中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與診斷方案

1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的 預(yù)防與治療 腎內(nèi)科血液凈化中心 導(dǎo)管感染相關(guān)概念 導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或定量培 養(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)。 導(dǎo)管細(xì)菌定植 (cathetercolonization) 出口部位感染(exit-site infection)： 分為臨床定義和微生物學(xué)定義。 臨床定義:出口部位感染是指出口部位2 cm 內(nèi) 的紅斑硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染 征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或 不伴有血行感染。 微生物學(xué)定義:導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出 微生物，伴或不伴有血行感染。 導(dǎo)管隧道感染(tunnel infection)： 指來(lái)自導(dǎo)管出口部位2 cm以上，

2、沿 皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/ 或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 (Catheter related bloodstream infection CRBSI) 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患 者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱38、或低血壓等感染表 現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí) 驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌 或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相 同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診：導(dǎo)管能被證明為感染來(lái)源，稱(chēng)為導(dǎo)管相關(guān)血行感 染 （Catheter related bloodstream infection CRBSI） 具備下

3、述任意一項(xiàng)： 有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段 15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng) 性(每導(dǎo)管節(jié)段 100CFU) ，同時(shí)外周靜 脈血亦培養(yǎng)陽(yáng)性，并與導(dǎo) 管節(jié)段為同一微生物； 從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)比 (導(dǎo)管血：外周血) 5：1； 從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同 時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管 血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)時(shí) 間比外周血培養(yǎng)至少早2 h; 外周血和導(dǎo)管出口部位膿 液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 臨床診斷（導(dǎo)管極有可能為感染來(lái)源，但未達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)， 稱(chēng)為與導(dǎo)管有關(guān)的血行感染 ca

4、theter-associated bloodstream infection BSI）： 具備下述任意一項(xiàng)： 具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性，但導(dǎo)管頭或?qū)?管節(jié)段的定 量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，除了導(dǎo)管 無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo) 管48 h內(nèi)未用新的抗生 素治療，癥狀好轉(zhuǎn) ； 具有感染臨床表現(xiàn)，且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(其中 一個(gè)來(lái)自外周血)， 其結(jié)果為同一株皮膚共生菌(如凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌類(lèi)白 喉 菌、芽孢桿菌、丙酸菌、念珠 菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且 無(wú)其他引起血行感染的來(lái)源 可尋 。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 擬診（既不

5、能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染） 具備下述任意一項(xiàng)： 具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng) 抗生素治 療后癥狀消退； 具有感染表現(xiàn)，僅有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng) 性(導(dǎo)管血或外周血均可)， 其結(jié)果為皮膚共生菌(如類(lèi)白喉 菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝 固酶陰性葡萄球菌、微小球菌、念珠 菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段培 養(yǎng)陰性，且無(wú)其他引起血行感染的來(lái)源 可尋。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 帶有中心靜脈導(dǎo)管的血液透析患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱 等全身中毒癥狀

6、，導(dǎo)管血或外周靜脈血分離出有意 義的細(xì)菌，除導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染流行病學(xué) 流行病學(xué) 表述導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率有以下兩種方式： 發(fā)生感染的導(dǎo)管占總的導(dǎo)管數(shù)的百分比。 每1000導(dǎo)管留置日中發(fā)生的感染數(shù)。 流行病學(xué) 各種類(lèi)型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同， 以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)，為(29-113) 1000導(dǎo)管日。 血液透析導(dǎo)管2.5-6.5 1000導(dǎo)管日。 以導(dǎo)管感染發(fā)生率來(lái)計(jì)算，長(zhǎng)期 管感染率最高。 常見(jiàn)的致病菌 常見(jiàn)的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色 葡萄球菌、腸球菌，和白色念珠菌， 少見(jiàn)的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單 胞菌、鮑蔓不動(dòng)桿菌等，放射性土壤桿菌也有

7、 報(bào)道。 真菌感染在近年來(lái)有增加趨勢(shì)。 病原菌的種類(lèi)與病死率 金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死 亡率最高，達(dá)8.2%。 凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率 最低，約為0.7% 。 真菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率更高。 我院流行病及微生物學(xué) 我院流行病及微生物學(xué) 我院流行病及微生物學(xué) 我院流行病及微生物學(xué) 病原菌分布及構(gòu)成比 我院流行病及微生物學(xué) G+菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo) 管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部 或全身感染。 另一部位感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管， 在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRB

8、SI 微生物污染導(dǎo)管接頭（和內(nèi)腔），導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì) 菌繁殖，引起感染。 前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。留置 1周腔內(nèi)定植 為主要機(jī) 制。 導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素 基礎(chǔ)疾病 導(dǎo)管位置 留置時(shí)間 無(wú)菌操作 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施 置管操作標(biāo)準(zhǔn)化 1、選擇合適的靜脈穿刺，血透導(dǎo)管首選頸內(nèi)靜脈；擺放合 適體位，術(shù)前標(biāo)記血管走行及穿刺點(diǎn)； 2、戴帽子、口罩、認(rèn)真洗手，穿無(wú)菌手術(shù)衣； 3、自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍15cm 以上，皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作； 4、遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求，置管部位鋪大無(wú)菌巾； 5、seldinger法置入導(dǎo)管，局部消毒，縫合固定，無(wú)菌紗 布或透明

9、膠貼敷蓋。 置管后護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化 1、盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于 高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗 布覆蓋； 2、定期更換敷料, 無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透明敷料為1- 2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí) 應(yīng)當(dāng)立即更換； 3、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn) 行消毒，待干后方可連接透析管路； 4、對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除 導(dǎo)管。 持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn) 1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)的無(wú)菌操作過(guò)程的培訓(xùn)， 嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化操作； 2、建立本科室感染的感染率、病原學(xué)、藥敏數(shù)據(jù)系統(tǒng),提 高感染控制的工作效率； 3、對(duì)導(dǎo)

10、管相關(guān)性感染高危的病患進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)； 4、對(duì)于存在嚴(yán)重感染的病例進(jìn)行仔細(xì)分析,發(fā)現(xiàn)可能問(wèn)題, 及時(shí)為其他患者提供改進(jìn)措施。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療 導(dǎo)管的處理 1、擬診導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)用抗生素前，同時(shí)留取 導(dǎo)管血及外周血送血培養(yǎng)，局部有感染表現(xiàn)時(shí)應(yīng) 同時(shí)留取分泌物 培養(yǎng)及革蘭染色； 2、是否拔除管考慮以下因素：導(dǎo)管種類(lèi)、感染程 度、導(dǎo)管對(duì)患者的意 義、再次置管可能性、更 換導(dǎo)管費(fèi)用等。 導(dǎo)管的處理 1、當(dāng)患者僅出現(xiàn)發(fā)熱、而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú) 持 續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí) 可選擇保留導(dǎo)管 (推薦級(jí)別：B) ； 2、當(dāng)患者出現(xiàn)難 以控制的持續(xù)性發(fā)熱、 穿刺部位 出現(xiàn)紅腫、化膿或感染

11、性休克等表現(xiàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管 (推薦級(jí)別：A) 3、 中心靜脈導(dǎo)管金黃色葡萄球菌感染 應(yīng)立即拔除 導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎(推薦級(jí) 別：B) ； 導(dǎo)管的處理 4、對(duì)革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥， 建議 拔除中心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別：D) ； 5、念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔 除中 心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別：A) ； 6、隧道式中心靜脈導(dǎo)管有導(dǎo)管出口或隧道感染， 并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力 學(xué)異常、持續(xù)性菌血 癥等情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管 (推薦級(jí)別：B) 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 1、 按疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌及本院病原菌流 行 特征選擇抗生素； 2、鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原 菌

12、， 且存在高耐藥性，糖肽類(lèi)抗生素應(yīng)作為經(jīng) 驗(yàn)性治 療的首選藥物。 3、對(duì)危重患者或免疫功能低下的患者，亦應(yīng)注意 覆 蓋革蘭陰性桿菌； 4、若考慮真菌感染，應(yīng)早期給予抗真菌治療。 目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程 1、病 原菌及藥敏一旦明確，應(yīng)調(diào)整抗生素，使經(jīng) 驗(yàn)性治療盡快轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療； 2、若抗生素治療反應(yīng)性好，無(wú)免疫力低下、心臟 瓣 膜病和血管內(nèi)假體，療程2周以?xún)?nèi) ； 3、若出現(xiàn)感 染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓 性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā) 癥，療程應(yīng)延長(zhǎng)(感染性心 內(nèi)膜炎46周，骨髓 炎68周，感染性血栓性 靜脈炎46周)。 目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程 1、凝固酶陰性葡萄球菌致病力相對(duì)偏低，單純拔管 后感染有可能得到控制，建議治療57 d ； 2、金葡球菌感染，拔除導(dǎo)管 后必須使用敏感抗生 素治療14 d (推薦級(jí)別：B) 。 3、長(zhǎng)期導(dǎo)管感染，病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌， 全身情況相對(duì) 穩(wěn)定時(shí)，可暫不拔管，在全身抗生 素應(yīng)用的同時(shí)聯(lián)合局部抗 生素“封管”治療10 14 d ； 目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程 1、目前缺乏評(píng)估革蘭陰性菌感染后抗生素選擇與 療程的研究。根據(jù)感染嚴(yán)重程度，選擇敏感的抗 生素， 必要時(shí)聯(lián)合治療，一般拔管后抗感染治療 1014 d ； 2、念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，抗 真菌治療，療程至臨床癥狀消失及血培養(yǎng)最后一 次陰性