈高凝狀態(tài)。因此，在靜脈高營養(yǎng)輸液或化療后應(yīng)徹底

9、沖洗管道，每次輸液完畢應(yīng)正確封 管，要根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量，并注意推注速度不可過快。 5靜脈炎。這是PICC置管后最常見的并發(fā)癥，而在其余 3種置管中比較少見。靜脈炎多為機 械性靜脈炎，其癥 狀為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛，觸診時靜脈如繩索般硬、滾、滑、無 彈性。輕癥時予喜療妥或海扶林軟膏外涂可緩解，重癥一般給予拔管，局部用多功能微波照 射治療5? 7天后癥狀可自行消失。 6 導(dǎo)管脫落。較為常見。因置管時間長，加上患者出汗后所用的敷料和膠布粘得不穩(wěn)，容易引 起導(dǎo)管脫落。中心靜脈置管成功后用縫線牢靠固定導(dǎo)管于皮膚， 穿刺點距離皮膚穿出處 8m 以 上分別用膠布交叉固定。連接輸液器后，輸注的液體不要掛得太高或太遠，輸液管要保證有 一段適合患者活動 的長度。更換敷料