膽結(jié)石術(shù)后患者的護(hù)理個案

1、病人個案護(hù)理一例膽囊切除膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)后患者得護(hù)理姓名：鄧賀文科室：普外科目錄1、簡介22、病例介紹43、護(hù)理評估44、護(hù)理措施55、討論5一例膽囊切除 膽總管切開膽道鏡探查取石T管引流術(shù)后患者得護(hù)理作者：鄧賀文工作單位:東莞市厚街醫(yī)院簡介：膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變與造成膽 汁淤滯得因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。個別地區(qū)與種族得居民、女性激素、肥胖、妊 娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、 回腸末段疾病與回腸切除術(shù)后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結(jié)石。 在我國西北地區(qū)得膽囊結(jié)石發(fā)病率相對較高，可能與飲食習(xí)慣有關(guān)。

2、膽囊結(jié)石主要見于成人，女性多于男性，4 0歲后發(fā)病率隨年齡增長而增高。結(jié) 石為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主得混合性結(jié)石與黑色膽色素結(jié)石。臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人無癥狀，僅在體檢、手術(shù)與尸解時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。少 數(shù)病人得膽囊結(jié)石得典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表 現(xiàn)如下：1、膽絞痛病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡岷中體位改變時，山于膽囊收縮或結(jié)石移位 加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力 升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛.疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù) 疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部與背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇 而不能準(zhǔn)確

3、說出疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%得病人一年內(nèi)會復(fù)發(fā)。2、上腹隱痛多數(shù)病人僅在進(jìn)食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上 腹隱痛，或者有飽脹不適、曖氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。3、膽囊積液膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊黏膜吸收膽汁中得膽色素. 分泌黏液性物質(zhì)，形成膽婪積液。積液呈透明無色，乂稱為白膽汁。4、其她(1 )很少引起黃疸，較輕；(2 )小結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石；(3) 膽總管得結(jié)石通過Oddi括約肌嵌頓于壺腹部導(dǎo)致胰腺炎，稱為膽源性胰腺 炎；(4 )因結(jié)石壓迫引起膽製炎癥并慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸痿或膽製結(jié)腸 痿，大

4、得結(jié)石通過痿管進(jìn)入腸道引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；(5 )結(jié)石及長期得炎癥刺激可誘發(fā)膽囊癌。5 o M i rizzi綜合征Mi rizzi綜合征就是特殊類型得膽囊結(jié)石，III于膽囊管與肝總管伴行過長或 者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽糞頸部得與較大得膽蛭管結(jié)石壓 迫肝總管，引起肝總管狹窄，反復(fù)得炎癥發(fā)作更導(dǎo)致膽製肝總管痿管，膽囊管消 失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管而引起臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎， 明顯得梗阻性黃疸。膽道影像學(xué)檢查可見膽囊或增大、肝總管擴(kuò)張、膽總管正常。診斷根據(jù)臨床典型得絞痛病史，影像學(xué)檢查可確診。首選B超檢查，可見膽囊內(nèi)有強(qiáng) 回聲團(tuán)、隨體位改變而移動、其后有聲

5、影即可確診為膽囊結(jié)石僅有10%15%得 膽囊結(jié)石含有鈣，腹部X線能確診，側(cè)位照片可與右腎結(jié)石區(qū)別。CT、MRI也可 顯示膽囊結(jié)石。但不作為常規(guī)檢查.治療1、首選腹腔鏡膽囊切除治療比經(jīng)典得開腹膽製切除損傷小，療效確切。無腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除. 無癥狀得膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察與隨診，但下列情況應(yīng)考慮行 手術(shù)治療：(1) 結(jié)石直徑3 cm：(2) 合并需要開腹得手術(shù)；(3) 伴有膽糞息肉lcm；(4) 膽囊壁增厚；(5) 膽囊壁鈣化或瓷性膽囊：(6) 兒童膽囊結(jié)石；(7) 合并糖尿?。挥行姆喂δ苷系K；(9) 邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；(10) 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。

6、2、行膽糞切除時，有下列情況應(yīng)行膽總管探查術(shù)(1) 術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)或影像檢查證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻,包括有梗阻性 黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎.（2）術(shù)中證實(shí)膽總管有病變，如術(shù)中膽道造影證實(shí)或捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、 腫塊，膽總管擴(kuò)張直徑超過1cm,膽管壁明顯增壓，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。 膽管穿刺抽岀膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。（3）膽製結(jié)石小，有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管。為避免盲H得膽道探查與不必 要得并發(fā)癥，術(shù)中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作T管引流, 有一定得并發(fā)癥.（二）病例介紹：患者黃建富，男64歲 廣西壯族自治區(qū)賀州市人?；颊?天

7、前無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹痛， 呈持續(xù)性脹痛，無向她處放射及轉(zhuǎn)移，無惡心、嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸痛、心悸, 腹痛不劇烈，未診治，昨日下午進(jìn)食西瓜后腹痛加重，難忍受，嘔吐胃內(nèi)容物多次，非噴射性, 無嘔血，伴發(fā)熱、畏寒，未測體溫,遂來我院急診，予“頭抱她嚨、硫酸鎂等靜滴，患者因個 人原因未住院，離院后患者腹痛較前緩解，仍畏寒，遂今日再次來院，擬“腹痛查因”收入 院,起病后患者精神、胃納、睡眠欠佳，肛門排氣少，未解大便，小便正常。入院后生命體體征為T 37、8C、P 66次/分、R 20次/分、BP124/80 mmHg,急性病 容，神志淸楚，腹肌軟，上腹部、右下腹壓痛，以上腹明顯，無反跳痛,莫

8、氏征陰性，肝區(qū)叩 痛明顯，無叩痛，入院后超聲提示，膽總管下段多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管 多發(fā)結(jié)石，膽囊縮小，膽雅結(jié)石.完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備于6月16日在氣管插管全麻下行膽囊切除膽總管切開膽道鏡探 查取石T管引流術(shù)。術(shù)后診斷為1、膽總管，肝內(nèi)外總管結(jié)石2、膽囊結(jié)石。 術(shù)后予抗 感染.護(hù)肝、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡，胃腸解壓，對癥治療。（三）護(hù)理評估項(xiàng)目患者情況體征術(shù)后，BP11 2/68mmHg, P8 6 bpm, R20 次 / 分，T3 6、 5C.呼吸平穩(wěn)，腹平軟，切口壓痛，無反跳痛，切口敷料 干潔。呼吸道有痰，較粘稠，咳不出體液與電解質(zhì)禁食，口唇干燥，訴口干不適皮膚保護(hù)與免疫

9、保 護(hù)未見壓瘡發(fā)生:手術(shù)后呈密閉性傷口，傷口無紅腫熱痛、無 滲液、膿液；引流管肝下引流管固定通暢，引流出暗紅色液體。T管固定通暢,引流出墨綠色液體。尿管引流出黃色尿液，術(shù)后第一天1 7/6拔除，能自行解小 便?；顒优c休息囑患者下床活動，但切口疼痛，有引流管活動不方便，患 者下床活動不多，長時間臥床。此患者存在得護(hù)理問題有下：（1）護(hù)理診斷:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食，水電解質(zhì)紊亂有關(guān) 預(yù)期結(jié)果:病人能夠保持足夠得營養(yǎng)物質(zhì)得攝入，保持體重在正常范圉內(nèi) 護(hù)理措施：1、評估病人營養(yǎng)狀況；2 禁食期間山靜脈補(bǔ)充液體；3. 腸蠕動后山飲水開始逐步恢復(fù)飲食。評 價(jià)：經(jīng)我們醫(yī)護(hù)人員精心治療及護(hù)理，病人營養(yǎng)狀況有所改善，體重維持正 常水平。(2)護(hù)理診斷:清理呼吸道無效 與手術(shù)后臥床、懼怕咳嗽時疼痛、無效性咳嗽 有關(guān)。預(yù)期結(jié)果:患者痰液能自行咳出，減少痰液，能掌握運(yùn)用有效咳嗽得方法。心護(hù)理 措施：1、按醫(yī)囑給予藥物超聲霧化吸入.2、術(shù)后采取半臥位。3、指導(dǎo)并鼓勵病人正確有效得咳嗽方法與深呼吸，痰難咳時輔以拍背咳嗽時用 手掌輕按傷口以減少疼痛評價(jià)：病人主訴痰量減少,病人能有效咳痰。(3)護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損得危險(xiǎn)與長期臥床少下床活動，切口疼痛有關(guān) 預(yù)期結(jié)果:患者多下床活動，少長時間臥床，沒有皮膚壓紅壓瘡發(fā)生。護(hù)理措施：1、鼓勵患者多下床活動，在床上多翻身拍