預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南

1、預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南（譯文）北京軍區(qū)總醫(yī)院藥理科 李勇（譯）資料來源：Guideline for the prevention of intravascular catheter-relatedinfections.由美國(guó)感染病協(xié)會(huì)（IDSA）制訂，發(fā)表在Clinical infectious diseases 2002; 35:1281-307一、縮寫B(tài)SIs Bloodstream infections 血流感染CRBSI In travascular catheter-related bloodstream in fecti ons 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染CVCs Central

2、venous catheters 中心靜脈導(dǎo)管ICU Intensive care units 重癥監(jiān)護(hù)病房PICC Peripherally inserted central venous catheter 經(jīng)外周中心靜 脈導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率的常用表示方法x例次/1000個(gè)導(dǎo)管留置日二、預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的要點(diǎn)1對(duì)插管的醫(yī)生和護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)教育和培訓(xùn)2留置中心靜脈導(dǎo)管的過程中，實(shí)施最大可能的無菌操作3.2%氯己定制劑消毒皮膚預(yù)防感染效果最好4常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管不是預(yù)防感染的有效措施5常規(guī)預(yù)防措施實(shí)施后，感染幾率若仍居高不下，可考慮使用抗 感染藥物封管三、基本知識(shí)介紹（一）一般

3、情況一定條件下，留置血管內(nèi)導(dǎo)管是必需的醫(yī)療操作。但是，置管患 者存在發(fā)生感染的危險(xiǎn)，包括局部感染、 CRBSI、化膿性血栓性靜脈 炎、心內(nèi)膜炎和其他血行性播散性感染，例如肺膿腫、腦膿腫、骨髓 炎、眼內(nèi)炎等。CRBSI的發(fā)生率與導(dǎo)管種類、導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)療操作的頻率、患者病情（如基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度等）等因素相關(guān)。外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部和BSIs發(fā)生率很低，但由于使用頻率最 高，造成的嚴(yán)重感染也時(shí)有報(bào)道。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染主要與 CVCs相關(guān)。在ICU，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率通常高于普通病房 和門診，部分原因包是：CVCs留置時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者 機(jī)體，導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高。此外，

4、某些插管是在緊急條件下 進(jìn)行的，無菌操作不嚴(yán)格。某些插管，如肺動(dòng)脈、外周動(dòng)脈插管，測(cè) 定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、抽血等醫(yī)療操作頻率高，污染和繼發(fā)感染的危險(xiǎn) 大。在美國(guó)，不同醫(yī)療單位CVCs相關(guān)BSI發(fā)生率不同。例如在ICU， 平均發(fā)生率為5.3例次/1000d，每年大約有80,000例。估計(jì)其所有醫(yī) 療單位每年發(fā)生CVCs相關(guān)BSI的患者人數(shù)大致為250,000例次。這 一人群的歸因死亡率(attributable mortality)還沒有準(zhǔn)確、一致的統(tǒng)計(jì)數(shù) 據(jù)，不同調(diào)查報(bào)道數(shù)據(jù)不同。例如，若按病情嚴(yán)重程度分組對(duì)照，感 染并不增加重癥患者死亡率，而在回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，若不按病情嚴(yán) 重程度分組，患者死

5、亡率最高可增加 35%。一般來講，CVCs相關(guān)BSIs患者歸因死亡率為12%25%左右導(dǎo)管相關(guān)感染同時(shí)也耗費(fèi)大量衛(wèi)生資源。為了降低感染率，需要 醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生管理人員的共同協(xié)作，也需要對(duì)患者進(jìn)行教育，預(yù)防 和早期發(fā)現(xiàn)感染。（二）血管內(nèi)導(dǎo)管分類及感染危險(xiǎn)因素1血管內(nèi)導(dǎo)管分類血管內(nèi)導(dǎo)管分類方法很多。按照導(dǎo)管插入血管的分類，分為外周靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管，動(dòng)脈導(dǎo)管。按照導(dǎo)管留置時(shí)間分類，分為 臨時(shí)導(dǎo)管，短期導(dǎo)管，長(zhǎng)期導(dǎo)管。按照導(dǎo)管穿刺部位分類，分為鎖骨 下靜脈導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，外周靜脈導(dǎo)管，PICC等。按照導(dǎo)管是否通過皮下隧道分類，分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道 式導(dǎo)管。按照導(dǎo)管長(zhǎng)度分

6、類，分為長(zhǎng)導(dǎo)管，短導(dǎo)管等。此外，還可以 根據(jù)導(dǎo)管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔數(shù)等進(jìn)行分類。具體可參 考表1。表1血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡(jiǎn)介導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長(zhǎng)度備注外周靜脈導(dǎo)管(peripheral venous catheters,short)通常在前臂和手部靜脈通常做橈動(dòng)脈穿 刺，也可穿刺股、 腋、肱、脛后動(dòng)脈 從肘窩處穿刺進(jìn)入v 3 inches長(zhǎng)期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染發(fā)生感染危險(xiǎn)的小，很少 引起血流感染外周動(dòng)脈導(dǎo)管(peripheral arterial catheters)v 3 inchesMidline catheters3 8 in ches某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過敏

7、性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險(xiǎn)比外周靜脈導(dǎo)管小非隧道式中心靜脈導(dǎo)管(nontunn eled centralvenous catheters)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonaryarterial catheters)經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)隧道式中心靜脈導(dǎo)管(tunn eled cen tral venouscatheters)完全植入式導(dǎo)管(totallympla ntable)臍帶血管導(dǎo)管(umbilical catheters)脈經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心 8cm長(zhǎng)度受靜脈(鎖骨下、頸患者身材影內(nèi)、股靜脈)響Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng) 30cm長(zhǎng)度中心靜脈(鎖骨下、受患者身材頸內(nèi)、股靜脈)插入影響經(jīng)貴要、頭

8、、肱靜 20cm長(zhǎng)度脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入受患者身材上腔靜脈影響植入鎖骨下、頸內(nèi)、 8cm長(zhǎng)度受股靜脈患者身材影響皮下埋植，使用時(shí) 8cm長(zhǎng)度受用針穿刺，植入鎖患者身材影骨下、頸內(nèi)靜脈響插入臍動(dòng)脈或者臍 6m ,長(zhǎng)度受靜脈患者身材影響貴要靜脈、頭靜脈,導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管 相關(guān)通常使用肝素封管，血流 感染發(fā)生率與CVCs相似, 經(jīng)鎖骨下靜脈插入時(shí)感染 發(fā)生率低非隧道式中心靜脈導(dǎo)管 中，感染發(fā)生率較低導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的 移行。與非隧道式中心靜 脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率 低CRBSI發(fā)生率最低，患者 自我感覺好，無需局部護(hù) 理，拔除導(dǎo)管時(shí)需手術(shù) 動(dòng)靜脈插管感染率相似2.CRBSI

9、的不同定義和區(qū)別血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染包括局部感染和全身感染，總的發(fā)生率很難統(tǒng)計(jì)。CRBSI是最為理想的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，它反應(yīng)了最嚴(yán)重的感染的發(fā)生情況。CRBSI的感染監(jiān)測(cè)用定義(surveillanee definitions)和臨床定義(cli nical defini tio ns)之間存在差異。感染監(jiān)測(cè)用定義是指患者留置CVCs后發(fā)生的血流感染，導(dǎo)管之外的感染源被排除。感染監(jiān)測(cè)用定義的可操作性好，但是，如果導(dǎo)致菌血癥的原發(fā)灶沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，例如手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)肺炎、泌尿系感染等，這個(gè)定 義可能導(dǎo)致CRBSI發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)值高于實(shí)際值。感染監(jiān)測(cè)用定義的 英文可表達(dá)為Catheter-a

10、ssociated BSIs直譯為導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。 臨床定義為留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者發(fā)生 BSIs，經(jīng)過仔細(xì)分析病情，排 除其他感染源，并且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出與血流感染一致的致病菌。臨床定義更為準(zhǔn)確一些。但操作難度大。臨床定義的英文表達(dá)為 Catheter-related BSIs直譯為導(dǎo)管導(dǎo)致的血流感染。由于國(guó)內(nèi)將 Catheter-related BSIs均譯為血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染，此處為了閱讀方便，不再直譯此定義。讀者閱讀材料時(shí)應(yīng)該注意作者采用何種定義。（三）流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的血流感染大多數(shù)與使用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)，置管患者發(fā)生血流感染的幾率遠(yuǎn)高于未置管患者。CVCs相關(guān)血流感染

11、發(fā)生率與醫(yī)院規(guī)模與類型、病房功能分類和CVCs類型等諸多因素相關(guān)。不同類型的ICU病房CVCs相關(guān)血流感染發(fā)生率不同，見表 2。影響感染發(fā)生率的因素包括：患者情況，如疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ) 疾?。谎軆?nèi)導(dǎo)管情況，例如擇期插管和緊急插管，穿刺點(diǎn)，隧道式 和非隧道式等。各醫(yī)療單位應(yīng)該對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，與基準(zhǔn)發(fā)生率、其他單位發(fā)生率進(jìn)行比較，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。ICU類型心臟病 心肺 內(nèi)科內(nèi)科/外科教學(xué)醫(yī)院其他神經(jīng)外科 高危新生兒監(jiān)護(hù)室 2500g兒科外科創(chuàng)傷呼吸平均感染發(fā)生率（例次/1000d）5.33.84.711.36.94.03.87.65.37.93.4（四）致病微生物醫(yī)院獲得性血流感

12、染的致病菌隨著時(shí)間發(fā)生變化，見表3。值得注意的是這些致病菌多為耐藥菌。1999年，50%以上的金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥。1989年，ICU分離的腸球菌中0.5%對(duì)萬古霉素 耐藥，而到了 1999年，耐藥比例達(dá)到25.9%。假絲酵母菌的耐藥情況隨著時(shí)間的推移在加重。某些資料報(bào)道，血培養(yǎng)獲得的白色假絲酵 母菌菌株，其中10%對(duì)氟康唑耐藥。引起血流感染的假絲酵母菌中， 48%為非白色假絲酵母菌，包括光滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌， 這些菌株對(duì)氟康唑、伊曲康唑耐藥性比白色假絲酵母菌更強(qiáng)。CRBSI致病菌中的腸桿菌科細(xì)菌，可產(chǎn)生超廣譜 憐內(nèi)酰胺酶（ESBLs），尤 其是肺炎克雷伯菌，不僅對(duì)廣譜三代頭

13、孢菌素耐藥，對(duì)亞胺培南等也 可產(chǎn)生耐藥。表3血流感染常見致病菌（五）發(fā)病機(jī)理對(duì)于短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，皮膚定植細(xì)菌通過皮下隧道移植到 導(dǎo)管尖端，隨后引起感染，為最常見的感染途徑（通常置管后10天以內(nèi)發(fā)生感染，此時(shí)間來自于其他資料）。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，導(dǎo)管 頭（hub）被細(xì)菌污染，導(dǎo)管腔發(fā)生細(xì)菌定植，弓I起感染（通常置管30天以后發(fā)生感染，此時(shí)間來自于其他資料）。較少情況下，血行播散 的細(xì)菌可種植于血管內(nèi)導(dǎo)管，形成新的感染灶。輸液引起的CRBSI最為少見。導(dǎo)管導(dǎo)致感染的重要影響因素包括：1）靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)，2）致病菌 的毒力。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與聚四氟乙烯（Teflon）、硅膠（Silicone e

14、lastomer）聚氨基甲酸乙酯血管內(nèi)導(dǎo)管相比，聚氯乙烯、聚乙烯導(dǎo) 管抵抗細(xì)菌附著的能力低。在美國(guó)，此兩種材料所制導(dǎo)管已經(jīng)很少使 用。某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差，容易被某些細(xì)菌所附著，如 表皮葡萄球菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、綠膿假單胞菌等，既而發(fā)生細(xì)菌定 植和感染。此外，某些材質(zhì)的導(dǎo)管容易發(fā)生血栓，而血栓也是感染的 促發(fā)因素之一，預(yù)防導(dǎo)管血栓形成可能降低 CRBSI風(fēng)險(xiǎn)。致病微生物的附著作用在發(fā)病過程中起著重要作用。例如，導(dǎo)管 表面常吸附有纖維蛋白等蛋白質(zhì)，金黃色葡萄球菌可附著在蛋白上 與大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌相比，凝固酶陰性葡萄球菌附著在聚 合物表面的能力更強(qiáng)。此外，某些凝固酶陰性葡萄球菌

15、分泌細(xì)胞外多 糖，稱為菌毛（slime），這些細(xì)菌附著在導(dǎo)管表面后，菌毛可抵抗白 細(xì)胞的吞噬作用，削弱機(jī)體免疫功能，可阻止抗菌藥物與細(xì)菌細(xì)胞壁 的結(jié)合，降低細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性，細(xì)菌的致病力增強(qiáng)。在葡萄糖溶 液中，某些假絲酵母菌可形成類似菌毛的物質(zhì)， 接受靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 的患者容易發(fā)生真菌血流感染，估計(jì)與此機(jī)制相關(guān)。四、預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的一般措施（一）質(zhì)量控制和持續(xù)培訓(xùn)為了降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)，必須在患者安全和醫(yī)療費(fèi)用之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)、技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)務(wù) 人員的變動(dòng)，感染控制和預(yù)防措施也在發(fā)生變化。可行的、周密的預(yù) 防規(guī)范和醫(yī)務(wù)人員的教育，對(duì)降低感染率至關(guān)重要

16、。例如，標(biāo)準(zhǔn)化的 無菌操作、專業(yè)的輸液隊(duì)伍可降低感染率；插管和護(hù)理人員缺乏經(jīng)驗(yàn)， 護(hù)理人員不足，可增加感染率（二）穿刺點(diǎn)的選擇穿刺點(diǎn)影響感染和靜脈炎的發(fā)生率。其中，感染率與血栓性靜脈炎、穿刺點(diǎn)部位細(xì)菌密度等因素相關(guān)。靜脈炎是引起感染的危險(xiǎn)因素。成人患者，選擇下肢血管作為穿 刺點(diǎn)，發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管。此外，手部血管發(fā)生靜脈炎的 危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。穿刺部位皮膚細(xì)菌密度是CRBSI重要危險(xiǎn)因素。為了降低感染率， 建議選擇鎖骨下靜脈穿刺留置 CVCs,盡量不選擇頸部、下肢等處。雖然沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較不同穿刺點(diǎn)的感染率， 但選擇頸內(nèi)靜脈穿 刺時(shí)，導(dǎo)管相關(guān)感染率高于鎖骨下和股靜脈。成人患者

17、，股靜脈置管時(shí)，發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植的幾率較高。同時(shí)，與頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管相比，股靜脈置管發(fā)生深部靜脈血栓的危險(xiǎn) 大，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的可能性也高，所以，條件允許時(shí)，盡量避免 選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。例外的情況是，對(duì)小兒患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與 其他穿刺點(diǎn)比較，股靜脈置管發(fā)生機(jī)械損傷的幾率低， 感染發(fā)生率相 當(dāng)。對(duì)于成人患者，做鎖骨下靜脈穿刺，有利于感染的預(yù)防，但是選 擇此處作為穿刺點(diǎn)時(shí)，也應(yīng)考慮其他因素，例如發(fā)生機(jī)械損傷的危險(xiǎn)、 鎖骨下靜脈狹窄、插管人員技術(shù)等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，床邊超聲引導(dǎo)下進(jìn)行 穿刺，可明顯降低機(jī)械損傷發(fā)生率。總之，選擇何處作為穿刺點(diǎn)，應(yīng) 該綜合考慮以下因素：患者的舒適性、安全性，皮膚消毒

18、，患者具體 情況（曾經(jīng)置管，解剖畸形，凝血功能等），發(fā)生機(jī)械損傷的危險(xiǎn)（出 血和氣胸等），有無床邊超聲，感染危險(xiǎn)程度等諸多因素。（三）血管內(nèi)導(dǎo)管的材質(zhì)與聚氯乙烯、聚乙烯材質(zhì)的導(dǎo)管比較，聚四氟乙烯、聚氨基甲酸 乙酯材質(zhì)導(dǎo)管引起感染的幾率低。 鋼針用于外周靜脈穿刺時(shí)，引起感 染的幾率很低，與硅膠導(dǎo)管相似，但使用鋼針輸液時(shí)容易發(fā)生滲液， 如果所輸注藥物具有較大刺激性，可引起較嚴(yán)重?fù)p害。（四）手的衛(wèi)生和無菌操作外周靜脈導(dǎo)管，穿刺和護(hù)理前，仔細(xì)洗手，操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作， 即可有效預(yù)防感染?？墒褂脽o水乙醇制劑消毒醫(yī)務(wù)人員的手， 也可使 用消毒香皂后用大量水沖洗。操作時(shí)醫(yī)務(wù)人員通常可以不戴無菌手 套，換上清

19、潔操作手套即可，插入導(dǎo)管時(shí)盡量采用“ nOouch技術(shù)。但是，無菌手套對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)作用更好。對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管，對(duì)預(yù)防感染的要求更為嚴(yán)格。中心靜脈穿刺 時(shí)，以往的無菌操作標(biāo)準(zhǔn)是戴無菌手套、 鋪小無菌單。近來研究發(fā)現(xiàn)， 插管時(shí)實(shí)施更高標(biāo)準(zhǔn)的無菌操作，例如戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，鋪大無菌單，可顯著減少 CRBSI發(fā)生率。盡管上述操 作對(duì)預(yù)防PICC、midline導(dǎo)管相關(guān)感染的效果還沒有研究，留置PICC 時(shí)也應(yīng)該執(zhí)行相似標(biāo)準(zhǔn)。（五）皮膚消毒乙醇、碘酒、聚維酮碘廣泛用于皮膚消毒。與10%聚維酮碘、70% 乙醇相比，2%氯己定酊制劑有效降低BSI發(fā)生率，遺憾的是此類制 劑國(guó)內(nèi)市場(chǎng)無供

20、應(yīng)。不管使用何種制劑消毒皮膚，必須注意的是這些 藥物發(fā)揮作用的時(shí)間。（六）保護(hù)穿刺點(diǎn)的敷料透明的、半滲透性的聚氨基甲酸乙酯貼膜使用越來越廣泛。這種 貼膜可有效保護(hù)導(dǎo)管，可直接觀察穿刺點(diǎn)的變化，具有一定防水功能， 患者可以洗澡。與傳統(tǒng)的紗布比較，更換貼膜的時(shí)間間隔長(zhǎng)，可以減 少護(hù)士的工作量。在國(guó)外，大樣本臨床對(duì)照試驗(yàn)（2000例）比較了貼膜與紗布預(yù)防外 周靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的作用。貼膜組導(dǎo)管細(xì)菌定植率為5.7%，紗布組為4.6%，穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌定植率、靜脈炎發(fā)生率，兩組無顯著差 異。此外，導(dǎo)管留置的整個(gè)過程中，可以不更換貼膜，血栓性靜脈炎 的發(fā)生率沒有增加。考察貼膜、紗布對(duì)CRBSI發(fā)生率的影響，

21、經(jīng)meta分析發(fā)現(xiàn)，二 者沒有明顯差別。但是，如果穿刺點(diǎn)滲血，還是應(yīng)該使用紗布為宜。多中心試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用浸有氯己定的海綿覆蓋短期留置的動(dòng)脈導(dǎo) 管、CVCs穿刺點(diǎn)，可減少導(dǎo)管細(xì)菌定植和 CRBSI。譯者需要提醒的是：盡管本文國(guó)外資料證實(shí)貼膜、紗布對(duì)CRBSI的發(fā)生率沒有影響，但越來越多的資料提示使用貼膜可增加CRBSI的發(fā)生率。同時(shí)貼膜制造工藝較高，國(guó)內(nèi)外產(chǎn)品質(zhì)量可能有差異，如 果產(chǎn)品質(zhì)量不能保證其半透性功能，將無法保證其使用安全。建議： 出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。（七）導(dǎo)管保護(hù)裝置與普通導(dǎo)管相比，無縫線保護(hù)裝置可能會(huì)降低 CRBSI發(fā)生率。一 項(xiàng)

22、較小規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)，無縫線保護(hù)裝置可降低留置 PICC患者 的CRBSI發(fā)生率。（八）內(nèi)置式過濾器內(nèi)置式過濾器可減少輸液相關(guān)靜脈炎。但還沒有數(shù)據(jù)支持其可減 少導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)相關(guān)感染的發(fā)生。 從理論上講，內(nèi)置式過濾器可有以下功能：1降低輸液、管路污染引起感染的危險(xiǎn)；2接受大劑量藥 物治療的患者，可降低靜脈炎發(fā)生率，也適用于已經(jīng)發(fā)生靜脈炎的患 者；3.過濾去除輸液中的不溶微粒；4.過濾去除被污染的輸液中的內(nèi) 毒素。然而，由于輸液相關(guān)BSI發(fā)生率低，藥品質(zhì)量穩(wěn)定，過濾器的 這些優(yōu)點(diǎn)很難得到體現(xiàn)。此外，過濾器往往容易堵塞，尤其輸注右旋 糖酐、脂肪乳、甘露醇等藥物時(shí)。不建議使用此種方式預(yù)防CRBSI

23、（九）抗感染導(dǎo)管與導(dǎo)管袖套（cuff）某些血管內(nèi)導(dǎo)管及其袖套的表面具有抗菌藥物/消毒劑涂層，或者 制作材料中含有抗菌藥物/消毒劑，研究發(fā)現(xiàn)這些抗感染導(dǎo)管可降低 CRBSI發(fā)生率。盡管這些導(dǎo)管價(jià)格較高，但確實(shí)能夠降低整體醫(yī)療費(fèi) 用。研究對(duì)象是成人患者，導(dǎo)管留置時(shí)間小于 30天，導(dǎo)管包括三腔 管和無袖套導(dǎo)管。美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)抗感染導(dǎo)管用于3kg小兒， 但尚無抗感染導(dǎo)管適用于體重V 3kg的嬰兒。1氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管第一代導(dǎo)管只在外表面有氯己定/磺胺嘧啶銀涂層，臨床試驗(yàn)證 實(shí)，與普通導(dǎo)管相比，此類導(dǎo)管可降低 CRBSI發(fā)生率。其中一試驗(yàn) 中，導(dǎo)管平均留置時(shí)間為5.111.2天。體外試驗(yàn)發(fā)

24、現(xiàn)，導(dǎo)管抗感染 涂層的抗菌作用隨著時(shí)間延長(zhǎng)而降低，抗表皮葡萄球菌作用的半衰期為3天。在人體中，抗感染作用維持時(shí)間估計(jì)在留置導(dǎo)管后14天以內(nèi)（此句為意譯）。第二代導(dǎo)管的外表面和管腔內(nèi)表面均有氯己定涂 層。外表面涂層除含氯己定外，同時(shí)含有磺胺嘧啶銀，氯己定含量是 第一代的3倍，并且釋放藥物時(shí)間延長(zhǎng)。內(nèi)表面涂層只含氯己定。初 步研究表明，抗菌作用維持時(shí)間的延長(zhǎng)，增強(qiáng)了預(yù)防感染的效果。在 日本，有少量病例使用此類導(dǎo)管后發(fā)生過敏反應(yīng)的報(bào)道。使用此類導(dǎo)管后，患者是否會(huì)被對(duì)氯己定/磺胺嘧啶銀耐藥的致病菌感染還未作 進(jìn)一步研究。氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管的價(jià)格比普通導(dǎo)管高出很多，但是 可以降低總體醫(yī)療費(fèi)用。

25、對(duì)于ICU、燒傷、粒細(xì)胞減少和其他感染率 超過3.3例/1000導(dǎo)管留置日的患者群，使用此類抗感染導(dǎo)管是適宜 的，有著較好的費(fèi)用效益比。2多西環(huán)素/利福平抗感染導(dǎo)管此類導(dǎo)管的內(nèi)外表面均有多西環(huán)素/利福平涂層。多中心臨床試驗(yàn) 發(fā)現(xiàn)，對(duì)比第一代氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管，使用多西環(huán)素/利 福平抗感染導(dǎo)管患者的CRBSI發(fā)生率更低。預(yù)防感染作用出現(xiàn)在導(dǎo) 管留置6天以后，30天以后的預(yù)防作用未做考察。沒有發(fā)現(xiàn)多西環(huán) 素/利福平耐藥菌。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此類抗感染導(dǎo)管可升高細(xì)菌對(duì)多 西環(huán)素/利福平的耐藥性，尤其葡萄球菌。針對(duì)表皮葡萄球菌，此類 導(dǎo)管抗感染作用的半衰期為25天，明顯長(zhǎng)于第一代氯己定/磺胺嘧啶

26、 銀抗感染導(dǎo)管（3天）。體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，此類導(dǎo)管抗感染作用維持時(shí)間 也長(zhǎng)于第一代氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管。截止到此篇文章發(fā)表 前（2002年），還沒有將此類導(dǎo)管和第二代氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染 導(dǎo)管進(jìn)行比較的試驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)表。此類導(dǎo)管預(yù)防感染效果的提高，是由 于選擇抗菌藥物品種不同，還是由于內(nèi)外表面均有涂層，需進(jìn)一步考 證。部分專家推薦感染率超過 3.3例/1000導(dǎo)管留置日的患者群使用 此類導(dǎo)管，部分專家建議所有人群均應(yīng)使用此類導(dǎo)管。落實(shí)其他預(yù)防 感染措施（醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育、無菌操作、2%氯己定消毒皮膚等）后, 為了進(jìn)一步減低CRBSI發(fā)生率，可考慮使用抗感染導(dǎo)管，同時(shí)考慮 細(xì)菌耐藥和費(fèi)用問題

27、。3.含有鉑/銀離子的抗感染導(dǎo)管金屬離子具有廣譜抗菌作用，用于血管內(nèi)導(dǎo)管及袖套，可預(yù)防 CRBSI。具有鉑和銀離子涂層的導(dǎo)管先后在歐洲、美國(guó)上市，但尚無 試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表支持其預(yù)防感染作用。4.含銀離子的導(dǎo)管袖套（silver cuffs）CVCs的皮下膠原袖套若含有銀離子，可預(yù)防 CRBSI的發(fā)生。銀 離子具有殺菌作用，袖套有阻止細(xì)菌沿導(dǎo)管外壁移行的機(jī)械屏障作 用。一臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管留置時(shí)間超過 20天后，袖套不能降低 CRBSI發(fā)生率。其他2個(gè)臨床試驗(yàn)考察了短期靜脈置管的患者，由于CRBSI病例數(shù)量少，未能證實(shí)導(dǎo)管袖套的預(yù)防感染作用。（十）全身預(yù)防用藥對(duì)于成人患者，沒有臨床試驗(yàn)?zāi)軌蜃C明口服或

28、者靜脈給予抗感染 藥物能夠降低CRBSI發(fā)生率。對(duì)于低出生體重新生兒，兩個(gè)臨床試 驗(yàn)證明預(yù)防性使用萬古霉素可以降低 CRBSI發(fā)生率，但不能降低死 亡率。鑒于萬古霉素的廣泛使用可以誘導(dǎo)耐萬古霉素的腸球菌的出 現(xiàn)，權(quán)衡考慮，不推薦通過全身用藥預(yù)防 CRBSI。（十一）抗菌藥物/消毒劑軟膏聚維酮碘軟膏敷于血液透析用導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處，可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。某臨床試驗(yàn)考察了 129名患者，與對(duì)照組相比，聚維酮碘軟膏組 穿刺點(diǎn)感染率、導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植率、BSI發(fā)生率均有所降低。莫匹羅星軟膏（百多邦）敷于中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處，可降低 CRBSI發(fā)生率，但是可誘導(dǎo)細(xì)菌對(duì)莫匹羅星發(fā)生耐藥， 并且破壞聚氨 基甲酸乙酯

29、導(dǎo)管的完整性。鼻孔定植金黃色葡萄球菌的患者，發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)高于非帶菌 者。莫匹羅星軟膏鼻腔給藥，希望清除鼻腔定植菌，降低CRBSI發(fā)生率，但常規(guī)給藥后發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌很快對(duì)莫 匹羅星耐藥。臨床試驗(yàn)考察了其他抗菌藥物軟膏預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的效果，所 得結(jié)論多有矛盾。此外，如果軟膏沒有抗真菌作用，導(dǎo)管念珠菌定植 率會(huì)增加。使用軟膏前，必須考慮軟膏對(duì)導(dǎo)管的影響。（十二）使用抗感染藥物封管為了預(yù)防CRBSI，可使用抗菌藥物溶液沖洗導(dǎo)管管腔，并將管腔 內(nèi)的抗菌藥物溶液保留一段時(shí)間。三個(gè)臨床試驗(yàn)研究了粒細(xì)胞減少患 者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管時(shí)，使用抗菌藥物封管的預(yù)防感染作用，其作用是肯 定的。兩

30、個(gè)試驗(yàn)中，對(duì)照組為肝素（10U/ml）單獨(dú)封管，試驗(yàn)組為肝 素、萬古霉素（25卩g/m昆合液封管。第三個(gè)試驗(yàn)試驗(yàn)組增加萬古霉 素/環(huán)丙沙星/肝素混合液封管組。三個(gè)試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組由萬古霉素 敏感菌引起的CRBSI發(fā)生率明顯降低，敏感菌引起的菌血癥第一次 出現(xiàn)時(shí)間明顯后延。另外一個(gè)針對(duì)兒童患者的臨床試驗(yàn)，病例數(shù)少， 未得出陽(yáng)性結(jié)果。鑒于存在誘導(dǎo)腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥的危險(xiǎn)，不推 薦常規(guī)使用此預(yù)防措施。另外一種封管溶液含有米諾環(huán)素和乙二胺四乙酸（EDTA），同時(shí) 具備抗菌、抗真菌和抗凝作用，遺憾的是還沒有隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn) 來證實(shí)其作用。（十三）抗凝藥物抗凝藥物主要用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓。由于附著于導(dǎo)

31、管上的血栓 和纖維蛋白可成為微生物定植的巢穴，抗凝藥物可能具有一定預(yù)防 CRBSI的作用。某項(xiàng)調(diào)查中，患者短期留置 CVCs，試驗(yàn)組使用肝素（TPN中3U/ml,或者5000U/612小時(shí)）沖管、低分子肝素（2500U）皮下注射, 試驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)中心靜脈血栓發(fā)生率降低，CRBSI發(fā)生率與對(duì)照組無 差異。此外，多數(shù)用于封管的肝素溶液含有防腐劑，如果CRBSI發(fā)生率降低，也很難判斷是抗凝、抗菌作用發(fā)揮的效果，還是二者共同 發(fā)揮作用。大多數(shù)動(dòng)脈、臍帶血管、中心靜脈導(dǎo)管具有含有肝素的涂層，同 時(shí)含有氯化苯甲羥銨，導(dǎo)管既有抗凝作用，又有抗菌作用。低劑量華法林（1mg/d）可降低長(zhǎng)期留置CVCs患者血栓發(fā)

32、生率， 但無法證明降低CRBSI發(fā)生率。五、更換導(dǎo)管對(duì)預(yù)防感染的意義（一）外周靜脈導(dǎo)管定期更換外周靜脈導(dǎo)管，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)靜脈炎和感染。研究發(fā)現(xiàn), 導(dǎo)管留置超過72小時(shí)，血栓性靜脈炎、導(dǎo)管細(xì)菌定植率增高。但留 置72小時(shí)與96小時(shí)比較，靜脈炎發(fā)生率并沒有顯著升高。鑒于靜脈 炎、導(dǎo)管細(xì)菌定植均為感染危險(xiǎn)因素，建議每間隔7296小時(shí)，更換導(dǎo)管，并改變穿刺部位。定期更換導(dǎo)管可減輕靜脈炎給患者帶來的 不適。（二）Midline 導(dǎo)管Midline導(dǎo)管引發(fā)靜脈炎的幾率低于外周靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管相關(guān)感染 的幾率低于CVCs。一前瞻性臨床試驗(yàn)（140例，平均導(dǎo)管留置時(shí)間 為7天，最長(zhǎng)為49天），發(fā)現(xiàn)CRBSI發(fā)生

33、率為0.8例次/1000導(dǎo)管留 置日，未發(fā)現(xiàn)感染特殊危險(xiǎn)因素，包括導(dǎo)管留置時(shí)間。依據(jù)當(dāng)前資料， 可根據(jù)臨床需要更換Midline導(dǎo)管，但不能作為預(yù)防CRBSI的措施。 截止本文發(fā)表（2002年），還沒有前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)考察定期更 換導(dǎo)管預(yù)防CRBSI的效果。（三）中心靜脈導(dǎo)管，包括PICC、血液透析用導(dǎo)管定期更換導(dǎo)管并不能降低CRBSI發(fā)生率。在兩個(gè)臨床試驗(yàn)中，試 驗(yàn)組為每間隔7天更換導(dǎo)管1次，對(duì)照組為根據(jù)臨床需要不定期更換 導(dǎo)管。其中一個(gè)試驗(yàn)涉及112例外科ICU患者，留置CVC、肺動(dòng)脈 導(dǎo)管或者外周動(dòng)脈導(dǎo)管，另外一個(gè)試驗(yàn)中，只選擇留置鎖骨下中心靜 脈導(dǎo)管患者。兩個(gè)試驗(yàn)中，試驗(yàn)組、對(duì)照組

34、 CRBSI發(fā)生率沒有差異。通過（金屬）導(dǎo)絲定期更換CVCs,能否預(yù)防CRBSI呢？ meta分析 12個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，均未能證實(shí)此方法可降低CRBSI發(fā)生率。所以沒有必要在導(dǎo)管功能正常，且沒有局部、全身并發(fā)癥的情況下， 通過導(dǎo)絲定期更換CVCs。當(dāng)導(dǎo)管喪失功能，或者侵襲性監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓不再必需，希望將肺動(dòng) 脈導(dǎo)管更換為CVCs時(shí)，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管。與重新穿刺相比， 此方法可減輕患者不適感，降低機(jī)械損發(fā)生率。此外，該方法可有效 利用患者有限的穿刺部位。當(dāng)患者存在菌血癥時(shí)，由于不能排除導(dǎo)管 經(jīng)過的皮下隧道存在感染，導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換臨時(shí)導(dǎo)管是不可取的。 例 外情況是，患者留置植入式血液透析用導(dǎo)

35、管，存在菌血癥，若重新穿 刺困難，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管，并且使用抗菌藥物封管，但這只 是一種權(quán)益之計(jì)。（四）血液透析用導(dǎo)管透析患者發(fā)生的菌血癥，多數(shù)與留置透析用血管內(nèi)導(dǎo)管有關(guān)。與 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者相比，植管患者發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)高出 6倍。盡管美 國(guó)腎病協(xié)會(huì)提倡減少透析用導(dǎo)管的使用，但導(dǎo)管用量仍在逐步上升。 透析患者菌血癥發(fā)生率表示為 x例次/ （100患者月），動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患 者發(fā)生率為0.2,動(dòng)脈一靜脈移植物內(nèi)瘺（grafts）患者為0.5,留置帶 袖套的導(dǎo)管患者為5.0,留置無袖套的導(dǎo)管患者為8.5（數(shù)據(jù)來自美國(guó) 疾病控制中心，未發(fā)表）。為了降低感染率，應(yīng)該盡量避免留置透析用導(dǎo)管。如果短期透

36、析， 且導(dǎo)管留置時(shí)間估計(jì)要超過3周，盡量選用帶袖套的導(dǎo)管。（五）肺動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管在聚四氟乙烯導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入，平均留置時(shí)間為3天。 大部分導(dǎo)管有肝素抗凝涂層，可預(yù)防血栓形成，同時(shí)可防止細(xì)菌附著。 Meta分析發(fā)現(xiàn)，無肝素涂層的標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈導(dǎo)管，CRBSI發(fā)生率為5.5 例次/1000導(dǎo)管留置日，有肝素涂層的肺動(dòng)脈導(dǎo)管為2.6例次/1000導(dǎo) 管留置日，與CVCs相似（2.3例次/1000導(dǎo)管留置日）。某試驗(yàn)對(duì)442例留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管患者進(jìn)行了前瞻性研究，導(dǎo)管留 置時(shí)間超過5天后，發(fā)生CRBSI危險(xiǎn)增加。導(dǎo)管留置5天以內(nèi)，感 染率為0/442, 5天以后為5/442,具顯著差異。另一前瞻性試驗(yàn)調(diào)查

37、 了 71例留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管患者，留置時(shí)間超過 7天后，感染率升高， 留置時(shí)間在7天以內(nèi)時(shí)為2%，7天以后為16%。但是，還沒有試驗(yàn) 發(fā)現(xiàn)定期更換導(dǎo)管可有效預(yù)防 CRBSI。如果患者需要較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)血 流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，更換導(dǎo)管間隔應(yīng)大于 7天。留置超過7天的導(dǎo)管，是 否定期更換，尚無具體建議。肺動(dòng)脈導(dǎo)管通常配有一個(gè)薄塑料外鞘，具有防污染作用。一臨床 試驗(yàn)調(diào)查了 166例患者，具有防污染外鞘的導(dǎo)管 CRBSI發(fā)生率明顯 低于無外鞘的導(dǎo)管。（六）外周動(dòng)脈導(dǎo)管外周動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺部位為橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈，可連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和血?dú)?。CRBSI發(fā)生率為2.9例次/1000導(dǎo)管留置日，與CVCs相似。一 臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，定

38、期更換導(dǎo)管與按需更換導(dǎo)管的CRBSI的發(fā)生率沒有差異。另外一個(gè)試驗(yàn)觀察了兩組共 71例患者，導(dǎo)管留置超過4天 組，發(fā)生了 10例局部感染和4例CRBSI，而導(dǎo)管留置小于4天組， 只有1例局部感染，沒有發(fā)生 CRBSI病例，兩組有顯著差異。外周 動(dòng)脈導(dǎo)管CRBSI的危險(xiǎn)因素與短期CVCs相似，預(yù)防方法也近似。 對(duì)于留置超過5天的導(dǎo)管是否定期更換，尚無具體建議。(七)給藥裝置(administration sets)的更換三個(gè)良好對(duì)照的臨床試驗(yàn)考察了更換給藥裝置的最佳間隔。這些 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)更換間隔不短于72小時(shí)是安全的，且費(fèi)效比最佳。最近的 臨床試驗(yàn)證實(shí)更換給藥裝置的間隔為 96小時(shí)時(shí)，靜脈炎的發(fā)生

39、率并 沒有比間隔72小時(shí)明顯升高。某些靜脈輸液容易滋生細(xì)菌，例如脂 肪乳、血液制品，是CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果給藥裝置用 于這些藥物的輸注，更換間隔應(yīng)該縮短。導(dǎo)管體外端的三通閥(stopcocks)是靜脈給藥、抽取血樣的重要組 件，也是致病微生物進(jìn)入體內(nèi)和輸液液體的潛在門戶。 三通閥的污染 是常見的，污染率大約為45%50%。三通閥的污染是否為致病菌進(jìn) 入血循環(huán)的門戶還很難證實(shí)。(八)無針式給藥裝置(needleless intravascular catheter system)無針式輸液器可降低醫(yī)務(wù)人員受到銳器刺傷的危險(xiǎn)，預(yù)防患者血液傳播感染性疾病。嚴(yán)格按照使用說明操作，無針式裝

40、置對(duì)CRBSI發(fā)生率無影響。（九）靜脈注射藥物的多劑量包裝制劑注射用藥物的多劑量包裝使用很廣泛，發(fā)生污染的危險(xiǎn)整體來講很低，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。單劑量包裝藥品多未添加防腐劑，若分 數(shù)次使用，有發(fā)生污染的可能。六、小兒患者的導(dǎo)管相關(guān)感染的補(bǔ)充說明專門以小兒患者為研究對(duì)象的試驗(yàn)比較少，研究數(shù)據(jù)主要來自新生兒ICU、兒科ICU和小兒腫瘤病房。（一）流行病學(xué)兒科ICU、成人ICU血管內(nèi)導(dǎo)管使用率近似。小兒血流感染中，血管內(nèi)導(dǎo)管為一主要誘發(fā)因素。19952000年，匯總所有兒科ICU病房報(bào)道的CRBSI，平均發(fā)病率為7.7例次/1000導(dǎo)管留置日。臍帶 血管導(dǎo)管和CVCs所致BSIs,在不同人群發(fā)病率不

41、同，變化范圍比較 大，例如低出生體重新生兒（v 1000g）CRBSI發(fā)生率為11.3例次/1000 導(dǎo)管留置日，正常體重新生兒（ 2500g）為4.0例次/1000導(dǎo)管留置日。（二）致病微生物致病微生物與成人患者相似。19921999年，凝固酶陰性葡萄球 菌占所有致病菌的37.7%,革蘭陰性桿菌占25%，腸球菌占10%,念珠菌占9%。靜脈輸入脂肪乳是低出生體重新生兒（v1000g）發(fā)生凝固酶陰性葡萄球菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是新生兒ICU病房念珠菌血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（三）外周靜脈導(dǎo)管與成人相似，外周靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥包括靜脈炎、液體外滲和導(dǎo)管 相關(guān)感染。穿刺部位、靜脈高營(yíng)養(yǎng)（持續(xù)輸入脂

42、肪乳 ）、插管前ICU 病房住院時(shí)間等因素會(huì)影響靜脈炎的發(fā)生率。 與成人不同的是導(dǎo)管留 置時(shí)間延長(zhǎng)不增加靜脈炎發(fā)生率。（四）外周動(dòng)脈導(dǎo)管一項(xiàng)對(duì)340例留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管患者的前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相 關(guān)感染的危險(xiǎn)因素有以下兩個(gè)：1）動(dòng)脈血可回流進(jìn)入壓力測(cè)試管；2） 導(dǎo)管留置時(shí)間。盡管細(xì)菌導(dǎo)管定植率與導(dǎo)管留置時(shí)間相關(guān)， 留置時(shí)間 在220天之間時(shí)，定植率均為6.2%，比較恒定。（五）臍帶血管導(dǎo)管盡管出生后不久臍帶殘端即定植大量細(xì)菌，但由于臍帶血管插管 容易操作，采取血樣和監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)很方便，對(duì)新生兒采取此 種插管的仍比較多。臍帶動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管的細(xì)菌定植率、血流感染的 發(fā)生率近似。數(shù)個(gè)臨床研究發(fā)

43、現(xiàn)，臍帶動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)菌定植率為40% 55%, CRBSI發(fā)生率為5%,臍帶靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植率為 22%59%, CRBSI發(fā)生率為38%。臍帶血管導(dǎo)管可達(dá)膈上，也可處于膈下和 動(dòng)脈分支之間，兩種導(dǎo)管位置的 CRBSI發(fā)生率近似，但導(dǎo)管位置較 高時(shí)，其他留置血管導(dǎo)管的并發(fā)癥較少。臍帶動(dòng)、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素不同。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，臍帶動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)BSIs的危險(xiǎn)因素是低出生體重兒且抗菌藥物治療超過10天。臍帶靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSIs的危險(xiǎn)因素是出生體重正常兒且接受靜脈營(yíng)養(yǎng)者。對(duì)于兩種血脈導(dǎo)管，導(dǎo)管留置時(shí)間均不是感染的獨(dú)立 危險(xiǎn)因素。（六）CVCs由于小兒體表可供穿刺點(diǎn)有限，必須盡量避免頻繁更換導(dǎo)管。

44、一項(xiàng)研究考察了兒科ICU患者中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間與并發(fā)癥的關(guān)系， 發(fā)現(xiàn)所有患者（n=397）中，無感染發(fā)生的導(dǎo)管留置時(shí)間平均值為 23.7 天。此外，導(dǎo)管留置時(shí)間與每日感染發(fā)生幾率之間無明確相關(guān)性，證 明常規(guī)更換CVCs不能有效降低相關(guān)感染發(fā)生率。（七）穿刺點(diǎn)的護(hù)理小兒使用含有氯己定的紗布覆蓋穿刺點(diǎn)可降低感染發(fā)生率，但數(shù)據(jù)有限。一項(xiàng)病例數(shù)為705例新生兒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與普通紗 布覆蓋穿刺點(diǎn)相比，導(dǎo)管尖端細(xì)菌定植率顯著降低（15%vs24%）,而 CRBSI和來源不明的BSI發(fā)生率無明顯差別。含有氯己定的紗布能夠引起低出生體重新生兒接觸性皮炎，發(fā)生率為 15%（ 15/98），而體 重超過

45、1000g的新生兒，接觸性皮炎發(fā)生率為1.5%（4/237），兩者有 顯著差異。孕周V 26,出生后8天內(nèi)即置管患兒，發(fā)生皮炎的可能大。（八）可行性預(yù)防感染措施降低CRBSI措施包括：（1）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的教育；（2）插管過程 中實(shí)施最大可能的無菌操作；（3）使用氯己定制劑消毒皮膚；（4）當(dāng) 導(dǎo)管不為醫(yī)療所必需時(shí)盡早拔除?？筛鶕?jù)各單位具體情況調(diào)整相關(guān)措 施。七、為預(yù)防感染和其他并發(fā)癥，對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)操作的一般建議采取預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的措施，應(yīng)該綜合考慮以下因素：本單位發(fā)生的感染類型，留置導(dǎo)管的其他并發(fā)癥（血栓，出血，血?dú)庑氐?）, 插管人員的技術(shù)水平等。本文針對(duì)以下幾個(gè)方面提出建議：（1）常用

46、 血管內(nèi)導(dǎo)管；（2）特殊裝置；（3）具體醫(yī)療環(huán)境，例如小兒患者的插 管，專門用于靜脈營(yíng)養(yǎng)或血液透析的血管導(dǎo)管等。 同時(shí)討論更換導(dǎo)管、 敷料、輸液器和液體的時(shí)間間隔等問題（見附錄 B）。按照常規(guī)，本 文所提建議按可靠性、建議強(qiáng)烈程度進(jìn)行分級(jí)，具體見下。Category I A:強(qiáng)烈建議采納此建議，有設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)、 臨床試驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果有力支持此建議。Category I B;強(qiáng)烈建議采納此建議，有實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)或流行 病學(xué)調(diào)查支持此建議，有可靠的理論依據(jù)。Category I C:此建議為國(guó)家或者衛(wèi)生部門制訂的法規(guī)、制度或 標(biāo)準(zhǔn)所要求。Category II :建議采納此建議，部分臨

47、床試驗(yàn)或流行病學(xué)調(diào)查支 持采納此建議，有一定的理論依據(jù)。Un resolved issue :由于支持此建議的依據(jù)不充分，或者效果不肯 定，是否采納此建議尚無定論。（一）醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)1內(nèi)容包括：留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，規(guī)范的插管操作，規(guī)范2.定期對(duì)所有的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員（包括插管、護(hù)理和其他使用導(dǎo)管 者）進(jìn)行考核，評(píng)估知識(shí)掌握和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。Category I A3為了降低CRBSI發(fā)生率，確保ICU護(hù)理人員的數(shù)量和技術(shù)水平。Category I B（二）臨床觀察1目視觀察穿刺點(diǎn)，或者隔著敷料觸診穿刺點(diǎn)，根據(jù)患者具體情 況確定觀察頻率和方法。如果患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)觸痛、不明原因的發(fā)熱, 或者

48、其他局部或者血流感染的癥狀體征，此時(shí)應(yīng)該移去敷料，仔細(xì)、 徹底檢查穿刺點(diǎn)。Category I B2詢問患者穿刺點(diǎn)有無異常變化或其他不適，鼓勵(lì)患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。Category II3制定一個(gè)規(guī)范的表格，記錄插管、拔除導(dǎo)管、敷料更換的具體 時(shí)間，插管操作者、護(hù)理人員姓名等。Category I4常規(guī)培養(yǎng)導(dǎo)管尖端是沒有必要的。Category I A（三）洗手1進(jìn)行如下操作必須嚴(yán)格按照規(guī)定洗手：對(duì)穿刺點(diǎn)觸診前后，置管、更換或調(diào)整導(dǎo)管前后，更換敷料前后，使用導(dǎo)管輸液、取血樣、測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等操作前后。消毒后不可再行觸診，除非操作后 重新消毒或者能夠保證無菌。Category I

49、A2即使帶無菌手套操作，洗手這一環(huán)節(jié)也不可省略。Category I A（四）插管和護(hù)理過程中的無菌操作1插管和護(hù)理過程中必須注意無菌操作。Category I A2.遵照護(hù)理規(guī)范等規(guī)章制度，帶潔凈或無菌手套。 Category I C。 外周靜脈插管時(shí)，如果皮膚消毒后手不再接觸穿刺點(diǎn)，可帶潔凈手套， 而不一定帶無菌手套。進(jìn)行動(dòng)脈、中心靜脈置管時(shí)必須帶無菌手套。Category I A。3更換穿刺點(diǎn)敷料時(shí)，帶潔凈或者無菌手套。Category I C。（五）留置導(dǎo)管除非必要，不可常規(guī)通過血管切開（cutdow n）的方法留置導(dǎo)管。Category I A（六 ）導(dǎo)管護(hù)理中的皮膚消毒1留置導(dǎo)管前

50、，更換敷料時(shí)，使用適宜制劑消毒皮膚。2%氯己定制劑消毒效果最好，碘酊、70%乙醇（國(guó)內(nèi)為75%）和聚維酮碘亦可。Category I A2.2月以下小兒是否可使用氯己定制劑尚無定論。Un resolved issue3穿刺前消毒皮膚時(shí)，皮膚上的消毒劑應(yīng)該自然風(fēng)干，必須等到消毒劑充分發(fā)揮作用后再行操作。 聚維酮碘必須作用2分鐘以上，如果藥液未干，必要時(shí)可等其風(fēng)干。Category I B4穿刺前、更換敷料過程中，穿刺點(diǎn)皮膚避免接觸有機(jī)溶劑（例如丙酮、乙醚等）。Category I A（七）穿刺點(diǎn)的敷料1穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的貼膜。CategoryI A。2隧道式中心靜脈導(dǎo)管

51、穿刺點(diǎn)愈合良好時(shí)可不覆蓋敷料。CategoryII。3如果患者存在出汗、穿刺點(diǎn)出血或者滲出等情況，應(yīng)該使用無菌紗布覆蓋，避免使用貼膜。Category I。4敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)該更換。Category I B。5成人和青少年患者敷料至少每周更換一次，更換頻率根據(jù)患者6穿刺點(diǎn)不可局部涂抹消毒霜膏，但不包括透析用導(dǎo)管，原因是局部用藥可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥。Category I A。7為了防止細(xì)菌污染導(dǎo)管，避免導(dǎo)管體外端浸水?；颊呦丛r(shí)尤 其應(yīng)該注意，必要時(shí)使用防水貼膜覆蓋導(dǎo)管和肝素帽。Category II。（八）導(dǎo)管的選擇和更換1綜合考慮血管內(nèi)導(dǎo)管的用途（例如輸入液體類型等 ）、使

52、用時(shí)間 的長(zhǎng)短、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（感染和非感染）的風(fēng)險(xiǎn)等因素，選擇導(dǎo)管 種類、穿刺技術(shù)和穿刺點(diǎn)。Category I A。2當(dāng)血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí)，立即將其拔除。Category I A。3不要單純地為了降低感染發(fā)生率而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。Category I B。4對(duì)于成人患者，為了預(yù)防靜脈炎，每間隔至少7296小時(shí)更換外周靜脈導(dǎo)管一次。對(duì)于兒童患者，外周靜脈導(dǎo)管可一直留置到靜脈 輸液治療結(jié)束，或者出現(xiàn)并發(fā)癥（例如靜脈炎、液體滲出等）o CategoryI B。5如果在緊急條件下留置血管內(nèi)導(dǎo)管，當(dāng)時(shí)未能執(zhí)行嚴(yán)格的無菌6當(dāng)臨床懷疑導(dǎo)管為感染源時(shí)，謹(jǐn)慎決定是否拔除或者更換導(dǎo)管，不

53、要患者一出現(xiàn)發(fā)熱就拔除導(dǎo)管。當(dāng)患者出現(xiàn)菌血癥或者霉菌血癥時(shí)，但感染源不太可能是靜脈導(dǎo)管時(shí)，不要常規(guī)地拔除導(dǎo)管。Category II。7如果穿刺點(diǎn)出現(xiàn)化膿提示感染時(shí)，立即拔除此短期使用的中心靜脈導(dǎo)管。Category I B。8如果患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并且懷疑存在CRBSI時(shí)，立即拔除所有中心靜脈導(dǎo)管。Category I。9如果懷疑患者存在導(dǎo)管相關(guān)感染，不可以通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。Category I B。（九）給藥裝置、無針式給藥裝置和靜脈輸液的更換常規(guī)意義上的給藥裝置，主要是指輸液管路，包括穿刺進(jìn)入輸液 瓶的針頭到導(dǎo)管體外端的所有輸液裝置。 血管內(nèi)導(dǎo)管體外端可連接一 延長(zhǎng)管，可被看作導(dǎo)

54、管的一部分，便于更換給藥裝置時(shí)消毒操作。1給藥裝置的更換 更換給藥液路，包括所有連接到導(dǎo)管體外端的所有裝置，間隔不小于72小時(shí)，除非懷疑或者肯定存在導(dǎo)管相關(guān)感染。Category I A。 如果輸液液路用于給予血液、血液制品、脂肪乳（包括與氨基酸、葡萄糖按照3:1比例混合者，或者單獨(dú)給予者），從開始輸液計(jì) 時(shí)，24小時(shí)內(nèi)必須更換。Category I B。如果輸液中僅含有氨基酸和 葡萄糖，更換間隔可不短于 72小時(shí)。Category H。 用于輸注丙泊酚的給藥裝置，每 6小時(shí)或者12小時(shí)更換一次，根據(jù)具體使用情況和廠家建議決定。Category I A。2無針給藥裝置的更換 無針給藥裝置盡量與

55、輸液管路同時(shí)更換，必要時(shí)可間隔更短時(shí)間。Category II。 更換接頭（cap,肝素帽）的間隔時(shí)間可不短于72小時(shí)，或者根據(jù)廠家建議。Category I。 各組件適配性好，確保液路系統(tǒng)發(fā)生滲漏、破裂的可能最小。Category I。 使用適宜消毒劑、敷料擦液體入口（ access port）而不是簡(jiǎn)單涂抹，將污染的可能降至最低，進(jìn)入或連接液體入口（access port的器械必須是無菌的。Category I B。3更換靜脈輸液液體（從此種藥物開始輸液時(shí)計(jì)算時(shí)間） 含有脂肪乳的液體（例如按照3: 1配制的靜脈高營(yíng)養(yǎng)）必須在 24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。Category I B。 脂肪乳單獨(dú)輸注時(shí)

56、，應(yīng)該在12小時(shí)內(nèi)輸注完畢，如果容量大必 須延長(zhǎng)時(shí)間，也應(yīng)控制在 24小時(shí)內(nèi)。Category I B。 血液和血液制品必須在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢。Category H。 其他液體更換時(shí)間尚無具體建議。Un resolved issue（十）靜脈給藥加藥口（ IV-injection ports）1使用前必須用70%乙醇或者聚維酮碘消毒加藥口。CategoryI A。2.三通閥（stopcock）不使用時(shí)應(yīng)圭寸閉（cap）。Category I B。（一）靜脈輸液的混合和質(zhì)量控制1靜脈用藥物的混合配制工作應(yīng)該在藥劑科層流潔凈室中進(jìn)行，實(shí)施無菌操作。Category I B。2靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁、漏液、破裂、出現(xiàn)沉淀、超過有 效日期等情況，不可使用。Category I B。3盡可能使用單劑量包裝的靜脈用藥物。Category II。4同一品種、單劑量包裝藥物剩余部分不可混在一起留做后用。Category I A。5.多劑量包裝藥物的配制請(qǐng)參考以下建議： 多劑量包裝