2019年建筑工程練習(xí)題7205

1、建筑工程練習(xí)題 (7205) 答案見最后多選題() 。1、工程定額的作用有：A. 編制工程決算的依據(jù)B. 編制施工組織文件的依據(jù)C. 施工單位進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算依據(jù)D. 施工單位進(jìn)行考核工程成本的依據(jù)E. 測量工、料、機(jī)械臺(tái)班消耗的依據(jù)單選題2、建筑主體結(jié)構(gòu)工程分部、分項(xiàng)工程劃分不正確的是 () 。A. 子分部工程混凝土結(jié)構(gòu)的分項(xiàng)工程包括模板， 鋼筋，混凝土、預(yù)應(yīng)力混凝土, 現(xiàn)澆結(jié)構(gòu)、裝配式結(jié)構(gòu)B. 砌體結(jié)構(gòu)子分部工程的分項(xiàng)工程包括磚砌體，混凝土小型空心砌塊砌體，石 砌體C木結(jié)構(gòu)子分部工程的分項(xiàng)工程包括方木和原木結(jié)構(gòu)，膠合木結(jié)構(gòu)，輕型木結(jié) 構(gòu)，木構(gòu)件防護(hù)D.網(wǎng)架及索膜結(jié)構(gòu)分部工程的分項(xiàng)工程包括網(wǎng)架制

2、作，網(wǎng)架安裝，索膜安裝， 網(wǎng)架防火、防腐涂料單選題() ，3、建筑業(yè)企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)管理制度向建造師執(zhí)業(yè)資格制度過渡的時(shí)間定為 即從國發(fā) 20035 號(hào)文印發(fā)之日起至 2008年 2月 27日止。A. 四年B. 三年C. 六年D. 五年單選題4、工程施工中經(jīng)常發(fā)生的變更是 () 。A. 設(shè)計(jì)變更B. 進(jìn)度變更C. 合同變更D. 投資變更單選題5、已完成的措施計(jì)劃項(xiàng)目要按規(guī)定組織竣工驗(yàn)收。下列關(guān)于竣工驗(yàn)收時(shí)一般應(yīng) 注意的事項(xiàng)的中，不正確的是 （） 。A. 所有材料、成品等必須經(jīng)檢驗(yàn)部門檢驗(yàn)B. 外購設(shè)備必須有質(zhì)量證明書C負(fù)責(zé)單位應(yīng)向安全技術(shù)部門填報(bào)竣工驗(yàn)收單，由安全技術(shù)部門組織有關(guān)單位 驗(yàn)收D.

3、驗(yàn)收合格后，由中介單位持竣工驗(yàn)收單向計(jì)劃部門報(bào)完工，并辦理財(cái)務(wù)結(jié)算 手續(xù)單選題6、下列有關(guān)荷載標(biāo)準(zhǔn)值、設(shè)計(jì)值、準(zhǔn)永久值、荷載效應(yīng)組合的敘述中，哪一種 是錯(cuò)誤的A. 荷載設(shè)計(jì)值一般大于荷載標(biāo)準(zhǔn)值B. 荷載準(zhǔn)永久值一般小于荷載標(biāo)準(zhǔn)值（高爐鄰近建筑的屋面積灰荷載除外）C對(duì)于承載能力極限狀態(tài)，應(yīng)采用荷載效應(yīng)的基本組合進(jìn)行設(shè)計(jì)；對(duì)于正常使 用極限狀態(tài)， 應(yīng)根據(jù)不同的設(shè)計(jì)要求， 分別采用荷載的短期效應(yīng)組合和長期效應(yīng) 組合進(jìn)行設(shè)計(jì)D短期效應(yīng)組合和長期效應(yīng)組合的荷載設(shè)計(jì)值應(yīng)考慮荷載分項(xiàng)系數(shù)多選題7、工程質(zhì)量事故處理完成后，監(jiān)理工程師在施工單位自檢合格報(bào)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 應(yīng)（）進(jìn)行驗(yàn)收。A. 嚴(yán)格按施工驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及有

4、關(guān)規(guī)范B. 結(jié)合監(jiān)理人員的旁站、巡視、平行檢驗(yàn)結(jié)果C依據(jù)質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告的結(jié)果D. 依據(jù)質(zhì)量事故技術(shù)處理方案的要求E. 通過實(shí)際量測、檢查各種資料數(shù)據(jù)多選題8、工程質(zhì)量事故處理完成后，監(jiān)理工程師在施工單位自檢合格報(bào)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 應(yīng)嚴(yán)格按驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)范的規(guī)定并結(jié)合 () 進(jìn)行驗(yàn)收。A. 監(jiān)理人員的旁站、巡視和平行檢驗(yàn)結(jié)果B. 質(zhì)量事故處理方案的要求C實(shí)際量測結(jié)果D有關(guān)的各種資料數(shù)據(jù)E.建設(shè)單位意見簡答題9、某框剪結(jié)構(gòu)工程建筑面積為 6000m 2，某監(jiān)理工程師承擔(dān)了該工程的施工招標(biāo)和施工監(jiān)理任務(wù)。 已知土建工程的直接 工程費(fèi)為 600 萬元，措施費(fèi)率為 10%，間接費(fèi)率為 8%，利潤率為 5

5、%，稅率為 3.4%， 以直接費(fèi)為計(jì)算基數(shù)。問題：1. 施工圖編制的依據(jù)有哪些施工圖預(yù)算有哪幾種編制方法2. 施工圖預(yù)算審查的方法有哪幾種重點(diǎn)審查哪些內(nèi)容3. 監(jiān)理工程師如何進(jìn)行計(jì)量，承包方在監(jiān)理計(jì)量過程中如何做4. 計(jì)算該土建工程的單位工程預(yù)算費(fèi)用5. 若該項(xiàng)目所包括的各單位工程造價(jià)占單項(xiàng)工程綜合造價(jià)的比例分別如表所示， 確定整個(gè)單項(xiàng)工程的綜合造價(jià)。單位工程名稱土建水暖電工器具設(shè)備購置設(shè)備安裝占單項(xiàng)工程綜合價(jià)( %)48.5019.351.0026.654.5簡答題10、某高層建筑的電梯安裝工程， 其總承包商在開工前對(duì)施工安全技術(shù)職責(zé)進(jìn)行 了劃分，具體的職責(zé)如下：(1) 落實(shí)安全技術(shù)交底并每

6、天做好班前教育。(2) 組織并落實(shí)施工組織設(shè)計(jì)。(3) 參加并組織編制施工組織設(shè)計(jì)。(4) 監(jiān)督施工中安全技術(shù)交底制度和機(jī)械設(shè)備、設(shè)施驗(yàn)收制度的實(shí)施。(5) 向管轄的勞務(wù)隊(duì)進(jìn)行書面安全技術(shù)交底。(6) 按照安全技術(shù)交底的內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督、檢查，隨時(shí)糾正違章作業(yè)。 該電梯安裝工程的總承包商還制訂了工程項(xiàng)目安全技術(shù)措施。 問題請(qǐng)將背景材料中的職責(zé)逐一劃分到責(zé)任人。單選題11、下列文件中，與工程咨詢業(yè)有關(guān)的行政法規(guī)是() 。A. 工程咨詢單位資格認(rèn)定辦法B. 建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例C. 企業(yè)投資項(xiàng)目核準(zhǔn)暫行辦法D. 中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法多選題12、建設(shè)工程項(xiàng)目管理規(guī)劃中，施工方項(xiàng)目管理規(guī)劃的內(nèi)容一

7、般包括()A. 質(zhì)量控制的方法和手段B. 進(jìn)度控制的方法和手段C投資控制的方法和手段D. 風(fēng)險(xiǎn)管理的策略E. 安全管理的策略單選題13、下列不屬于機(jī)械設(shè)備安裝的一般施工程序的是()A. 設(shè)備開箱與清點(diǎn)B. 基礎(chǔ)放線C設(shè)備運(yùn)輸D.工程驗(yàn)收多選題14、下列選項(xiàng)中，關(guān)于電機(jī)、滑觸線的全國統(tǒng)一定額工程量計(jì)算規(guī)則，說法正確 的是（）。A. 發(fā)電機(jī)、調(diào)相機(jī)、電動(dòng)機(jī)的電氣檢查接線，均以“臺(tái)”為計(jì)量單位。直流發(fā) 電機(jī)組和多臺(tái)一串的機(jī)組，按單臺(tái)電機(jī)分別執(zhí)行定額B. 起重機(jī)上的電氣設(shè)備、照明裝置和電纜管線等安裝，均執(zhí)行定額的相應(yīng)定額 C電機(jī)解體檢查定額，應(yīng)根據(jù)需要選用，如果不需要解體時(shí)，可只執(zhí)行電機(jī)檢 查接線定額

8、D. 小型電機(jī)按電機(jī)類別和功率大小執(zhí)行相應(yīng)定額，大、中型電機(jī)分類別按照相 應(yīng)的電機(jī)質(zhì)量執(zhí)行相應(yīng)定額E. 與機(jī)械同底座的電機(jī)和裝在機(jī)械設(shè)備上的電機(jī)安裝，執(zhí)行全國統(tǒng)一安裝工 程預(yù)算定額中機(jī)械設(shè)備安裝工程的電機(jī)安裝定額單選題15、依據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例的規(guī)定，供暖系統(tǒng)的最低保修期限為（） 個(gè)采暖期。A.B.C.D.簡答題16、（一）某機(jī)電安裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。 合同約定， 工程設(shè)備和 主材由業(yè)主采購提供。管道工程安裝時(shí)， 因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期， 項(xiàng)目部為保證施 工進(jìn)度自行采購部分水泵并進(jìn)行安裝， 安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 下令停工。 經(jīng) 與業(yè)主協(xié)商， 同意采

9、用項(xiàng)目部購買的水泵。 在試壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部購買的水泵密 封部位泄漏。地下管網(wǎng)施工中， 因設(shè)計(jì)圖樣修改， 增加了施工內(nèi)容和工程量， 業(yè)主仍堅(jiān)持合同 工期不變。為此項(xiàng)目部提出合同變更和索賠的申請(qǐng)。 該工程施工環(huán)境不確定因素較多， 工期緊、 任務(wù)重， 項(xiàng)目部在施工準(zhǔn)備階段制訂 了人力資源儲(chǔ)備預(yù)案， 因施工范圍擴(kuò)大超過預(yù)期， 該預(yù)案仍不能滿足工程進(jìn)度需 要。為趕工期，項(xiàng)目部將制藥廠合成工段的壓縮機(jī)安裝分包給具備施工資質(zhì)的施工單 位。項(xiàng)目部編制了該工程施工組織設(shè)計(jì)， 并編制壓縮機(jī)施工方案， 向分包單位進(jìn) 行交底，然后由分包單位組織施工。問題人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求， 項(xiàng)目部還應(yīng)采取哪些

10、人力 資源管理措施，以保證施工正常進(jìn)行，如期完成合同工期？多選題17、下面的 () 是設(shè)備安裝監(jiān)理的主要工作內(nèi)容。A. 檢查安裝設(shè)備的建筑工程是否符合設(shè)備安裝的尺寸標(biāo)準(zhǔn)、水平標(biāo)準(zhǔn)、減震標(biāo) 準(zhǔn)、緊固標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備傳動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)、物流標(biāo)準(zhǔn)以及生產(chǎn)組織和生產(chǎn)流程優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)等B. 拆箱檢查設(shè)備是否與采購清單一致，是否完好，技術(shù)資料是否齊全C組織設(shè)備安裝承包單位審查設(shè)備安裝施工圖及技術(shù)資料D. 審查設(shè)備安裝承包單位的設(shè)備安裝組織方案、技術(shù)方案、進(jìn)度計(jì)劃、操作規(guī) 程和質(zhì)量管理體系E. 檢查并驗(yàn)收設(shè)備安裝的階段性成果，對(duì)其技術(shù)及質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定并簽字，對(duì)進(jìn) 度及工作量進(jìn)行審核并簽字簡答題18、某城市建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)單位委托監(jiān)理

11、單位承擔(dān)施工階段的監(jiān)理任務(wù)，并通過公開招標(biāo)選定甲施工單位作為施工總承包單位，工程實(shí)施中發(fā)生了下列事件： 事件 1：樁基工程開始后，專業(yè)監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)甲施工單位未經(jīng)建設(shè)單位同意將 樁基工程分包給乙施工單位， 為此， 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)要暫停樁基施工。 征得建設(shè)單 位同意分包后， 甲施工單位將乙施工單位的相關(guān)材料報(bào)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查， 經(jīng)審 查，乙施工單位的資質(zhì)條件符合要求可進(jìn)行樁基施工。事件 2：樁基施工過程中出現(xiàn)斷樁事故，經(jīng)調(diào)查分析，此次斷樁事故是因?yàn)橐沂?工單位搶進(jìn)度，擅自改變施工方案引起。 對(duì)此，原設(shè)計(jì)單位提供的事故處理方案：斷樁清除，原位重新施工。乙施工單位按處理方案實(shí)施。事件 3：為進(jìn)一步加強(qiáng)

12、施工過程質(zhì)量控制，總監(jiān)理工程師代表指派專業(yè)監(jiān)理工程 師對(duì)原監(jiān)理實(shí)施細(xì)則中的質(zhì)量控制措施進(jìn)行修改， 修改后的監(jiān)理實(shí)施細(xì)則經(jīng)總監(jiān) 理工程師代表審查批準(zhǔn)后實(shí)施。事件 4：工程進(jìn)入竣工驗(yàn)收階段，建設(shè)單位發(fā)文要求監(jiān)理單位和甲施工單位各自 邀請(qǐng)城建檔案管理部門進(jìn)行工程檔案驗(yàn)收并直接辦理移交事宜， 同時(shí)要求監(jiān)理單 位對(duì)施工單位的工程檔案質(zhì)量進(jìn)行檢查。 甲施工單位收到建設(shè)單位發(fā)文后將文件 轉(zhuǎn)發(fā)給乙施工單位。事件 5：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在檢查甲施工單位的工程檔案時(shí)，發(fā)現(xiàn)缺少乙施工單位的 工程檔案， 甲施工單位的解釋是， 按建設(shè)單位要求， 乙施工單位自行辦理了工程 檔案的驗(yàn)收及移交。 在檢查乙施工單位的工程檔案時(shí)發(fā)現(xiàn)缺

13、少斷樁處理的相關(guān)資 料，乙施工單位的解釋是：斷樁清除后原位重新施工，不需列入這部分資料。事件 3 中，總監(jiān)理工程師代表的做法是否正確說明理由。單選題19、下述()可采用規(guī)定的原則只進(jìn)行承載力極限狀態(tài)設(shè)計(jì)。A. 持久狀況B. 短暫狀況C. 偶然狀況D. 所有狀況多選題20、下列屬于工程建設(shè)業(yè)的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的有 () 。ABCDE工程施工通用的綜合標(biāo)準(zhǔn)工程驗(yàn)收的通用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 施工企業(yè)人事檔案管理標(biāo)準(zhǔn) 工程建設(shè)中重要舶通用的信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 工程建設(shè)中有關(guān)安全、衛(wèi)生和環(huán)境保護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)1- 答案： B,C,D,E暫無解析2- 答案： B 砌體結(jié)構(gòu)子分部工程的分項(xiàng)工程包括磚砌體， 混凝土小型空心砌塊砌體， 石砌

14、體， 填充墻砌體，配筋磚砌體。3- 答案： D 建筑業(yè)企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)管理制度向建造師執(zhí)業(yè)資格制度過渡的時(shí)間定為五年， 即從國發(fā) 20035 號(hào)文印發(fā)之日起至 2008年 2月 27日止。過渡期內(nèi)，凡持有項(xiàng) 目經(jīng)理資質(zhì)證書或者建造師注冊(cè)證書的人員， 經(jīng)其所在企業(yè)聘用后均可擔(dān)任工程 項(xiàng)目施工的項(xiàng)目經(jīng)理。4-答案： A 施工合同范本中將工程變更分為工程設(shè)計(jì)變更和其他變更兩類，其他變更是指， 合同履行中發(fā)包人要求變更工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及其他實(shí)質(zhì)性變更。發(fā)生這類情況后， 由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決。 工程施工中經(jīng)常發(fā)生設(shè)計(jì)變更， 對(duì)此通用條款作出了較 詳細(xì)的規(guī)定。5-答案： D 解析 已完成的措施計(jì)劃項(xiàng)目要按規(guī)定

15、組織竣工驗(yàn)收。 竣工驗(yàn)收時(shí)一般應(yīng)注意： 所有材料、 成品等必須經(jīng)檢驗(yàn)部門檢驗(yàn)； 外購設(shè)備必須有質(zhì)量證明書； 負(fù)責(zé)單位 應(yīng)向安全技術(shù)部門填報(bào)竣工驗(yàn)收單， 由安全技術(shù)部門組織有關(guān)單位驗(yàn)收； 驗(yàn)收合 格后，由負(fù)責(zé)單位持竣工驗(yàn)收單向計(jì)劃部門報(bào)完工， 并辦理財(cái)務(wù)結(jié)算手續(xù)； 使用 單位應(yīng)建立臺(tái)賬，按勞動(dòng)保護(hù)設(shè)施管理制度進(jìn)行維護(hù)管理。D選項(xiàng)錯(cuò)在應(yīng)由負(fù)責(zé)單位持竣工驗(yàn)收單向計(jì)劃部門報(bào)完工， 并辦理財(cái)務(wù)結(jié)算手續(xù)， 而不是竣工單 位。6-答案： D 解析 根據(jù)建筑結(jié)構(gòu)可靠度設(shè)計(jì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) (GB 50068-2001)( 以下簡稱可 靠度統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ) 第 7.0.6 條，短期效應(yīng)組合和長期效應(yīng)組合時(shí)，不考慮荷載分 項(xiàng)

16、系數(shù)。7- 答案： A,B,D,E暫無解析8- 答案： A,B,C,D暫無解析9- 答案：施工圖編制的依據(jù)有： (1) 批準(zhǔn)的施工圖設(shè)計(jì)文件及標(biāo)準(zhǔn)圖； (2) 施工組 織設(shè)計(jì)(與工程量計(jì)算，套用定額有關(guān) )；(3) 工程預(yù)算定額 (分項(xiàng)工程項(xiàng)目劃分， 工作內(nèi)容、工程量計(jì)算的基礎(chǔ)； (4) 批準(zhǔn)的概算文件； (5) 地區(qū)單位估價(jià)表； (6) 工程費(fèi)用定額； (7) 構(gòu)件預(yù)算價(jià)格； (8) 承包合同或協(xié)議書； (9) 預(yù)算工作手冊(cè)。 施工圖預(yù)算后編制方法有： (1) 單價(jià)法； (2) 實(shí)物法。暫無解析10-答案：對(duì)背景材料中的職責(zé)進(jìn)行逐一劃分： 暫無解析11-答案： B【解析】本題涉及的考點(diǎn)是與工

17、程咨詢業(yè)有關(guān)的行政法規(guī)。 有關(guān)工程咨詢業(yè)的行 政法規(guī)主要有：全國主體功能區(qū)規(guī)劃 規(guī)劃環(huán)境影響評(píng)價(jià)條例 國務(wù)院關(guān)于 投資體制改革的決定企業(yè)國有資產(chǎn)監(jiān)督管理暫行條例 國務(wù)院關(guān)于調(diào)整固定 資產(chǎn)投資項(xiàng)目資本金比例的通知 國務(wù)院關(guān)于固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目試行資本金制 度的通知建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例 建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例 建設(shè)工程 勘察設(shè)計(jì)管理?xiàng)l例建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例 中華人民共和國注冊(cè)建筑師 條例指導(dǎo)外商投資方向規(guī)定等。12-答案： A, B, D, E 暫無解析13-答案： C機(jī)械設(shè)備安裝工程的一般施工程序?yàn)樵O(shè)備開箱與清點(diǎn)-基礎(chǔ)放線(設(shè)備定位)f設(shè)備基礎(chǔ)檢驗(yàn)f設(shè)備就位f精度檢測與調(diào)整f設(shè)備固定f拆卸、

18、清洗與裝 配-潤滑與設(shè)備加油T調(diào)整與試運(yùn)轉(zhuǎn)-工程驗(yàn)收。14-答案： A, B, C, E 暫無解析15-答案： B2 年。16-答案：建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例 第四十條規(guī)定： 在正常使用條件下， 建設(shè)工程的最低 保修期限為： (1) 基礎(chǔ)設(shè)施工程、 房屋建筑的地基基礎(chǔ)工程和主體結(jié)構(gòu)工程， 為 設(shè)計(jì)文件規(guī)定的該下程的合理使用年限。 (2) 屋面防水工程、 有防水要求的衛(wèi)生 間、房間和外墻面的防滲漏，為 5 年。 (3) 供熱與供冷系統(tǒng)，為 2個(gè)采暖期、供 冷期。 (4) 電氣管線、給排水管道、設(shè)備安裝和裝修工程，為 人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿足施工范圍擴(kuò)大的要求，項(xiàng)目部還應(yīng)采取 的措施：暫無解析17-答

19、案： 暫無解析A,B,C,E18-答案： 暫無解析事件 3 中，對(duì)總監(jiān)理工程師代表的做法是否正確的判斷：19-答案： 據(jù)建筑結(jié)構(gòu)可靠度設(shè)計(jì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) (GB 500682001) 第 3.0.6 條，第 3.0.4 條。20-答案： A,B,D,E 暫無解析本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (commu

20、nity -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)

21、險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性

22、痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)

23、獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感

24、染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA PPaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型

25、的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為

26、肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺

27、氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型

28、病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì) 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP 病例的 8%20%,老年人和 COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳他可有

29、鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎 占重癥 CAP 病例的 12%23%,僅次于肺炎鏈球菌,多見于男性、年邁、體衰和抽煙者, 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外

30、癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AID

31、S的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查

32、,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺,防止污染。成人每次 1020ml ,嬰兒和兒童 0.55ml 。血液置于無菌培 養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗