不合理用藥實例匯總

1、第一部分 抗感染藥物不合理應(yīng)用實例分析精選、給藥方案不當(dāng)實例1:男，42y，急性細(xì)菌性中耳炎處方：0.9%NaCI500ml，氨芐青霉素 6.0g,靜滴,qd用藥分析:氨芐青霉素半衰期短，為時間依賴性抗生素，qd 給藥根本無法滿足抗菌要求，反而易引起耐藥菌產(chǎn)生。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC ）的時間，使其 24h 內(nèi)血藥濃度高于致病菌 MIC 至少 60%的時間,或者一個給藥間隔期內(nèi)超過 MIC 時間必須大于 40%-50% ，方可達(dá)到良好的殺菌效果。此類抗菌藥物無抗菌后效應(yīng)（PAE）,其用藥原則是將時間間隔縮短，而不必每次大劑量給藥，當(dāng)血藥濃度達(dá)到MIC4-5 倍時,

2、再增大藥物劑量,抗菌效力并不增加,反而增大其毒副作用。一般3-4 個半衰期給藥一次,日劑量分 3-4次給藥。宜0.9%氨化鈉100ml，氨芐青霉素 2.0g，靜滴，tid。二、溶媒選擇不當(dāng)實例2：男，20y，泌尿系感染處方0.9%NaCI100ml，依諾沙星 0.2，靜滴，bid用藥分析：依諾沙星、培氟沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類注射劑具酸堿兩性,為大分子 物質(zhì), 用 NaCl 等、含氯離子的強電解質(zhì)溶液稀釋, 因同離子效應(yīng)而產(chǎn)生白色沉淀, 不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100ml稀釋后溶解，稀釋后緩慢滴注60min以上，滴完后繼接其他含氯 離子輸液前順用葡萄糖注射液沖洗,以免輸液管內(nèi)余液析出

3、沉淀。三、在同一輸液中使用不宜配伍的藥物實例3:男，38y，帶狀皰疹處方：5%葡萄糖250ml，阿昔洛韋0.25g，維生素C2.0,靜滴，bidC 配伍。1h。用藥分析：阿昔洛韋注射液堿性高P H10.5-11.6，不宜與酸性的葡萄糖及維生素宜用 0.9%NaCl250ml ,阿昔洛韋 0.25g 靜滴,一天兩至三次,緩慢靜滴,一次滴注 四、重復(fù)用藥實例4:男，54y，混合痔處方：0.9%NaCI250ml，克林霉素 0.6g，靜滴，bid，0.5%甲硝唑 100ml，靜滴，bid。用藥分析：克林霉素、甲硝唑均具有強大抗厭氧菌使用，兩者聯(lián)用抗菌譜重疊，用一種 即可。實例5:男，34y，腹部外傷

4、處方：0.9%NaCI100ml，頭孢西丁 2.0g，靜滴，bid，替硝唑0.4g,靜滴，bid用藥分析：頭孢西丁為頭霉素類B內(nèi)酰胺藥，對革蘭氏陰性菌、厭氧菌有較強的抗菌作 用，與替硝唑聯(lián)用抗菌譜重疊，替硝唑沒有使用的必要。實例6:男，52y，咽喉炎處方：復(fù)方新諾明片 0.96gP0.，bid，尼圣片0.3g，P0., tid用藥分析：尼圣為頭孢氨芐甲氧芐啶，每片含甲氧芐啶5mg，復(fù)方新諾明片含甲氧芐啶80mg，兩藥聯(lián)用，甲氧芐啶重復(fù)使用，易產(chǎn)生腎毒性，增加粒細(xì)胞減少，葉酸缺乏的不良反應(yīng)。宜選用其一即可。實例7:女，26y，上呼吸道感染女，26y，因高熱（體溫 40C）、頭痛、咳嗽3天而到醫(yī)院

5、就診。診斷為上呼吸道感染,給予復(fù)方氨基比林注射液肌肉注射,之后開具處方：病毒靈片、維C 銀翹片和感冒通片 P0.?；颊邽闇p少藥費支出,持方來到藥店。藥師未詢問患者是否已在醫(yī)院注射藥物降溫,也未指出處方中的藥物聯(lián)用不當(dāng)，就照單配藥?；颊逷O.上述藥物30min后，突然出現(xiàn)大汗淋漓、頭暈眼花等癥狀, 即重回藥店咨詢藥師。 藥師這才考慮患者為應(yīng)用退熱藥過量導(dǎo)致的 “虛脫 ”,經(jīng)送醫(yī)院對癥治療后脫險。提示：復(fù)方氨基比林注射液本身為強效解熱鎮(zhèn)痛藥,而維C 銀翹片含有撲熱息痛,感冒通片含有雙氯滅痛,三藥合用作用過強,退熱過快,以致患者出汗過快過多而致虛脫 ”。此外，臨床上常見如感冒靈片加泰諾糖漿PO.、頭

6、孢霉素加阿莫西林（靜脈點滴、肌肉注射或PO.）、紅霉素加四環(huán)素（靜脈點滴或PO.）、清開靈PO.液加抗病毒 PO.液、多種維生素糖丸加金施爾康等,也屬于重復(fù)用藥。五、藥理拮抗實例&女，65y，支氣管炎處方：5%葡萄糖250ml，阿奇霉素0.5,靜滴，qd, 0.9%NaCl250ml ,克林霉素0.6,靜滴,bid。用藥分析： 阿奇霉素與克林霉素同作用于細(xì)菌核糖體 50s 亞基, 干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。 兩藥使用靶部位相同,聯(lián)用產(chǎn)生藥理拮抗作用。不宜同用,用其一即可。實例9:男，36y，急性胃腸炎2h 后患者癥狀無因進(jìn)食不潔食物， 1h 后出現(xiàn)腹痛、嘔吐和腹瀉而到醫(yī)院就診。醫(yī)生診斷為急性胃腸炎，

7、 給予阿托品片止痛、多潘立酮片止嘔，以及抗炎、止瀉等藥對癥支持治療。1h 使用）。約 2h 后患者上述癥改善，故到附近某藥店咨詢藥師。藥師細(xì)審處方，考慮為阿托品片與多潘立酮片作用相互拮 抗所致，即囑患者調(diào)整用藥時間（阿托品片與多潘立酮片間隔 狀明顯緩解， 3h 后癥狀消失。提示：阿托品為 M 膽堿受體阻滯劑，可松弛胃腸道平滑肌，解除胃腸道痙攣，同時也使 胃腸排空減慢。多潘立酮與阿托品合用，兩藥相互拮抗，作用相互抵消，患者癥狀未見緩解。此外，藿香正氣P0.液與阿托品類似，與多潘立酮等胃動力促進(jìn)藥聯(lián)用可產(chǎn)生拮抗作用；心得 安（普萘洛爾）與沙丁胺醇聯(lián)用可使后者支氣管擴(kuò)張作用減弱；地巴唑片與安定片聯(lián)用

8、也可 因前者的輕度中樞興奮作用而使后者的安眠作用減弱。六、配伍不當(dāng)實例 10：女， 46y ，肺部感染、蕁麻疹處方：0.9%NaCI100ml，頭孢曲松2.0g，靜滴，qd, 10%葡萄糖100ml，葡萄糖酸鈣20ml，靜滴， qd。用藥分析：頭孢曲松與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。由于頭孢曲松具有良好通透性,在 肝、膽、腦內(nèi)、腎組織中濃度高,使頭孢曲松鈣沉積于上述重要器官引起結(jié)石、血栓栓塞形 成而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。處理換用其它敏感抗菌藥物治療?；蛲Ｓ免}制劑,改用其它 抗過敏藥物。七、增加不良反應(yīng)的聯(lián)用實例11：新生兒，20d，流行性腦膜炎處方：0.9%NaCI50ml，頭孢曲松 0.3g，

9、靜滴，qd，復(fù)方新諾明 0.1，PO.，bid用藥分析：頭孢曲松、磺胺類藥易透過血腦屏障，在腦膜中血藥濃度高，適于腦膜炎的 治療。但由于兩者血漿蛋白結(jié)合力高，在新生兒體內(nèi)與膽紅素競爭蛋白結(jié)合，使游離膽紅素 明顯升高，膽紅素透過血腦屏障進(jìn)入中樞引起核黃疸。停用上述藥物，對新生兒腦膜炎的治 療宜選用頭孢噻肟。實例12:女，42y，急性膽囊炎處方：0.9%NaCI 250ml，頭孢哌酮2.0g，氫化可的松100mg，靜滴，bid用藥分析：頭孢哌酮分子中含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脫氫酶活性，當(dāng)其與含乙醇制劑的氫化可的松藥同用時，因抑制乙醇代謝過程導(dǎo)致乙醛蓄積，引起戒酒硫樣反應(yīng)。故使用含四氮唑基因

10、的抗菌藥物，如頭孢孟多、頭孢哌酮時，不能飲酒，同時也不宜與含乙醇制劑的氫化可的松、霍香正氣水、十滴水等聯(lián)用。實例 13：男， 68y ，糖尿病并肺部感染，關(guān)節(jié)炎處方：加替沙星0.4g，靜滴，qd,潑尼松龍25mg關(guān)節(jié)腔注射，2天后引起血糖升高，腳跟疼痛用藥分析：加替沙星影響血糖穩(wěn)定性,可使血糖升高或下降。對老年患者氟喹諾酮與激素聯(lián)用,氟喹諾酮類藥有致腳跟肌腱病,引起腳跟疼痛,甚至跟腱斷裂的嚴(yán)重不良反應(yīng)。尤以 60y 以上的老人居多,與激素并用則劇增,故老年人尤其是糖尿病患者加替沙星應(yīng)慎用,且不應(yīng)與激素合用。控制感染可選用B內(nèi)酰胺類藥，青霉素、頭孢類過敏可選用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。實例 1

11、4：女, 42y ,腎膿腫處方：氟羅沙星0.2g，靜滴，bid，呋噻米20mg，靜推，bid用藥分析：氟羅沙星等氟喹諾酮藥與堿性利尿劑呋噻米合用,使氟羅沙星抗菌作用增強,同時也使尿液堿化,氟羅沙星在腎及輸尿管內(nèi)溶解度下降,引起結(jié)晶尿和腎毒性。宜選用三代頭孢且無腎毒性的頭孢哌酮/舒巴坦 2.0g 靜滴, bid。實例15女，32y，急性泌尿系感染和慢性胃炎因尿頻、尿急和尿痛 4 天,伴上腹飽脹不適 1 天而到醫(yī)院就診。患者既往有慢性胃炎病史 1 年,經(jīng)體檢和血、尿常規(guī)檢查,醫(yī)生診斷為急性泌尿系感染和慢性胃炎,給予頭孢唑啉鈉（先鋒V號）及阿托品片P 0.;因患者伴有慢性胃炎癥狀，故同時給予胃炎膠囊

12、PO.。服藥3 天后, 患者出現(xiàn)排尿不暢、 小便帶血等癥狀, 遂到附近某藥店咨詢藥師。 藥店藥師審核處方,考慮為頭孢唑啉鈉和胃炎膠囊聯(lián)用所致的腎功能損害（輕度）,即囑患者停用上述二藥,改用阿莫西林膠囊和雙層胃友片,并囑患者多喝白開水。經(jīng)調(diào)整藥物1 天后,患者癥狀消失, 2 天后恢復(fù)正常。提示：頭孢唑啉鈉為第一代頭孢類抗生素,具有一定的腎臟毒性,但P0給藥毒性較小。盡管如此,當(dāng)同時聯(lián)用其他對腎臟有損害的藥物時,則其毒副作用增強,這對患有泌尿系疾病者尤其突出。胃炎膠囊內(nèi)含有慶大霉素,也具有一定的腎毒性（及耳毒性）,不宜與頭孢唑啉鈉合用。此外，維生素 C 片與復(fù)方新諾明聯(lián)用、頭孢類注射液與氨基甙類注

13、射液聯(lián)用，也可使二 藥的腎、耳毒性增強；呋喃唑酮片與酵母片聯(lián)用可使血壓升高；抗組胺類藥與具有中樞鎮(zhèn)靜 作用的腦益嗪（桂利嗪）等聯(lián)用可加強中樞抑制。八、選藥不當(dāng)實例16:男性患者，72y，慢性前列腺炎處方：0.9NaCI100ml，氨芐西林氯唑西林2.0g，靜滴，bid用藥分析:氨芐西林氯唑西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，對以革蘭氏陰性菌 感染為主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透過前列腺包膜，在前列腺組織中藥物濃度低， 不宜于前列腺炎的治療。宜選用針對革蘭氏陰性菌為主的敏感抗菌藥物且能穿透前列腺包膜 的氟喹諾酮藥、阿奇霉素、米諾環(huán)素等藥治療。左氧氟沙星常首選。實例17:男性患者，47y，

14、面部腫塊切除術(shù)處方：0.9%NaCI100ml，頭孢曲松 2.0g，靜滴，qd,術(shù)前30min，術(shù)后： 0.9%NaCl100ml ，頭孢曲松 2.0，靜滴， qd， 0.9%NaCl100ml ，克林霉素 0.6，靜滴， bid。用藥分析：頭頸部皮膚軟組織手術(shù),主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌,宜選用對葡萄球菌殺菌活性最強的一代頭孢如頭孢唑啉1.0g，術(shù)前30min靜滴，預(yù)防手術(shù)切口感染。三代頭孢中頭孢曲松為廣譜抗菌藥,側(cè)重于革蘭氏陰性菌感染,對金葡萄作用差,選用抗生素起 點偏高,不足以預(yù)防金葡萄感染,反而易產(chǎn)生耐藥性,增加不良反應(yīng)?？肆置顾貫橐志鷦? 圍手術(shù)期用藥宜選用殺菌劑?？肆置顾貎H用于

15、患者對青霉素、頭孢菌素過敏時才針對革蘭陽 性菌、厭氧菌選用。九、超劑量使用實例18:女性患者，7y，右下腹股溝斜疝修補術(shù)處方：0.9%NaCI100ml，氨芐西林氯唑西林 1.0g，靜滴，bid用藥分析：氨芐西林氯唑西林對兒童劑量40mg/kg.d，嚴(yán)重感染100mg/kg.d分2次靜滴。腹股溝斜疝修補術(shù)為 I 類清潔手術(shù),預(yù)防感染用藥選用嚴(yán)重感染的治療劑量,屬超劑量用藥。氨芐西林氯唑西林宜 0.4g 靜滴, bid ,使用時限不超過 24h。十、無適應(yīng)癥用藥實例19:男性患者，6y，上呼吸道感染處方： 0.9%NaCl100ml ，頭孢曲松 1.0，靜滴， qd用藥分析：上呼吸道感染大多由病

16、毒所致，病程有自限性，抗生素對病毒感染是無效的， 根本不需使用抗菌藥物，只需對癥治療。只有少數(shù)患者為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼 發(fā)細(xì)菌性感染，此時才予以抗菌治療。即使發(fā)生細(xì)菌感染在小兒也主要以流感嗜血桿菌、鏈 球菌為主，治療以氨芐青霉素、阿莫西林或一代頭孢為首選，而不宜選用三代頭孢。青霉素 過敏可選用大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素。一、給藥途徑不合理實例20:女性患者，37y，陰道炎處方：氨必仙膠囊 500mg,陰道上藥，qn,制霉菌素片，50萬u,陰道上藥，qn用藥分析：治療陰道黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但就避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。氨必仙為PO.膠囊制劑，制霉菌素片

17、為 PO.片劑，兩者置于陰道內(nèi)片劑膠囊崩解釋放所需體液量根本無法達(dá)到要求，局部藥物難以崩解和釋放，達(dá)不到治 療目的，且刺激性大，易導(dǎo)致陰道黏膜損傷，宜選用相應(yīng)的栓劑或泡騰片。如甲硝唑栓、達(dá) 克寧栓劑。十二、用藥先后順序錯誤實例21:男性患者，64y，肺部感染處方：0.9%NaCI250ml，克林霉素 1.2g，靜滴 ,bid （先用）,0.9%NaCI100ml，氨曲南2.0g，靜滴，bid （后用）用藥分析:氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑。先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。如必須聯(lián)用時必須滿足以下兩個條件。1、繁殖期殺菌劑用大劑量，速效抑菌劑用

18、小劑量；2、先靜滴繁殖期殺菌劑氨曲南1h 后再靜滴速效抑菌劑克林霉素效果好。醫(yī)囑中克林霉素日劑量2.4g，達(dá)到重度感染劑量，且護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時先靜滴克林霉素后靜滴氨曲南，用藥先后順序不對，對繁殖期殺菌劑有干擾作用，故聯(lián)用時克林霉素劑量宜改為0.6g靜滴，bid，先靜滴氨曲南1h后再靜滴克林霉素。實例22：男性患者，56y，骨盆骨折并肺部感染處方：0.9%NaCI100ml，頭孢曲松 2.0g，靜滴，bid （先用），5%GS250mI，磷霉素 4.0g靜滴， bid （后用）用藥分析：磷霉素、頭孢曲松同作用于干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，由于磷霉素是作用于細(xì)1即先用磷霉菌細(xì)胞壁合成的起始階段，使細(xì)菌細(xì)胞

19、壁完整性破壞，有利于其他抗菌藥物隨之進(jìn)入菌體，PAE 也最長。醫(yī)囑先用頭孢曲松再通過不同的作用機(jī)制而殺滅細(xì)菌。因此兩藥聯(lián)用時，應(yīng)注意“時間差沖擊療法” 素 1h 后再靜滴頭孢曲松，此時抗菌效果好，抗生素后效應(yīng) 用磷霉素用藥先后順序錯誤，影響藥物療效。十三、不根據(jù)患者肝腎功能選用藥物實例23:男性患者，68y，慢性腎功能不全并肺部感染處方：0.9%NaCI100ml，頭孢他定 3.0g，靜滴，bid用藥分析:頭孢他定在體內(nèi)幾乎不發(fā)生代謝，以原形以腎排泄，對腎臟有一定的毒性，對65y以上老年患者日劑量不超過3.0g?；颊邽?8y老年為腎功能不全患者，應(yīng)根據(jù)血肌酐進(jìn)行劑量調(diào)劑或延長給藥間隔，或選用肝

20、膽雙通道排泄的無腎毒性的第三代頭孢藥物為妥。如頭孢曲松2.0g靜滴，qd。該藥半衰期長，qd即可。且經(jīng)肝腎雙通道排泄，腎功能不全則通 過膽道清除增加，對腎功能無影響，同時血液透析不會降低該藥血藥濃度，對治療無影響。十四、聯(lián)用不當(dāng)導(dǎo)致療效減弱案例：男，45y，因上腹部疼痛（空腹痛明顯）3年，伴腹脹、反酸和曖氣，纖維胃鏡檢查顯示十二指腸球部潰瘍。醫(yī)生給予法莫替丁膠囊P0.以制止胃酸分泌，多潘立酮片（嗎丁林片）P0.以緩解腹脹，以及抗炎、護(hù)胃等治療。用藥一周后患者癥狀未見緩解，兩周后患者到法莫替丁膠囊與多潘立酮附近某藥店咨詢藥師，藥師經(jīng)審核處方后，囑其調(diào)整用藥時間 片間隔 2h 服用。次日患者癥狀明顯緩解，繼續(xù)此法治療兩個月后病愈。提示：多潘立酮片為多巴胺受體拮抗劑，可加快胃腸蠕動，促進(jìn)胃排空，從而緩解腹脹 癥狀，但與法莫替丁同時聯(lián)用，可使法莫替丁在胃腸道停留時間縮短，吸收減少，血藥濃度P0.抗難以達(dá)到治療所需峰值而使其療效減弱。故此，多潘立酮（包括其他增強胃動力藥如胃復(fù)安等）與其他藥物聯(lián)用時，應(yīng)間隔兩h 左右使用；必要時可增加其他藥物的劑量。此外， 菌藥與乳酶生片、維生素C注射液與克林霉素注射液、思密達(dá)沖劑與所有