《氣管插管在臨床急救中的應(yīng)用》

1、氣管插管在臨床急救中的應(yīng)用氣管插管在臨床急救中的應(yīng)用 阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院） 麻醉科麻醉科 金波金波 前 言 在急診心肺復(fù)蘇過程中，恢復(fù)有效血液 循環(huán)的同時，盡力在較短的時間內(nèi)建立 有效呼吸是最重要的環(huán)節(jié)。 氣管插管術(shù)是急救工作中常用的重要搶救技術(shù) 能夠及時吸出氣管內(nèi)分泌物或異物，防止異物進(jìn)入呼吸道， 保持呼吸道通暢； 進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止患者缺氧和二氧化碳潴留； 有研究顯示：4 min內(nèi)開始復(fù)蘇約50%以上獲救；46 min復(fù) 蘇者僅10%成功；而超過6 min復(fù)蘇者4%獲救；如超過10 min才予 復(fù)蘇，幾乎無存活。 目前國內(nèi)在搶救危重患者氣

2、管插管時，大多數(shù) 由麻醉醫(yī)生在進(jìn)行操作，而麻醉醫(yī)生到達(dá)時間 一般為515分鐘，而插管時機(jī)的延遲會錯失 最佳治療時機(jī)，大大降低了搶救成功率，這就 要求我們臨床醫(yī)生掌握必要的建立人工氣道的 技能。 隨著科技的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，我們在 急診搶救中不單單是氣管插管一種方法建立有 效的人工氣道，方法有很多，下面向大家簡單 介紹一下： 一、人工氣道的用具 人工氣道用具 鼻導(dǎo)管 口咽、鼻咽通氣管 面罩 喉罩：LMA型喉罩、插管型喉罩 氣管導(dǎo)管與支氣管導(dǎo)管 二、具體操作 首先保持氣道開放 氣道的開放 I 手法開放氣道：根據(jù)氣道解剖知識，當(dāng)患者處于頭后仰時，氣道開放程度手法開放氣道：根據(jù)氣道解剖知識，當(dāng)患者

3、處于頭后仰時，氣道開放程度 最佳，（開放氣道后清除異物及分泌物尤為重要）常用仰頭舉頦法和下頜前最佳，（開放氣道后清除異物及分泌物尤為重要）常用仰頭舉頦法和下頜前 推法推法。 接下來使用工具 （一）、口咽、鼻咽通氣管 口咽通氣管 鼻咽 通氣管 口咽通氣管的應(yīng)用 口咽通氣管口咽通氣管 適用范圍：存在自主呼吸有呼吸道梗阻適用范圍：存在自主呼吸有呼吸道梗阻 的緊急情況的緊急情況 插管方法插管方法：先將通氣管外口指向頭的方向插入口腔， 然后一邊旋轉(zhuǎn)通氣管180，一邊推進(jìn)通氣管直至咽 腔。此時舌背恰好躺臥于通氣管的彎度之中。 （二）、鼻咽通氣管的應(yīng)用 鼻咽通氣管 使用鼻咽通氣管前，應(yīng)充分潤滑，并檢查患 者

4、鼻孔的大小，通暢性，是否有鼻息肉和明顯 的鼻中隔偏曲 （三）、球囊面罩通氣 l 適應(yīng)癥 無自主呼吸或者呼吸弱且不規(guī)則，通氣嚴(yán)重不足 的患者（尤其在復(fù)蘇最初的數(shù)分鐘、不能及時 應(yīng)用高級氣道裝置或者應(yīng)用失敗時） l 禁忌癥 1.氣道阻塞-應(yīng)首先開放氣道 2.面部軟組織損傷嚴(yán)重 球囊面罩通氣的操作方法 球囊面罩通氣的操作方法 單手操作單手操作：CE手法時臨床上最常用的一種單手扣面 罩的方法，該方法操作要點(diǎn)是一手拇指和示指將面 罩緊扣于患者口鼻部（C)，中指、無名指扣住下頜 骨，小指放在患者耳垂下方下頜角處，將下頜向前 向上托起（E)，另一手?jǐn)D壓氣囊。 雙手操作雙手操作：雙手托下頜扣面罩時患者呈仰臥頭

5、伸展 位，操作者位于患者頭部或側(cè)面，雙手著力點(diǎn)在耳 垂下方緊握下頜的上升支，用力向上向前推起，將 下門齒移至上門齒的前方時加壓通氣。 上述方法可以臨時快速的解決呼吸梗阻或者呼 吸暫停時的供氧問題，為接下來行氣管插管爭 取時間 （四）、喉罩的應(yīng)用 喉罩的種類 喉罩的應(yīng)用 我們常用的LMA喉罩 喉罩的適應(yīng)癥和禁忌癥 喉罩的適應(yīng)癥 全麻手術(shù)維持氣道 已預(yù)料的困難氣道 未預(yù)料的困難氣道 緊急氣道 氣管拔管 院前環(huán)境、急診科、ICU和其他科室急救復(fù)蘇 喉罩的作用原理 喉罩使用的3D成像 喉罩置入規(guī)程 喉罩常用的置入方法是盲探法 常規(guī)法：頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口 腔間隙，右手持喉罩，喉罩口朝

6、向下頜，沿舌正中線 貼咽后壁向下置入，直至不能再推進(jìn)為止。 逆轉(zhuǎn)法：置入方法與常規(guī)法基本相同，只是先將喉罩 口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，輕巧旋轉(zhuǎn)180 （喉罩口對向喉頭）后，再繼續(xù)往下推至喉罩，直至 不能再推進(jìn)為止。 喉罩的置入規(guī)程 喉罩的置入 鑒定喉罩置入位置是否正確的基本方法是： 置入喉罩后實(shí)施正壓通氣，觀察胸廓起伏的程度， 聽診兩側(cè)呼吸音是否對稱和清晰。 插管型喉罩 （五）氣管插管 q 適應(yīng)征：全麻手術(shù)患者、危重與呼吸心跳驟停患者的搶救及非手 術(shù)患者需氣管插管治療者。 q 禁忌癥： 1、嚴(yán)重喉水腫、急性喉炎、喉腔黏膜下血腫，喉創(chuàng)傷、 咽喉物理性或化學(xué)性燒傷等，除緊急搶救外，一般禁忌氣

7、管插管。 2、患有出血性血液病患者（血友病、血小板減少性紫癜 癥等），氣管插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉腔與氣管黏膜下出血或血腫，繼 發(fā)呼吸道急性阻塞，也列為相對禁忌征。 q 當(dāng)氣管插管作為以搶救為目的時，應(yīng)無絕對禁忌癥。 成人復(fù)蘇 氣管插管最佳時機(jī)為呼吸衰竭早期，即患 者表現(xiàn)為呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、 紫紺、意識障礙(淺昏迷)時立即進(jìn)行氣管 插管，及時糾正缺氧，絕不要等到呼吸停 止，深度昏迷時才進(jìn)行氣管插管。 氣管插管用具及準(zhǔn)備 氣管導(dǎo)管和管芯 氣管插管用具及準(zhǔn)備（喉鏡） 喉鏡喉鏡 喉鏡由喉鏡片、喉鏡柄、燈泡構(gòu)成。喉鏡由喉鏡片、喉鏡柄、燈泡構(gòu)成。 根據(jù)喉鏡片的外形分為直型喉鏡、彎型喉鏡根據(jù)喉鏡片的外

8、形分為直型喉鏡、彎型喉鏡 氣管插管解剖 氣管插管 擺體位 正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線交互成角，正常情況下，口軸線、咽軸線、喉軸線交互成角， 為了達(dá)到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線為了達(dá)到暴露聲門的目的，必須想辦法使這三條線 重迭。重迭。 置喉鏡 醫(yī)生站立于患者頭端。 病人頭部墊10cm ，右 手仰額舉頜，使口、咽 部和氣管成一直線， 右手輔助打開口腔 左手持喉鏡自右口角放 入口腔，將舌推向左方， 然后徐徐緩慢向前推進(jìn) 置喉鏡 顯露懸雍垂，并 使喉鏡沿著舌面 繼續(xù)向前推進(jìn)， 直至看見會厭為 止。 喉鏡前端伸入舌 根與會厭角內(nèi)- 會厭谷，將喉鏡 向上向前提起提起， 使會厭翹起，即 可

9、顯露聲門 顯露聲門 聲門暴露不滿意，可 請助手從頸部向后輕 壓喉結(jié)，或向某一側(cè) 輕推，以取得最佳視 野。 插管 右手執(zhí)氣管導(dǎo) 管后端，使其 前端自口右角 進(jìn)入口腔，對 著聲門，以一 旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)的力量輕 輕經(jīng)聲門插入 氣管。 插管深度 拔出管芯 調(diào)整導(dǎo)管深 度至合適深 度。 退出喉鏡， 置入牙墊 內(nèi)固定 往套囊內(nèi)充 氣，充氣要適 當(dāng)，小于4.3kp （32mmHg）， 一般 510ml左 右。 外固定 膠布八字形固定氣膠布八字形固定氣 管和牙墊管和牙墊 用兩條膠布十字用兩條膠布十字 交叉，將導(dǎo)管固交叉，將導(dǎo)管固 定于病人面頰部；定于病人面頰部； 第一條膠布應(yīng)把第一條膠布應(yīng)把 導(dǎo)管與導(dǎo)管與牙墊分開牙

10、墊分開 纏繞一圈后，再纏繞一圈后，再 將兩者將兩者捆綁在一捆綁在一 起。起。 可視喉鏡 方便 快捷 簡單 （六）、食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管（六）、食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管可以在不同喉鏡的情況下 迅速而容易的建立人工氣管，是解決困難氣管 插管的有效措施之一。 是一根雙腔管，其中一個腔是盲端，作為食道是一根雙腔管，其中一個腔是盲端，作為食道 堵塞氣道，而另一個腔作為標(biāo)準(zhǔn)的氣管導(dǎo)管。堵塞氣道，而另一個腔作為標(biāo)準(zhǔn)的氣管導(dǎo)管。 它被盲探插入，封住口咽和鼻咽腔。它被盲探插入，封住口咽和鼻咽腔。 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 每個腔通過短管與各自的銜接器相聯(lián)，氣管腔

11、銜 接器短，食管腔銜接器長。ETC遠(yuǎn)端外徑為13m m，遠(yuǎn)端套囊為白色，可充氣1015ml用來保 持食管或氣管與導(dǎo)管壁的氣密性；近端套囊為 藍(lán)色，可充氣100ml，充氣后可以壓迫舌根和 軟腭，從下咽部封閉口、鼻氣道并且有助于固 定導(dǎo)管。導(dǎo)管近端套囊上緣大約8cm處有一標(biāo) 記線，該線正對上、下門齒時表示插管深度合 適。 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 優(yōu)點(diǎn) 1、無論插入氣管或食管內(nèi)，因?yàn)閷?dǎo)管的特殊性，均能建立有效的人 工通氣，插管的成功率為100%，極大地爭取了搶救時間。 2、不用喉鏡喉鏡等附加設(shè)備即可插入，尤其適用于院前急救、在狹小的 空間使用及需要快速搶救的患者。 3、不需移動患者的頭頸部

12、，在任何姿勢都可插入。對于頸椎骨折及 頸部軟組織損傷等頭頸不能后仰的患者尤為適宜。 4、非專科人員亦可準(zhǔn)確操作，不需特殊訓(xùn)練。 5、適用于肥胖、頸部短粗的患者，因?yàn)榇祟惢颊咦銎胀夤懿骞軙r 成功率較低。 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 適應(yīng)癥 呼吸停止 心臟停止 無意識, 沒有咽反射 氣管導(dǎo)管插管失敗 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 插入步驟 1、病人體位 病人平臥，頭、頸部置適中位 置。 2、插入方法 開放氣道 仰頭(Head Tilt) /提頦 (Chin Lift) 如有懷疑頸椎損傷 不能使用! 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 插管 右手象握鉛筆一樣握住導(dǎo)管, 抬高下頜,用左手拇指

13、和食指抓住下頜上提, Combitube 導(dǎo)管彎曲朝上插入嘴里, 當(dāng)上牙或牙齦位于黑圈之間時停止插入 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 #1 套囊注入 100cc的空氣 檢查套囊是否充氣適當(dāng) 套囊排氣 #2 套囊充氣 15cc 檢查套囊是否充氣適當(dāng) 套囊排氣 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 大注射器給 #1套囊充氣100cc. 拿掉注射器. 確認(rèn)套囊已經(jīng)適當(dāng)充氣. 如果不準(zhǔn)備再充氣. 如果沒有充氣 拔除導(dǎo)管,用其他基本氣道技 術(shù)維持氣道通暢 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 用小注射器給 #2套囊充氣15cc. 拿掉注射器. 確認(rèn)套囊已適當(dāng)充氣. 如果不需再次充氣. 如不能充氣 - #1套囊排氣, 拔除導(dǎo)管,用基本 氣道技術(shù)維持氣道通暢. 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 如果呼吸音不存在: 將皮囊/活瓣和CO2檢測器與 #2 管連接并通氣. 聽呼吸音. 如果存在 繼續(xù)通氣. 如不存在 兩個套囊均放氣,并拔除導(dǎo)管. 用基 本氣道技術(shù)維持氣道通暢和繼續(xù)通氣. 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 小結(jié) 插管前與插管后一定要注意及時清理氣道異 物和分泌物，防止誤吸的發(fā)生。 插管前一定要充分預(yù)充氧氣。 放喉鏡時準(zhǔn)