腺樣體肥大臨床路徑

1、腺樣體肥大臨床路徑（ 2011 年版）一、腺樣體肥大臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腺樣體肥大（ ICD-10 ： J35.2 ）。行腺樣體切除手術(shù) （ICD-9-CM-3:28.6） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） 。1. 癥狀：鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾、耳悶、聽(tīng)力下降。2. 體征：腺樣體肥大，可伴有鼓室積液 , 嚴(yán)重者可出現(xiàn) 腺樣體面容。3. 影像學(xué)或纖維鼻咽鏡檢查：提示腺樣體肥大。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人

2、民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） 。行腺樣體切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日w 5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：J35.2 腺樣體肥大疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備w 2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：( 1 )血常規(guī)、尿常規(guī) ;( 2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能 ;( 3)感染性疾病篩查 (乙肝、 丙肝、梅毒、 艾滋病等)( 4 )胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：( 1 )內(nèi)鏡檢查；(2)

3、 PSG檢查；(3) 聽(tīng)力學(xué)檢查：電測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、ASSF等;( 4)鼻咽側(cè)位 X 線攝片、鼻腔鼻竇 CT。(七) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào))合理選用抗菌藥物。(八) 手術(shù)日為入院 3 天內(nèi)。1. 麻醉方式：全身麻醉或局麻。2. 手術(shù)方式：見(jiàn)治療方案的選擇。3. 標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 3天。1. 根據(jù)患者的情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。2. 術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）合理選用抗菌藥物；酌情使用止血藥， 局部黏膜血管收縮劑和 / 或粘液促排劑 , 可用含漱液漱口。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

4、。1. 一般情況良好，局部無(wú)感染征象。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院 時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。、腺樣體肥大臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 腺樣體肥大(ICD-10 : J35.2 )行腺樣體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.6)患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：w 5天日期住院第1天住院第1 - 2天 (術(shù)前日)主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病

5、歷書(shū)寫上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手 術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書(shū)，自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能感染性疾病篩查胸片、心電圖酌情行內(nèi)鏡檢查酌情行PSG僉查酌情行聽(tīng)力學(xué)檢查酌情行影像學(xué)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二/三級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下腺樣體 切除術(shù)*術(shù)前禁食水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病

6、房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者明晨禁水病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第2 - 3天 （手術(shù)日）住院第3 - 4天 （術(shù)后第1天）住院第4 - 5天 （出院日）主 要 診 療 工 作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫注意病情變化注意觀察生命體征 了解患者鼻腔、鼻咽部狀況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評(píng)估完成出院記錄，出院證明書(shū)向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)腺樣體切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理 常規(guī) 一級(jí)護(hù)理冷流質(zhì)飲食抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑漱口液長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流食或普食其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨防主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理隨時(shí)觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院