關(guān)于第一試行批基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、精品資料推薦上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分診療項(xiàng)目約定服務(wù)申報(bào)表（冠狀動(dòng)脈疾病介入治療）醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位地址 郵政編碼填寫日期年月日-上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局監(jiān)制填寫說明一、本申報(bào)表供醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目約定服務(wù)時(shí)填寫。二、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)” 一欄根據(jù)衛(wèi)生行政部門評(píng)定結(jié)果填寫， 如“三級(jí)甲等” 、 “二級(jí)乙等”，未評(píng)定則只需填級(jí)別，例“三級(jí)”、“二級(jí)”或“相當(dāng)三級(jí)、二 級(jí)”等。三、“約定服務(wù)診療項(xiàng)目名稱”一欄請(qǐng)?zhí)顚懸?guī)范全稱。四、“專家評(píng)議意見”欄不需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。五、附表內(nèi)容請(qǐng)按所申報(bào)診療項(xiàng)目的實(shí)際開展情況如實(shí)填寫， 表格不夠填寫可 以另行附頁(yè)。六、納入本市臨床專項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的診療項(xiàng)目， 應(yīng)提供市衛(wèi)生行

2、政管理部門相應(yīng) 的批準(zhǔn)文件復(fù)印件。七、應(yīng)用相關(guān)大型醫(yī)用設(shè)備的， 應(yīng)提供國(guó)家或本市衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的 大 型醫(yī)用設(shè)備配置許可證或上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證等復(fù)印件。八、應(yīng)用一次性使用或植入型醫(yī)療器械的，應(yīng)提供國(guó)家或本市食品藥品監(jiān)督 管理部門、衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、上海市消毒產(chǎn) 品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證等相關(guān)材料復(fù)印件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法人代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)務(wù)處（科）或 醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項(xiàng)目開展科室名稱獨(dú)立開展 起始時(shí)間科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話傳真號(hào)碼約定服務(wù)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目開展負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱 /職務(wù)聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：年月日專家評(píng)議意見簽字：年月

3、日一、冠狀動(dòng)脈疾病介入治療科室人員、業(yè)務(wù)技術(shù)等基本情況（一）醫(yī)師人員情況：姓 名年齡技術(shù)職稱/職務(wù)學(xué)歷從事介入 治療專業(yè) 年數(shù)獨(dú)立完成介 入治療例數(shù)（每年）其他說明（二）近三年獨(dú)立開展冠狀動(dòng)脈疾病介入治療基本情況:年份獨(dú)立開展冠狀動(dòng)脈 疾病介入治療例數(shù)（例）冠狀動(dòng)脈疾病介入 手術(shù)相關(guān)死亡情況胸外科獨(dú)立施行冠 狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 例數(shù)（例）其他說明例數(shù)(%)2001 年2002 年2003 年二、設(shè)施設(shè)備配置情況：（一）心臟內(nèi)科、CCU病房及胸外科病房設(shè)置情況:科室正式床位數(shù)（張）設(shè)置起始日期其他說明心內(nèi)科CCU病 房胸外科（提供執(zhí)業(yè)科目相關(guān)許可批件復(fù)印件）（二）相關(guān)設(shè)備配置情況:名稱數(shù)量（臺(tái)）開始使用日期其他說明800MA以上 DSA有記錄功能的心電 及壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備心臟除顫設(shè)備主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器臨時(shí)起搏器（提供相關(guān)設(shè)備配置批準(zhǔn)文件復(fù)印件）（三）心導(dǎo)管室設(shè)置年份、配備防護(hù)條件及急救裝置情況說明:三、質(zhì)量控制與費(fèi)用管理：（一）開展冠狀動(dòng)脈疾病介入治療質(zhì)量管理制度及一次性使用和植入型醫(yī)療器 械管理的基本情況說明：11（二）費(fèi)用控制管理措施及執(zhí)行情況說明:（三）冠狀動(dòng)脈疾病介入治療（PTCA費(fèi)用情況:年份獨(dú)立開展冠狀動(dòng)脈 疾病介入治療例數(shù)（例）平均總費(fèi)用 （元/例）其中材料費(fèi)用 （元/例）其他說明2001 年2002 年2003 年注：“平均總費(fèi)用”包括醫(yī)保支付、個(gè)人自負(fù)（含分類支付