冠狀動脈介入術

1、冠狀動脈介入診療技術主要分為冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 一冠脈造影（CAG簡介 1 1929 年， Werner Forssmann 完成首例心導管術 2 1959 年美國兒科醫(yī)師 Sones 為一個有主動脈病變的患者做心臟造 影的時候， 利用特制的頭端呈弧形的造影導管， 誤經(jīng)肱動脈逆行送入 主動脈根部，并將導管遠端分別置于左、右冠狀動脈口，將約 30ml 的造影劑直接注入左、 右冠狀動脈內(nèi)而使其清晰顯影， 令人驚訝的是， 患者并沒有像預期的那樣發(fā)生室顫， 因為在這之前醫(yī)療界普遍認為向 冠狀動脈里注射造影劑是非常危險的（會引起室顫） ，從而開創(chuàng)了選 擇性冠狀動脈造影術。3 1964年，

2、Sones完成了第一例經(jīng)肱動脈切開的冠狀動脈造影術。4 1967 年， Judkins 采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造 影，使這一技術進一步完善并得以廣泛推廣應用。 二 什么是冠脈造選擇性冠狀動脈造影就是利用血管造影機， 通過特制定型的心導 管經(jīng)皮穿刺入下肢股動脈或上肢撓動脈， 沿降主動脈或上肢動脈逆行 至升主動脈根部，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使 冠狀動脈顯影。 這樣就可清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分 支的血管腔顯示出來， 可以了解血管有無狹窄病灶存在， 對病變部位、 范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術或內(nèi)科治療） ，還可用

3、來判斷療效。這是一種較為安全可靠 的有創(chuàng)診斷技術，現(xiàn)已廣泛應用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金 標準”。IVUS、OCT FFR等逐步在臨床應用，發(fā)現(xiàn)部分在冠狀動脈造影中顯示正常的血管段存在內(nèi)膜增厚或斑塊，但由于IVUS等檢查 費用較為昂貴，操作較為復雜，現(xiàn)在并不是常規(guī)檢查手段。冠狀動脈造影的適應證 以診斷為主要目的：1 不明原因的胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病。2 不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導阻滯；有 時需冠狀動脈造影除外冠心病。3 不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌 病，兩者鑒別往往需要行冠狀動脈造影。4 PCI或CABGB復發(fā)心絞痛。

4、5 心臟手術前，年齡50 歲，易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化， 可以在手術的同時進行干預。6 無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、 運動員及消防隊員等或醫(yī)療保險需要。以治療為主要目的：1穩(wěn)定型心絞痛或OMI,內(nèi)科治療效果不佳，影響學習、工作及生活。2 不穩(wěn)定型心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強化治療，一旦病情穩(wěn)定， 積極行冠狀動脈造影；內(nèi)科藥物治療無效，一般需緊急造影。對于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變及梗死后心絞痛，也可直接行冠狀動脈造影。3發(fā)作12小時以內(nèi)的急性心肌梗死（AMD或發(fā)病在12小時以上仍 有持續(xù)性胸痛，擬行急診 PCI 手術

5、；如無條件開展 PCI 術，對于 AMI后溶栓有禁忌的患者，應盡量轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院。ami后靜脈溶栓未再通的患者，應適時爭取補救性 PCI。對于AMI無并發(fā)癥的患者，應 考慮梗死后1周左右擇期行冠狀動脈造影。AMI伴有心源性休克、室 間隔穿孔等并發(fā)癥應盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血管再灌注治療。 對 于高度懷疑 AMI 而不能確診，特別是伴有左束支傳導阻滯、肺栓塞、 主動脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動脈造影明確診斷。4無癥狀性冠心病，其中對運動試驗陽性、伴有明顯的危險因素的患 者，應行冠狀動脈造影。5 CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)或高度懷疑冠狀動脈中度以上狹窄或存在不 穩(wěn)定斑塊。6 原發(fā)性心臟驟停復

6、蘇成功、 左主干病變或前降支近段病變的可能性 較大的均屬高危人群， 應早期進行血管病變干預治療， 需要評價冠狀 動脈。7 7 CABG 后或 PCI 術后，心絞痛復發(fā)，往往需要再行冠狀動脈病變 評價。六 冠狀動脈造影的禁忌證1 對碘或造影劑過敏。 2 有嚴重的心肺功能不全， 不能耐受手術者。3 未控制的嚴重心律失常如室性心律失常。 4 電解質(zhì)紊亂。 5 嚴重 的肝、腎功能不全者。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療簡介（ PCI）1 1977年首先施行了經(jīng)皮冠狀動脈成形術。此后，PTCA技術從歐洲 到美洲迅速被推廣， 適應癥不斷擴大。 與之相關的工業(yè)產(chǎn)品也迅速發(fā) 展，各種操作設備（如：導管、球囊）不斷改進以適

7、應不同病變的處 理。2 1986 年， Puol 和 Sigmart 將第一枚冠脈支架置入人體。冠脈內(nèi)支 架置入術可顯著減少PTCA勺再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞, 成為冠脈介入治療的又一個里程碑。3 2003年藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES投入臨床, 使支架勺再狹窄率明顯降低，使冠脈介入治療又進入到一個新勺紀 元。4 可吸收支架冠狀動脈介入術，又簡稱為 P CI，它只需在皮膚作一小切口，將 帶有球囊擴張器勺導管插入腿或手部勺動脈送至狹窄勺冠狀動脈進 行擴張，使心肌勺供血得到改善。手術中病人是清醒勺，一般沒有不 舒服勺感覺。術后 12小時或 2 天后可以回家。

8、新勺儀器和藥物增加 了長期預后效果，并減少并發(fā)癥。為了預防治療過勺血管再次梗阻， 醫(yī)生會建議植入冠脈支架， 冠脈支架是微小勺不銹鋼網(wǎng)狀合金管， 被 帶有球囊勺導管送入血管內(nèi)起到保持血管通暢勺作用。治療過程通常在術前將手術勺動脈區(qū)域剃毛和清潔， 需要時會給病人服用 安定類鎮(zhèn)靜劑，減輕病人勺焦慮和緊張。送入導管室后，病人會被安排躺在導管床上。醫(yī)生將選用股動脈，或肱動脈、橈動脈作為穿刺部 位，消毒鋪手術巾，局部注射麻醉劑， 穿刺后將鞘管插入所選的動脈， 指引導管通過此鞘管到達要治療的冠狀動脈。 通過指引導管， 醫(yī)生將 導絲送過冠脈梗阻部位， 再通過此導絲， 將帶有球囊擴張器的導管送 到梗阻部位，然后

9、氣囊充氣，通過擠壓斑塊和擴張動脈使梗阻解除， 就像用手撐開彈性襪一樣。 逐漸用大球囊減輕梗阻程度。 成功的球囊 成形術使狹窄減少到 20 30%以下。支架植入術是先用球囊進行擴張， 然后一個支架緊貼在球囊擴張 器上，當球囊充氣時，使支架沿冠脈壁打開，然后支架固定在撐開部 位，使動脈擴張。梗阻的冠脈單獨用球囊擴張治療時， 再梗阻的機會和再次出現(xiàn)癥 狀的機會是 1/3 ，如果植入支架，再梗塞的機會降到 1/5 ，現(xiàn)在運用 的藥物涂層支架使再狹窄率降得更低， 但是并不是每個血管成形術的 血管都適合植入支架， 血管成形術中還有包括其他的方法如旋切、 直 接冠脈粥樣斑塊切除術等。手術中醫(yī)生在特殊的屏幕上

10、用 X線觀察冠脈。此手術可以短至 30分 鐘，長到數(shù)小時。治療準備冠脈介入術可以解除冠狀動脈梗阻， 使病人活動時無胸痛， 同時 也可以預防心肌梗塞。手術之前醫(yī)生會告訴病人為什么要做此手術， 手術怎樣進行，以及它的危險性如何。隨著醫(yī)療設備的不斷發(fā)展，介 入治療已很安全。但它是一種有創(chuàng)傷性的手術，有一定危險性。這些危險包括可能出現(xiàn)出血、感染、對造影劑過敏、血管損傷、中風和腎 功能損害。被治療的冠脈也許會損傷。還可能會導致心肌梗塞，有時 需緊急做搭橋手術。 發(fā)生嚴重的危險依賴于很多因素。 對多數(shù)病人來 說，需要進行緊急外科手術或出現(xiàn)死亡的危險性是很低的。手術前的早上你不能吃東西或飲水。 醫(yī)生術前會給

11、你吃藥 （如阿司匹 林或其他防止血液凝固的藥物如氯吡格雷） 。不要服降糖藥或血液稀 釋劑華法林。護士會提前給你做碘過敏試驗。曾對造影劑過敏的，術 前要服藥以減少嚴重的過敏反應，有過敏史一定要告訴醫(yī)生。術后注意事項PCI術后多數(shù)病人需要回到病房觀察，術后根據(jù)病情決定鞘管拔 除時間。鞘管拔除后醫(yī)生將會壓迫你的穿刺部位， 然后會用一塊敷料 或彈性繃帶包扎在穿刺部位，這有助于動脈穿刺口閉合，還要平臥 6-8 小時以確保止血和傷口愈合。有時醫(yī)生會使用各種血管縫合器使 穿刺動脈愈合，使用此方法的病人幾小時后就可以坐起并下床行走。術后穿刺部位也許會有點痛， 也可能會出現(xiàn)局部血腫。 這些都是 正?，F(xiàn)象，如果出現(xiàn)嚴重的腫脹、疼痛要告訴你的醫(yī)生。術后 1-2 天 醫(yī)生建議你不要拿重東西或作重體力勞動。 之后很多病人可以恢復正 常的體力活動。 如果病人近期有心梗或心功能比較差， 應遲一點恢復 體力活動。一旦支架植入到冠脈內(nèi)，就永遠留在里面了。 1 個月左右，一層 叫內(nèi)皮的組織在支架上生長，此時支架內(nèi)形成血栓的機會就很小了， 支架內(nèi)形成血栓的危險主要發(fā)生在支架植入術后頭幾周。 為減少再狹窄的機會，醫(yī)生會讓病人服用抗血小板藥（如氯吡格雷）大約2-4周。如果是藥物支架，服藥