小兒危重癥的診斷

1、一、充血性心力衰竭一、充血性心力衰竭 w（一） 定義 是指心臟工作能力（心肌收縮或舒張是指心臟工作能力（心肌收縮或舒張 能力）下降，即心排血量絕對或相對不能力）下降，即心排血量絕對或相對不 足，不能滿足全身組織代謝的需要的病足，不能滿足全身組織代謝的需要的病 理狀態(tài)。小兒各年齡期均可發(fā)生，以嬰理狀態(tài)。小兒各年齡期均可發(fā)生，以嬰 幼兒最多見且多呈急性經(jīng)過。如不及時幼兒最多見且多呈急性經(jīng)過。如不及時 救治，則會危及生命。救治，則會危及生命。. . . （二）病因 w 小兒時期心衰以小兒時期心衰以1歲內(nèi)發(fā)病率最高，其中以歲內(nèi)發(fā)病率最高，其中以 先天性心血管畸形引起者最多。常見有室間隔先天性心血管畸形

2、引起者最多。常見有室間隔 缺損，完全性大動脈轉(zhuǎn)位，主動脈縮窄等。另缺損，完全性大動脈轉(zhuǎn)位，主動脈縮窄等。另 外就是感染性心肌炎、重癥肺炎，川崎病、外就是感染性心肌炎、重癥肺炎，川崎病、 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等。兒童時期以風(fēng)濕性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等。兒童時期以風(fēng)濕性 心臟病、心臟病、 急性腎炎和心肌病所致最為多見。急性腎炎和心肌病所致最為多見。 貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、靜脈輸液過快，貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、靜脈輸液過快， 過多，心律失常如陣發(fā)性室上性心動過速等均過多，心律失常如陣發(fā)性室上性心動過速等均 可引起心力衰竭。可引起心力衰竭。 . （三）病理生理 w 心臟功能從正常發(fā)展到心力衰

3、竭，要 經(jīng)過一段稱為代償?shù)倪^程，這一過程心臟 的主要改變是心肌肥厚、心臟擴(kuò)大和心率 增快。如基本病因持續(xù)存在或有所發(fā)展， 則代償性改變相應(yīng)發(fā)展，出現(xiàn)心肌能量消 耗增多，冠狀動脈血供相對不足，心肌收 縮速度減慢和收縮力減弱，心率增快超過 一定限度時，舒張期縮短，心排血量反而 減少，心排血量通過代償不能滿足身體代 謝需要時即出現(xiàn)心力衰竭。 （四）臨床表現(xiàn) 1. 年長兒心衰與成人的表現(xiàn)相似年長兒心衰與成人的表現(xiàn)相似 w（1）左心衰竭時主要表現(xiàn)肺循環(huán)淤血的）左心衰竭時主要表現(xiàn)肺循環(huán)淤血的 癥狀和體征：煩躁，呼吸困難，端坐呼吸，癥狀和體征：煩躁，呼吸困難，端坐呼吸， 咳嗽，咳泡沫血痰，多汗。查體：呼吸淺

4、咳嗽，咳泡沫血痰，多汗。查體：呼吸淺 促，面色蒼白，紫紺，心音低頓，心動過促，面色蒼白，紫紺，心音低頓，心動過 速，奔馬律，心界大，肺內(nèi)可聞及哮鳴音速，奔馬律，心界大，肺內(nèi)可聞及哮鳴音 和濕羅音。和濕羅音。 （四）臨床表現(xiàn) （2）右心衰竭時主要表現(xiàn)體循環(huán)淤血）右心衰竭時主要表現(xiàn)體循環(huán)淤血 的癥狀和體征的癥狀和體征:食欲差，惡心，嘔吐，食欲差，惡心，嘔吐， 尿少，右季肋部或劍突下脹痛，體重尿少，右季肋部或劍突下脹痛，體重 增加，體位性水腫，肝大，觸痛，頸增加，體位性水腫，肝大，觸痛，頸 靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。 （四）臨床表現(xiàn) w 2. 嬰幼兒心衰的癥狀常有一

5、定特點(diǎn)，多嬰幼兒心衰的癥狀常有一定特點(diǎn)，多 呈全心衰。呈全心衰。 w 起病急，進(jìn)展快，可于數(shù)分鐘或數(shù)小起病急，進(jìn)展快，可于數(shù)分鐘或數(shù)小 時內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難，嘔吐，煩躁，多時內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難，嘔吐，煩躁，多 汗，面色蒼白，紫紺，四肢冷，心動過速，汗，面色蒼白，紫紺，四肢冷，心動過速， 奔馬律，肺部羅音，哮鳴音。奔馬律，肺部羅音，哮鳴音。 w 先天性心臟病多呈慢性心衰，起病較先天性心臟病多呈慢性心衰，起病較 慢，主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，拒食，乏力，慢，主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，拒食，乏力， 煩躁，多汗，喜豎抱，哭聲低弱，常干咳。煩躁，多汗，喜豎抱，哭聲低弱，常干咳。 （五）診斷 w 1、臨床診斷依據(jù) w

6、 （1）安靜時心率快，嬰兒大于180次/min，幼兒大于160 次/min，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。 w （2）呼吸困難，青紫突然加重，安靜時呼吸大于60次/min。 w （3）肝大肋下3cm或在短時間內(nèi)進(jìn)行性增大，不能以橫膈 下移等原因解釋者。 w （4）心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律。 w （5）突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，不能用原有疾病解 釋者。 w （6）尿少，下肢浮腫。 w 2、輔助檢查 w （1）胸片：心影普遍增大，搏動減 弱，肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影 增加，肺淤血。 w （2）超聲心動圖：心房、心室擴(kuò)大。 （六）治 療 w 首先要積極治療原發(fā)病，如重度貧血，病 毒性或中毒性心肌

7、炎等 w 1、一般治療 w （1）患兒保持安靜，半臥位，煩躁時鎮(zhèn)靜處 理，可用苯巴比妥鈉或嗎啡0.05 mg/kg皮下或 肌肉注射，注意呼吸抑制。 w （2）吸氧 w （3）給與易消化、富含營養(yǎng)的食物。 w （4）酸中毒、低血糖時及時糾正。 w （5）呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理:心衰病兒即使無感染，支心衰病兒即使無感染，支 氣管內(nèi)也有粘稠分泌物。氣管內(nèi)也有粘稠分泌物。 w2、強(qiáng) 心 劑 應(yīng) 用： w 此類藥物可使心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出此類藥物可使心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出 量增加，延長房室結(jié)和希氏束的不應(yīng)期減量增加，延長房室結(jié)和希氏束的不應(yīng)期減 慢心率。慢心率。 w西地蘭：飽和量2歲0.020.03 m

8、g/kg w地高辛：飽和量2歲0.030.05 mg/kg w西地蘭化量12小時后用地高辛維持，用法 1/41/5飽和量，分兩次服。 w新生兒、早產(chǎn)兒及心肌炎者用量要小，是常 量的1/22/3左右。 w3.利尿劑利尿劑 w速尿：通過利尿減少循環(huán)血量，以減速尿：通過利尿減少循環(huán)血量，以減 輕心臟負(fù)擔(dān)。每次輕心臟負(fù)擔(dān)。每次1 mg/kg靜脈注射。靜脈注射。 4、血管擴(kuò)張劑 w （1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:擴(kuò)張外周血管，改善左室 收縮功能，防止心肌重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，降低心衰患者死 亡率。 w 卡托普利：初始量每日0.5mg/kg，每周遞增一次，每次 遞增0.3mg/kg，最大耐受量為每日5mg/

9、kg，分34次口服。 w 依那普利：每日0.050.1mg/kg，一次口服。 w （2） 硝普鈉：擴(kuò)張小動脈小靜脈，作用強(qiáng)，生效快，維 持時間短。 w用法：0.2ug/min.kg，每隔5min增加0.10.2ug/min.kg，直 到獲得療效或血壓有所降低，最大劑量不超過35ug/min.kg。 w （3） 酚妥拉明：能擴(kuò)張小動脈及小靜脈。 w用法：26ug/min.kg w 5、 B受體激動劑受體激動劑 又稱兒茶酚胺類，主要包括腎上腺又稱兒茶酚胺類，主要包括腎上腺 素，異丙腎上腺素，多巴胺，多巴酚素，異丙腎上腺素，多巴胺，多巴酚 丁胺等。通過興奮心肌丁胺等。通過興奮心肌B受體，增加心受體，

10、增加心 肌收縮力，但對心率，周圍血管及腎肌收縮力，但對心率，周圍血管及腎 血管的作用則有不同。血管的作用則有不同。 （1）多巴胺）多巴胺 w小劑量（小劑量（25ug/min.kg）時，興奮心?。r，興奮心肌 B1受體。可使心肌收縮力增加。作用于腎受體?？墒剐募∈湛s力增加。作用于腎 多巴胺受體，使腎血管擴(kuò)張，尿量增多。多巴胺受體，使腎血管擴(kuò)張，尿量增多。 而對周圍血管阻力及心率無影響。而對周圍血管阻力及心率無影響。 w大劑量（大劑量（25ug/min.kg）時，則）時，則a腎上腺素腎上腺素 能作用占優(yōu)勢，腎血流量減少，周圍血管能作用占優(yōu)勢，腎血流量減少，周圍血管 阻力增加。阻力增加。 （2）多巴

11、酚丁胺）多巴酚丁胺 w 為多巴胺的衍生物主要作用于心臟為多巴胺的衍生物主要作用于心臟B1 受體，對血管受體，對血管a和和B2受體作用輕微，可增受體作用輕微，可增 加心肌收縮力及心輸出量，對周圍血管阻加心肌收縮力及心輸出量，對周圍血管阻 力力 無明顯影響，對心率，血壓影響較小，無明顯影響，對心率，血壓影響較小， 亦無擴(kuò)張腎血管作用，用量與多巴胺相同。亦無擴(kuò)張腎血管作用，用量與多巴胺相同。 w 多巴胺與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用多巴胺與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用 7.5ug/min.kg，常取得較好效果，并避免，常取得較好效果，并避免 劑量較大引起周圍血管收縮和心率失常的劑量較大引起周圍血管收縮和心率失常的 不良

12、反應(yīng)。不良反應(yīng)。 二、急二、急 性性 肺肺 水水 腫腫 w 急性肺水腫是肺血管外液體異常積 聚的一種常見的臨床綜合癥，是臨床常 見危重癥之一，可由多種原因引起，起 病兇險，發(fā)展迅速，由于大量液體漏出 到肺泡內(nèi)，使肺的通氣及換氣功能發(fā)生 障礙，造成組織缺氧，若不能及時搶救 可危及生命。 （一）病 因 w 1、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，如高血壓、二 尖瓣狹窄、左心衰竭、輸液過量均可引起肺 毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，致血管內(nèi)液外滲產(chǎn)生 水腫。 w 2、肺毛細(xì)血管通透性增高，如感染、過 敏、中毒等。 w 3、血漿膠體滲透壓降低，如肝病、腎病、 營養(yǎng)不良性低蛋白血癥。 w 4、淋巴循環(huán)障礙 w 5、組織間隙負(fù)壓增高

13、，如氣胸胸腔積液 的大量減壓形成肺組織負(fù)壓和對毛細(xì)血管產(chǎn) 生吸引作用。 w 6、高原性肺水腫：易發(fā)生在3000米以上高原， 過量運(yùn)動或勞動為誘發(fā)因素，多見于25歲以下年 輕人，可能是活動后機(jī)體缺氧，肺小動脈小靜脈收 縮所致。 w 7、神經(jīng)元性肺水腫：可發(fā)生在患中樞神經(jīng)系 統(tǒng)疾病但沒有明顯左心衰的患者（手足口病所致的 肺水腫多為此原因）。很多研究提示與交感神經(jīng)系 統(tǒng)活動有關(guān)，腎上腺素能介質(zhì)大量釋放導(dǎo)致末梢血 管收縮，將血液轉(zhuǎn)移到循環(huán)中，升高血壓，同時發(fā) 生左心室順應(yīng)性降低，2種因素均升高左房壓，誘 發(fā)肺水腫。此外，刺激腎上腺素能受體可直接增加 毛細(xì)血管通透性。 （二）臨床表現(xiàn)： w 1、患兒出現(xiàn)

14、煩躁、氣促、咳嗽、呼吸困難、 紫紺，咳白色或血性泡沫痰。重者皮膚蒼白濕冷、 大汗、瀕死感。 w 2、心率快，雙肺布滿濕羅音。 w 3、胸片肺紋理增粗、模糊，雙肺斑片狀、 云霧狀陰影，肺門兩側(cè)呈蝴蝶狀陰影。 w 4、血?dú)?低氧血癥，甚至二氧化碳潴留和混 合性酸中毒。 w（三）診斷：根據(jù)病史、癥狀體征及x線表 現(xiàn)可做出明確診斷。 （四）治 療 w 1、病因治療：對肺水腫的愈后至關(guān)重要。 w （1）輸液速度過快者應(yīng)立即減速。 w （2）尿毒癥者可透析治療。 w （3）感染者應(yīng)用抗生素。 w （4）毒氣吸入者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場，給與解毒劑。 w （5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷者給與脫水劑治療等。 w2、鎮(zhèn)靜 w嗎

15、啡作用：（1）可減輕焦慮，通過中樞性交 感抑制作用降低周圍血管阻力，將血液從肺 循環(huán)轉(zhuǎn)移到體循環(huán)。（2）可松弛呼吸道平滑 肌，改善通氣。對心源性肺水腫效果最好， 但禁用于休克、呼吸抑制者。 w3、利尿 w靜脈注射速尿，通過利尿減少循環(huán)血量，升 高血漿膠體滲透壓，減輕肺水腫。此外，速 尿還可擴(kuò)張靜脈，減少靜脈回流量。但不宜 用于血容量不足者。 w 4、氧、氧 療療 w 高濃度吸氧改善低氧血癥。用面罩給 氧，濕化器內(nèi)置7595%酒精或10%硅酮 有助于消除泡沫。低氧難以糾正者可應(yīng) 用呼吸機(jī)正壓給氧，有助于升高間質(zhì)靜 水壓，減少心輸出量并降低微血管內(nèi)靜 水壓，減少液體濾出，但禁用于心輸出 量不足者。

16、 w5、擴(kuò)血管藥應(yīng)用 w 硝普鈉：可擴(kuò)張小動脈小靜脈。 w a受體阻滯劑：作用 可阻斷兒茶酚胺、組 織胺、5-羥色胺等介質(zhì)的血管收縮作用，擴(kuò) 張肺和體循環(huán)的小動脈、小靜脈，降低心臟 前后負(fù)荷，減少肺循環(huán)血流量和微血管靜水 壓，減輕肺水腫。 w 常用酚妥拉明靜滴，但應(yīng)注意調(diào)整滴速和 補(bǔ)充血容量，保持動脈血壓在正常范圍。 w 6、強(qiáng)心藥：主要用于心房纖顫和撲動誘發(fā)的 肺水腫。 w 7、氨茶堿：靜脈應(yīng)用可有效擴(kuò)張支氣管，改 善心肌收縮力，增加腎血流量和鈉排除。但應(yīng)注 意速度。 w 8、腎上腺糖皮質(zhì)激素：減輕炎癥反應(yīng)，減少 微血管通透性，增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周血管 阻力。可用于高原性、中毒性、心肌炎

17、性肺水腫。 w 9、減少肺循環(huán)血量：取坐位，雙腿下垂，可 減少靜脈回心血量，適用于輸液過量或心源性肺 水腫，禁用于休克和貧血患者。 三 、 急 性 感 染 性 喉 炎三 、 急 性 感 染 性 喉 炎 急性感染性喉炎是指喉部粘 膜急性彌漫性炎癥。以犬吠樣咳 嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困 難為臨床特征。病理特征為喉部 粘膜的彌漫性充血水腫。 w （一）病因：主要為病毒和細(xì)菌感 染所致。 w 1、病毒：副流感病毒、流感病毒、 腺病毒。 w 2、細(xì)菌：金黃色葡萄球菌、鏈球 菌、肺炎鏈球菌。 （二）臨床表現(xiàn)：起病急、癥狀重。 可有發(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲嘶、吸氣性喉鳴 和三凹征，嚴(yán)重時可出現(xiàn)煩躁不安，面色

18、蒼 白、發(fā)紺，心率加快。一般白天癥狀輕，夜 間加重。梗阻若不及時搶救可窒息死亡。 按吸氣性呼吸困難的輕重，將喉梗阻 分為4度： w 1度：患兒僅于活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴和呼吸困難。 肺部聽診呼吸音及心率無改變。 w 2度：于安靜時亦出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難，肺 部聽診可聞喉傳導(dǎo)音及管狀呼吸音，心率加快。 w 3度：除上述喉梗阻癥狀外患兒因缺氧出現(xiàn)煩躁不 安，口唇、指趾發(fā)紺，雙眼圓睜，驚恐萬狀，頭面部 出汗，肺部呼吸音明顯降低，心率快，心音低鈍。 w 4度：患兒漸顯衰竭，昏睡狀態(tài)，由于無力呼吸， 三凹征可不明顯，面色蒼白發(fā)灰，肺部聽診呼吸音幾 乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心律不齊，心音鈍、弱。 （三）

19、診斷和鑒別診斷 w 根據(jù)臨床癥狀、體征診斷不難。 應(yīng)與喉痙攣、喉或氣管異物等所致 的喉梗阻鑒別。 （四）治 療 w 1、保持呼吸道通暢，可用13%麻黃堿和吸入 型糖皮質(zhì)激素如丁地去炎松溶液霧化吸入，促進(jìn)粘 膜水腫消退。 w 2、控制感染：青霉素、紅霉素、頭孢類。 w 3、糖皮質(zhì)激素：有抗炎、抑制變態(tài)反應(yīng)等作用。 能及時減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻。輕者口服強(qiáng)的 松，2度以上靜脈應(yīng)用地塞米松、甲強(qiáng)龍等。 w 4、對癥治療：缺氧時吸氧，煩躁不安時應(yīng)用異 丙嗪鎮(zhèn)靜，異丙嗪除鎮(zhèn)靜外還有減輕喉頭水腫的作 用，不宜使用氯丙嗪和嗎啡。 w 5、氣管切開：經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征象或 有3度以上喉梗阻者應(yīng)及時行氣

20、管切開術(shù)。 四、高四、高 熱熱 驚驚 厥厥 高熱驚厥的發(fā)作均與發(fā)熱性 疾病中體溫驟然升高有關(guān)。是小 兒時期最常見的驚厥性疾病，兒 童患病率34%。 （一）臨 床 表 現(xiàn) w 高熱驚厥為驚厥的一種，其特點(diǎn)是： w (1)、發(fā)生在發(fā)熱性疾病體溫驟然升高 時（39度），70%與上呼吸道感染有關(guān)。 w (2)、多于起病24小時內(nèi)發(fā)生，多只發(fā) 作一次。 w (3)、首次發(fā)作年齡為生后6個月至3歲 間，5歲后多不再發(fā)生。 w (4)、常有熱性驚厥家族史。 w (5)、50%的患兒在今后再次發(fā)熱時可 再次發(fā)生。 w (6)、發(fā)作后患兒除原發(fā)病表現(xiàn)外，一 切恢復(fù)如常，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)體征。 w多為全身大發(fā)作形式，持續(xù)數(shù)秒至10分鐘。 （二）治療：僅針對原發(fā)病 處理，包括用退熱藥等。對有復(fù) 發(fā)傾向者可于發(fā)熱病開始即使用 安定，每日1mg/kg，分三次服， 連服23天，或直到本次原發(fā)病體 溫恢復(fù)正常為止。 （四）臨床表現(xiàn) 1. 年長兒心衰與成人的表現(xiàn)相似年長兒心衰與成人的表現(xiàn)相似 w（1）左心衰竭時主要表現(xiàn)肺循環(huán)淤血的）左心衰竭時主要表現(xiàn)肺循環(huán)淤血的 癥狀和體征：煩躁，呼吸困難，端坐呼吸，癥狀和體征：煩躁，呼吸困難，端坐