2016年臨床路徑工作管理實施方案

1、臨床路徑管理實施方案為進(jìn)一步規(guī)范我院臨床路徑管理， 結(jié)合我院臨床路徑試點(diǎn)管理工作經(jīng)驗和各科室的實際情況， 現(xiàn)對我院臨床路徑管理方案進(jìn) 行了調(diào)整，調(diào)整方案如下：一、組織領(lǐng)導(dǎo)為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)， 成立我院臨床路徑管理委員會和臨床路徑 指導(dǎo)評價小組， 各病區(qū)成立臨床路徑實施小組， 制訂并完善相關(guān) 工作職責(zé)。一）臨床路徑管理委員會人員名單及職責(zé)主 任： 副主任： 成 員：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科， 由同志擔(dān)任辦公室主任， 任秘書并負(fù)責(zé) 臨床路徑管理委員會日常工作。臨床路徑管理委員會人員職責(zé)：1. 建立臨床路徑管理模式，制定臨床路徑有關(guān)制度、規(guī)定； 指導(dǎo)臨床路徑診療方案的確定和專業(yè)、 病種的選擇， 檢查并批準(zhǔn) 臨床

2、路徑的實施；2. 協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3. 定期召開會議，研究、解決實施過程中遇到的困難；4. 審核臨床路徑文本；5. 組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作； 6.審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。二）臨床路徑指導(dǎo)評價小組人員名單及職責(zé)主 任： 副主任：成 員：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科， 由同志擔(dān)任辦公室主任， 任秘書并負(fù)責(zé)臨床路徑指導(dǎo)評價小組日常工作。臨床路徑指導(dǎo)評價小組人員職責(zé)：1. 對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2. 制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；3. 對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；4. 根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（三）各病區(qū)成立臨床路徑實施小組

3、， 實施小組由臨床科室 主任任組長， 本病區(qū)醫(yī)療、 護(hù)理和相關(guān)科室人員任成員。 臨床路 徑實施小組履行以下職責(zé)1. 負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2. 負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議， 會同藥學(xué)、 臨床檢 驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3. 結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4. 參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（四）實施小組設(shè)立個案管理員， 由臨床科室具有主治醫(yī)師或以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)1. 負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；2. 牽頭臨床路徑文本的起草

4、工作；3. 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；4. 根據(jù)臨床路徑實施情況， 定期匯總、 分析本科室醫(yī)護(hù)人員 對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。二、臨床路徑的實施一）參照衛(wèi)生部臨床路徑表單實施路徑管理。在臨床路徑精選如治療、 檢的實施過程中， 對臨床路徑中的內(nèi)容和表格的框架， 驗、飲食、活動、護(hù)理、健康、教育、出院計劃和變異記錄等方 面進(jìn)行適用性的評估。二）對全院各病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)宣傳。 對各專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)和其他各科室人員明確各自的角色和職責(zé)。 此外，還要向社會、 病人和家屬宣傳所開展的服務(wù)的目的和相關(guān) 內(nèi)容。醫(yī)院采取多種形式

5、， 宣傳臨床路徑實施的意義和進(jìn)展情況。 在院內(nèi)顯著位置的公示欄等進(jìn)行公示。（三） 臨床路徑的實施及完善。 我院經(jīng)反復(fù)討論， 在原有病 種的基礎(chǔ)上進(jìn)行了適時的調(diào)整，確定了 21 個專業(yè) 62 個病種作通過實找出存在的問題， 加以修改， 逐步制為我院臨床路徑管理實施病種，并有 12 個專業(yè) 18 個病種使用 臨床路徑軟件， 納入信息化管理。 各病區(qū)應(yīng)按照衛(wèi)生部臨床路徑 開展各項診療工作， 對入徑患者應(yīng)履行告知義務(wù)， 并在病程及醫(yī) 患溝通中詳細(xì)記錄，病案首頁中是否進(jìn)入臨床路徑欄要完整填 寫，出院時做好患者及臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查， 并在臨床路徑實施病案登記本中進(jìn)行登記，同時臨床路徑表單

6、（軟件管理除外） 及醫(yī)患溝通記錄均應(yīng)放入所屬病歷中 施可對臨床路徑進(jìn)行檢驗， 定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑。四）嚴(yán)格遵守路徑標(biāo)準(zhǔn)。 對于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入組率不得低于 50% ，入組后完成率不得低于 70% 。同 時加強(qiáng)對變異病例的管理， 臨床路徑實施小組定期對變異原因進(jìn) 行分析、評估，針對變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因， 及時發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)問題， 逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)體系， 爭臨床路徑實施的變異率w 15%。五）實施結(jié)果的評估與評價。 臨床路徑是由專業(yè)人員為病人提供的、以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)以及提高服務(wù)品質(zhì)， 是病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。 因此對臨

7、床路徑進(jìn)行結(jié)果評 估和評價時，應(yīng)包括以下項目： 1.住院天數(shù)； 2.醫(yī)療費(fèi)用：病人 的平均住院費(fèi)用； 3.照顧品質(zhì) /臨床結(jié)果； 4.病人/家屬的滿意度；5. 工作人員的滿意度； 6.平均住院日； 7.病人的并發(fā)癥發(fā)生率；8.病人再住院率。因此對六）追蹤與評價。 除了臨床路徑的預(yù)期結(jié)果需要不斷監(jiān)測和評價外， 臨床路徑應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會的發(fā)展不斷發(fā)展，某一病種與其臨床路徑也需要進(jìn)行不斷地追蹤與評價。1.實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。 指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效 果進(jìn)行評價、 分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。 臨床路徑實施小組根據(jù) 質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方

8、案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。2. 臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括： 相關(guān)制度的制訂、 臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、 患者退出臨床路徑的記錄等。3.手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、 住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育 知曉情況、患者滿意度等。4.非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住 院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知 曉情況、患

9、者滿意度等。七）納入信息化管理的 12 個專業(yè) 18 個病種的試點(diǎn)病區(qū)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按臨床路徑軟件要求進(jìn)行管理，醫(yī)務(wù)科對各試點(diǎn)病區(qū)實施情況進(jìn)行實時監(jiān)控， 并將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)試點(diǎn)病區(qū)。八）實施臨床路徑的配套規(guī)定1.規(guī)范臨床抗菌藥物使用。 嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、圍手術(shù)期抗菌藥物用藥方案 執(zhí)行，改善抗菌 藥物使用不規(guī)范狀況。2. 控制院內(nèi)感染。認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染。3. 加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，實行危重病人日報制、重大手術(shù)審批制。4.使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平。5. 調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。三、實施

10、步驟一）準(zhǔn)備階段（ 2016 年 9 月 -2016 年 10 月）1. 征集科室意見，制定臨床路徑 2016 年實施方案，對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑進(jìn)行宣傳、培訓(xùn)工作。2.各病區(qū)按衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑的相關(guān)通知要求適時調(diào)整病區(qū)臨床路徑實施小組， 設(shè)立個案管理員， 明確工作重點(diǎn)、 組 織分工、細(xì)化職責(zé)，落實各項準(zhǔn)備工作。3. 篩選確定實施的臨床路徑病種， 制定并完善臨床路徑實施 考核方案， 臨床路徑各項表單 （臨床路徑表單、 臨床路徑患者滿 意度調(diào)查表、臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表）4. 篩計劃納入信息化管理的 27 個病種，做好臨床路徑軟件 的調(diào)試及試點(diǎn)病區(qū)相關(guān)人員的培訓(xùn)工作。二）組織實施階

11、段（ 2016 年 10 月 2017 年 9 月）1.由病區(qū)組織實施本病區(qū)規(guī)定推行病種的臨床路徑。2.各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員作好臨床路徑實施的各項記錄。3.各病區(qū)實施小組對臨床路徑變異情況進(jìn)行討論。4. 各病區(qū)實施小組對患者退出臨床路徑進(jìn)行記錄和分析。5. 各病區(qū)實施小組做好患者滿意度調(diào)查及臨床路徑管理的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查。6. 各臨床路徑軟件病區(qū)及時向信息科反映軟件使用中遇到的問題，及時處理和總結(jié)。7. 臨床路徑管理委員會辦公室不定期對各病區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并將檢查情況納入綜合目標(biāo)考核。三）總結(jié)、評價階段（ 2017 年 9 月 -2017 年 10 月）醫(yī)院臨床路徑管理委員會組織臨床路徑指導(dǎo)評

12、價小組成員對醫(yī)院對各病區(qū)臨床路徑工作開展情況進(jìn)行總結(jié)。 組織召開臨床 路徑試行工作經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗。按照醫(yī)院制定的臨床路徑管理考核細(xì)則， 將各科室臨床路徑實施情況進(jìn)行檢查、 考核和評價工作， 并將臨床路徑考核方案納 入醫(yī)院的綜合目標(biāo)考核中， 實行獎懲制， 年終評選單病種質(zhì)量管 理工作先進(jìn)集體。四、工作要求一） 提高認(rèn)識， 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。 各科室要充分認(rèn)識實施臨床路 徑是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求， 是規(guī)范醫(yī)療行為、 提高 醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率、 控制醫(yī)療成本， 切實減輕病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)， 逐步緩解群眾看病難、 看病貴問題的必由之路。 要切實加強(qiáng)此項工作的領(lǐng)導(dǎo)， 創(chuàng)造必要的條

13、件， 給予人力、 物力、財力上的支持， 積極推進(jìn)試行工作。 2016 年底達(dá)到 30-40% 的出院患者按照臨 床路徑管理，至 2017 年底，該比例要達(dá)到 50% 。（二）積極穩(wěn)妥， 務(wù)求實效。 各病區(qū)在臨床路徑實施過程中， 要不斷總結(jié)經(jīng)驗， 并將有關(guān)情況及時上報醫(yī)院臨床路徑管理委員 會。同時，要將此項工作與“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”活 動相結(jié)合， 堅持人性化服務(wù)， 圍繞著提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 改進(jìn)和 完善服務(wù)流程， 構(gòu)建適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)形勢和醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體 系。（三）強(qiáng)化管理， 持續(xù)改進(jìn)。 病種臨床路徑管理實行 “檢查、 指導(dǎo)、評價” 制度。醫(yī)院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)每季度將組織 相關(guān)

14、人員對試行工作總結(jié)和評價。及時下發(fā)簡報到各科室。（四） 嚴(yán)格考核， 確保質(zhì)量。 保障患者安全是順利實施臨床 路徑工作的前提， 醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組采取有效措施并組織相 關(guān)人員對臨床路徑的治療效果動態(tài)監(jiān)測， 對開展臨床路徑進(jìn)行評 價，對不按要求開展臨床路徑工作的， 實行相關(guān)人員責(zé)任追究制。五、我院本次組織實施臨床路徑病種各病區(qū)應(yīng)按照通知要求開展各項工作， 并做好相關(guān)登記。 醫(yī)院臨床路徑管理委員會將根 據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的相關(guān)文件要求及時的對本方案進(jìn)行修訂和完善。臨床路徑推行專業(yè)及病種目錄病區(qū)專業(yè)病種名稱上消化道出血消化專業(yè)輕癥急性胰腺炎內(nèi)一病區(qū)反流食管炎肝硬化并發(fā)肝性腦病內(nèi)分泌專業(yè)2型糖尿病內(nèi)二

15、病區(qū)心血管內(nèi)科急性ST 段抬高心肌梗死專業(yè)病竇綜合征陣發(fā)性室上性心動過速介入治療內(nèi)三病區(qū)內(nèi)四病區(qū)內(nèi)五病區(qū)兒科病區(qū)外一病區(qū)外二病區(qū)腎病內(nèi)科專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)呼吸內(nèi)科專業(yè)腫瘤專業(yè)兒科專業(yè)普外科專業(yè)腦外科專業(yè)急性腎盂腎炎短暫性腦缺血發(fā)作癲癇腦出血頸動脈狹窄社區(qū)獲得性肺炎*慢性支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張結(jié)核性胸膜炎慢性阻塞性肺疾病結(jié)腸癌化療毛細(xì)支氣管炎支氣管肺炎過敏性紫瘢輪狀病毒腸炎熱性驚厥大隱靜脈曲張腹股溝疝結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)腸癌外科治療慢性硬膜下血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫顱內(nèi)動脈瘤外三病區(qū)骨科專業(yè)高血壓出血的外科治療股骨干骨折股骨頸骨折鎖骨骨折髕骨骨折內(nèi)固定物取出良性前列腺增生癥外四病區(qū)婦產(chǎn)病區(qū)皮膚

16、科眼耳鼻喉口腔皮膚病區(qū)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)婦科專業(yè)產(chǎn)科專業(yè)皮膚病專業(yè)眼科專業(yè)耳鼻喉專業(yè)輸尿管結(jié)石睪丸鞘膜積液食管癌支氣管肺癌自發(fā)性氣胸子宮平滑肌瘤子宮腺肌病卵巢良性腫瘤輸卵管妊娠自然臨產(chǎn)陰道分娩計劃性剖宮產(chǎn)帶狀皰疹蕁麻疹尋常型銀屑病老年性白內(nèi)障聲帶息肉慢性鼻-鼻竇炎突發(fā)性耳聾慢性生扁桃體炎口腔專業(yè)腮腺多形性腺瘤中病區(qū)中醫(yī)骨科專業(yè)單純性擁匈腰椎骨折腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療中二病區(qū)中醫(yī)肛腸專業(yè)肛癰備注：共21個專業(yè)62個病種，為納入信息化管理的18個病種臨床路徑實施流程及流程圖、實施流程1. 經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，與上級醫(yī)師對住院患者進(jìn) 行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。2. 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，對入徑患者

17、履行告知義務(wù)，并在病程及醫(yī)患溝通中記錄， 按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)手工表單或臨床路徑信息系統(tǒng)中臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃， 并將評估結(jié)果和實施 方案通知相關(guān)護(hù)理組；3. 相關(guān)護(hù)理組在為患者及家屬作入院介紹時，向他們介紹其住院期間的診療計劃以及需要給予配合的內(nèi)容；對當(dāng)4. 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，日的變異情況進(jìn)行分析、 處理， 并在臨床路徑信息系統(tǒng)中做好記 錄；5.醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、 能夠按臨床路徑設(shè)計流程和

18、預(yù)計時間完成診療項目 的患者。出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（1）在實施臨床路徑的過程中， 患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥， 需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成 臨床路徑的。、變異的管理：是臨床路徑管理的重點(diǎn)1.變異的定義：指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn) 象。2. 變異的分類：變異有正負(fù)之分，負(fù)變異是指計劃好的 活動沒有進(jìn)行 （或結(jié)果沒有產(chǎn)生） ，或推遲完成， 如延遲出院、 CT 檢查延遲； 正變異是指計劃好的活動或結(jié)果提前進(jìn)行或完 成，如提前出院、 CT 檢查提前等。3. 按照變異產(chǎn)生的原因分為：疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異，醫(yī) 院系統(tǒng)造成的變異；醫(yī)務(wù)人員造成的變異；病人需求造成的 變異，退出五種情況。4.變異的處理的遵循以下步驟（1）記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單或臨床路徑信息系統(tǒng)中；記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管 理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（2）報告并與經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告