醫(yī)院質(zhì)控工具精講

1、矢院質(zhì)控工具三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中多處要求：“能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”，“管理人員至少掌握1-2項(xiàng)質(zhì)量管理 常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作”。什么是質(zhì)量管理常用技術(shù)工具?如何在工作中運(yùn)用？結(jié)合我院在三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)準(zhǔn)備過(guò)程中所遇到的 問題，以及進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)后在醫(yī)院質(zhì)量管理中對(duì)質(zhì)量管理工具的運(yùn) 用，就此與大家共同探討，以期在工作中熟練運(yùn)用質(zhì)量管理工具，提 高質(zhì)量管理水平。對(duì)數(shù)據(jù)和信息的邏輯分析是醫(yī)院質(zhì)量管理有效決策的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù) 人員需要引進(jìn)新技術(shù)、藥品、手術(shù)和設(shè)備，醫(yī)院管理者需要完善醫(yī)務(wù)、 護(hù)理、后勤、人力、財(cái)務(wù)等日常管理措施，以及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn), 這些工作的進(jìn)展和結(jié)果如何，

2、往往要通過(guò)準(zhǔn)確可靠的證據(jù)來(lái)說(shuō)明，而 這些證據(jù)是要通過(guò)工具來(lái)收集和測(cè)量的。 醫(yī)院質(zhì)量管理的工具包括排 列圖（柏拉圖）、因果分析圖（魚骨圖）、檢查表、分類法（分層法）、 直方圖、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）、控制圖等 7種。、排列圖（柏拉圖）排列圖，全稱為“主次因素分析圖”，它是將質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目由最 重要向最次要進(jìn)行排列而采用的一種簡(jiǎn)單的圖示技術(shù)， 其所依據(jù)的是 巴萊多定律，即在任何事物中，最重要的、起決定性作用的只占其中 一小部分，約20%;其余80%的盡管是多數(shù)，卻是次要的、非決定性，因此又稱二八法則。因此，我們可以從醫(yī)院管理中推斷出：80%的結(jié)果，歸結(jié)于20%的原因。我們往往花費(fèi)了過(guò)多的精力，處理表象的不

3、足，而忽略了背后的根本原因以及解決根本原因的方案。如果我 們能知道產(chǎn)生的80%結(jié)果與20%原因之間的聯(lián)系，那么在醫(yī)院質(zhì)量 管理中便會(huì)做到事半功倍。例如，在我院對(duì)住院患者能否按醫(yī)囑要求服用口服藥物的調(diào)查中，為了找出患者不能按要求服藥的關(guān)鍵質(zhì)量因素時(shí)，即采用了此工具（見下圖）。很明顯，我們可以提供給護(hù)理部的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)信息責(zé)任護(hù) 士知識(shí) 缺乏患者對(duì) 疾病認(rèn) 知度不 夠質(zhì)控不到位健康宣流程不教力度規(guī)范 不夠家屬認(rèn)周H環(huán) 知程度境影響責(zé)任心疼痛導(dǎo)不強(qiáng) 致執(zhí)行力低因果分析圖（魚骨圖）解決醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問題，需要查找原因、考察對(duì)策，繼 而采取合適的措施。引起問題的原因多種多樣、錯(cuò)綜復(fù)雜，我們通過(guò) 頭

4、腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整 理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫因果分析 圖，因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖，它是一種透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的 分析方法。我們從產(chǎn)生問題的結(jié)果出發(fā)，首先找出產(chǎn)生問題的大原因, 然后通過(guò)大原因找出中原因，再進(jìn)一步找出小原因，以此類推、步步 深入，直至找到可采取的措施為止。例如，在我院對(duì)靜脈用藥配制室工作效率低下， 不能滿足臨床輸 液時(shí)間要求的原因進(jìn)行調(diào)查時(shí)，將效率低下分解為多重相關(guān)因素（見 下圖），并找出關(guān)鍵因素，我們可以從中看出：效率低下的根本原因?yàn)殪o脈用藥配制不分批次以及優(yōu)化流程不匹配，通過(guò)改進(jìn)該流程，可 以提高靜脈用藥

5、配制室工作效率，滿足臨床需要，減少不良事件發(fā)生 率。靜脈用約配置室工作效率低原因分析醫(yī)隹閃橐能力摻潼不齊人員少年齡畐殊 不好溝通工作 分BE不均藥品合用 不規(guī)范更塊藥物.醫(yī)傳輸藥物氓度高亠亠 滬士因素 工作高 時(shí)段*中catM WX乖統(tǒng)不穗定HiS系統(tǒng)入錯(cuò)誤運(yùn)行速度 還可加快 阱作A靜IK室丁 作效盈低優(yōu)化漩程不匹新逬人熾?yún)f(xié)作 精神塑入盜誤缺乏培訓(xùn)藥師IM棗fr-根本原因二、檢查表又稱調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)分析表等，是以簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)，用容易理解的方 式，制成圖形或表格，必要時(shí)記上檢查記號(hào)，并加以統(tǒng)計(jì)整理，作為 進(jìn)一步分析或核對(duì)檢查之用。在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中，為了調(diào)查客觀 事實(shí)、工作質(zhì)量及收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)檢查

6、表， 即把可能出現(xiàn)的情況及其 分類預(yù)先列成檢查表，在檢查問題時(shí)只需在相應(yīng)分類中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并 可從檢查表中進(jìn)行粗略的整理和簡(jiǎn)單的原因分析， 為下一步的統(tǒng)計(jì)分 析與判斷創(chuàng)造良好條件。同樣以我院對(duì)靜脈用藥配制室工作效率低下，不能滿足臨床輸液 時(shí)間要求的原因進(jìn)行調(diào)查時(shí)，對(duì)各病區(qū)與靜脈配制室藥品配送交接第一批輸液的時(shí)間進(jìn)行了檢查、統(tǒng)計(jì)。從下圖示2013年4月1日至10 日的輸液交接時(shí)間檢查表中，我們發(fā)現(xiàn)，第一批輸液時(shí)間太晚，以致影響后續(xù)治療，從而造成醫(yī)患雙方均對(duì)輸液治療時(shí)間不滿意， 容易產(chǎn) 生醫(yī)療不良事件；以及對(duì)輸液配送時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)經(jīng)過(guò)改進(jìn)后 2013年7月1日至10日的輸液交接時(shí)間檢查表，我們也

7、可以粗略的 了解，第一批輸液交接時(shí)間較 4月份檢查時(shí)有所提前。時(shí)間：2013, 4. 1 1. 10配置室藥品配送交接第一批輸蔽時(shí)間科室q月1日4月創(chuàng)日q月3日紅月4日4月5日4月604月汨4月saq月9日4月1。日E肛病區(qū)3:209:009:00:009:059:009:05S：459:0Qi9: 009:00WUffl區(qū)S:50g;4GS1508:500:00:50:50S:4SS: 2(1產(chǎn)科g：3Gs；roo?:502:063:10S:00S:00S：30SmjO婦科S:20S:10S:3iJ3:103:45g：25S:20:00s：ia呼吸內(nèi)科g：知9:209：4Q9:259:159

8、:209:309:109：帥9：ia神經(jīng)A區(qū)8:20S： 2,03:308:303:30S:159:009:009:00S:3Q神經(jīng)EES:203:20S：2C18:109:003:15S:108:158：旳s：3qS內(nèi)科9:009:109:159:009:209:109:009:059:1C9:20梢化內(nèi)科8:308:20S:208:009:009 = 00S:203:408:408：4q心內(nèi)aE9:309:309:009:009:309:009:009:Q09:00內(nèi)E區(qū)S:40S:503:259:109:159:208:503:309:209：ia血液內(nèi)分瀏9:059:209:008:5

9、03:458:358:208:408;559:05眼科s：ooS:309:00MG9:?08:508:508:00E:40SilOWSaES：1Cg：00S:35s：oo:0QS:308; 308:10e：2os：2a附JSe區(qū)3:2GS:10S:5Ci2:15S:30S:40S:20S:20S:30s：3a兒祕(mì)外科9: OS9:209:00：009:009:009:009:209:009:0Q腦外利9:159:30q：3Q9:10g: 059:209:053:509:009：oa腎外aE9:009:009:009:009:009:008:509:009:309：oa區(qū)9 = 3091409:

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11、7:457:307:507:3S7:40T：3S7:30r：40g：CiO科T:307:357:307:357:257:407:457:307:457：3S呼吸內(nèi)科T：417:327:307i5O7:50S：207:507:40?：S07:45神經(jīng)盤區(qū)7:407:457:408:308:007:508:308:258:409； on神經(jīng)B區(qū)S:007:507:50S:008:307:507:207:458:00S:0u腎內(nèi)科S:302:408:40S:20S:50a： 208:008:25S：408:50泊化的科s：oo7:507:407:408:308:007:50S:10S:XOf；:00

12、心內(nèi)慮反8:25S：308:308：5QS：258:408:308:30S；4Q內(nèi)B區(qū)3:208:157:558:408:45S：508:208:008:40S：3Cif內(nèi)分藏S:358:40S:308:208:153:207:558:20S;30S:407:307:50S:2rJ7:304 50a： 208:03g：00S:400:10腫媲沌區(qū)S:10S:003:158:008:00S:2CS:107:407:507:55洱區(qū)7:507:403:207:458:007:507:557:503:00s：oo1兒泌外科3:308; 00S：109:008:30S：20S；3Q8:208:40腦外

13、科8:208:409:00g：458:358:508:408:308:453:40暗外A區(qū)giiJOS:30S:35S;50a：5s8130S1409:00S:55骨外B區(qū)9:009:10 159:209:10S: 159:259:00g：509:20康復(fù)科9:訝9:259:159:25 9:209:209:309:109:20勺：30氣A區(qū)3:308:453:20S：308:30S：408制58:308:30S：50誘8:408:45S:50S:308:35S:409:008:559:109:00區(qū)9100g：蓉9:109:15g：509:059:159:209:109:201感染A區(qū)9:1

14、09:20J: 008:508:559:009:109:iC9:20J: 10哦迫R反口* 門1 應(yīng)Ainq M門QTna 1 nQ 9ri四、分類法（分層法）分類法是指將類或組按照相互間的關(guān)系， 組成系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)，并 體現(xiàn)為許多類目按照一定的原則和關(guān)系組織起來(lái)的體系表， 作為分類 工作的依據(jù)和工具。在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中，引起質(zhì)量波動(dòng)的原因多 種多樣，收集到的數(shù)據(jù)往往帶有綜合性，為了能夠準(zhǔn)確把握質(zhì)量波動(dòng) 的實(shí)質(zhì)原因和變化規(guī)律，必須對(duì)數(shù)據(jù)按其性質(zhì)、來(lái)源、影響因素進(jìn)行 適當(dāng)歸類和整理，也就是把性質(zhì)相同、在同一條件下收集到的質(zhì)量特 性數(shù)據(jù)歸為一類，從而使雜亂無(wú)章的數(shù)據(jù)和錯(cuò)綜復(fù)雜的因素系統(tǒng)化和 條理化

15、，有利于進(jìn)一步提咼質(zhì)量管理水平。例如，同樣以我院對(duì)靜脈用藥配制室的臨床輸液交接時(shí)間進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)、分析時(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)前后的輸液交接時(shí)間符合規(guī)定 科室比例進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)（如下圖），從圖示中我們可以看出，改進(jìn)后 的交接時(shí)間符合規(guī)定的科室的比例明顯增高，持續(xù)改進(jìn)有成效。五、直方圖直方圖又稱質(zhì)量分布圖，是一種幾何形圖表，它是根據(jù)收集來(lái)的 質(zhì)量數(shù)據(jù)分布情況，畫成以組距為底邊、以頻數(shù)為高度的一系列連接起來(lái)的直方型矩形圖。作直方圖是的目的是為了研究質(zhì)量的分布狀況，據(jù)此判斷工作過(guò)程是否處在正常狀態(tài)。因此在畫出直方圖后要進(jìn)步對(duì)它進(jìn)行觀察和分析。在正常條件下，如果所得到的直方圖不是 標(biāo)準(zhǔn)形狀，或者雖是標(biāo)準(zhǔn)形

16、狀，但其分布范圍不合理，就要分析其原 因，采取相應(yīng)措施。在醫(yī)院質(zhì)量管理中，如何預(yù)測(cè)并監(jiān)控質(zhì)量管理狀 況？如何對(duì)質(zhì)量管理波動(dòng)進(jìn)行分析？直方圖就是一目了然地把這些 問題圖表化處理的工具，它通過(guò)對(duì)收集到的貌似無(wú)序的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理加工，找出其統(tǒng)計(jì)規(guī)律，掌握數(shù)據(jù)的分布情況，以便對(duì)其總體的分布 特征進(jìn)行分析。六、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）散點(diǎn)圖是用非數(shù)學(xué)的方式來(lái)辨認(rèn)某現(xiàn)象的測(cè)量值與可能原因因 素之間的關(guān)系，這種圖示方式具有快捷、易于交流和易于理解的特點(diǎn), 用來(lái)繪制散點(diǎn)圖的數(shù)據(jù)必須是成對(duì)的。 一切客觀事物彼此間都是相互 關(guān)聯(lián)、相互影響的，在醫(yī)院質(zhì)量管理中，其特性與影響其特性的眾多 因素之間、不同的特性之間也是互相聯(lián)系、

17、互相制約的，反映到數(shù)量 上，就是變量之間存在著一定的關(guān)系，而這種關(guān)系就可以通過(guò)散布圖 來(lái)測(cè)量和顯示。其中兩個(gè)變量之間的關(guān)聯(lián)判定狀態(tài)包括：正相關(guān)、弱 正相關(guān)、負(fù)相關(guān)、弱負(fù)相關(guān)及無(wú)相關(guān)。七、控制圖控制圖是對(duì)過(guò)程質(zhì)量特性進(jìn)行測(cè)定、記錄、評(píng)估，從而監(jiān)察過(guò)程 是否處于控制狀態(tài)的一種用統(tǒng)計(jì)方法設(shè)計(jì)的圖。 運(yùn)用控制圖的目的之 一就是，通過(guò)觀察控制圖上質(zhì)量特性值的分布狀況， 分析和判斷過(guò)程 質(zhì)量是否發(fā)生了異常，一旦發(fā)現(xiàn)異常就要及時(shí)采取必要的措施加以消 除，使過(guò)程恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)。醫(yī)院質(zhì)量管理的最高境界是預(yù)防質(zhì)量問題 的發(fā)生，控制圖正是對(duì)預(yù)防原則的貫徹，應(yīng)用控制圖質(zhì)量管理過(guò)程, 異常因素剛露出苗頭便能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，并

18、在這種趨勢(shì)造成不良后果之 前就采取措施加以消除，起到預(yù)防作用。而通常更多的情況是控制圖 顯示異常，表明異常原因已經(jīng)發(fā)生，此時(shí)我們應(yīng)該做到查出原因、采 取措施、保證消除、不再出現(xiàn)、納入標(biāo)準(zhǔn)，從而起到預(yù)防的作用。下圖是我院2011年3季度至2013年1季度I類切口抗菌藥物使 用率情況的控制圖，衛(wèi)生部要求其應(yīng)在 30%以下，我院自2011年3 季度以來(lái)，該值持續(xù)下降，持續(xù)改進(jìn)有成效，但離30% 目標(biāo)值仍有較 大差距，下一步如何改進(jìn)，需查出原因，繼而采取措施，保證達(dá)到該控制值。?:-育綜上7種質(zhì)量管理工具可概括為：柏拉圖抓重點(diǎn)（找出“重要的 少數(shù)”）、魚骨圖追原因（尋找因果關(guān)系）、檢查表集數(shù)據(jù)（調(diào)查記 錄數(shù)據(jù)用以分析）、分類法做解析（按層分類，分別做統(tǒng)計(jì)分析）、 直方圖顯分布（了解數(shù)據(jù)分布）、散點(diǎn)圖看相關(guān)（找出兩者關(guān)系）及 控制圖找異常。質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的一個(gè)永恒主題。在醫(yī)院質(zhì)量管理的過(guò)程 中，可觀察到各種變異，這種變異可通過(guò)可測(cè)量的特性觀察到，并在 管理的各個(gè)階段均可看到其存在，管理工具有助于對(duì)這類變異進(jìn)行測(cè) 量、描述、分析和解釋，這種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析能對(duì)更好的理解變異的 性質(zhì)、程度和原因提供幫助，從而使質(zhì)量管理工具作為一種手段可以幫助管