老年病中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種診療方案

1、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院老年病科優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案2015版目 錄胸痹心痛（心絞痛）-3眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）-13肺脹?。宰枞苑渭膊。?22胸痹心痛（心絞痛）心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。相當(dāng)于中醫(yī)胸痹心痛范圍。一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94）、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會修訂的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹

2、急癥協(xié)作組中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范。（1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解，嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。（3）多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。（4）查心電圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。（5）必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠脈造影檢查以明確診斷。2.西醫(yī)診斷：參照我國2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管

3、雜志編輯委員會公布的慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南。3.心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)：參照1972年加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)。級：一般活動不引起心絞痛發(fā)作，強(qiáng)度大、速度快、時間長的體力活動時引起發(fā)作。級：一般體力活動輕度受限制，在快步走、飯后、冷風(fēng)、緊張時更明顯。級：一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走12個街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。級：所有活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作。（二）癥候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的胸痹心痛?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。┲嗅t(yī)診療方案（試行）。（1）寒凝血瘀證：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，遇冷則疼痛發(fā)作或加重，舌淡暗、苔白，脈沉澀。（

4、2）氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛發(fā)作多與情緒因素有關(guān)，伴肋脹，喜嘆息，舌暗或紫暗，苔白，脈弦。（3）氣虛血瘀證：胸痛，悶痛，動則尤甚，休息時減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或有間歇。（4）氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸部隱痛、灼痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，五心煩熱，口干盜汗，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌暗紅少津，苔薄或剝脫，脈細(xì)弱或結(jié)代。（5）痰阻血瘀證：胸脘痞悶如窒而痛，氣短，肢體沉重，形體肥胖，痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。二、治療方案(一)西醫(yī)治療發(fā)作時：硝酸甘油0.5mg 含服；或硝酸異山梨醇酯（消心痛）5-10mg含

5、服。緩解期的治療：（1）硝酸酯制劑硝酸異山梨酯（消心痛） 5-20mg，Tid單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南欣康） 20mg Bid 單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（德瑞寧） 40mg，Qd5%GS 250ml+單硝酸異山梨酯注射液50mg，靜滴，Qd（2）阻滯劑倍他樂克25mg50mg，Bid；或者倍他樂克緩釋片0.5# 或者1# qd;或比索洛爾2.5-5mg，Qd（3）鈣通道阻滯劑硝苯地平緩釋片1020mg Bid。左旋氨氯地平 2.5mg，Qd（4）抗血小板聚集藥物阿司匹林腸溶片片 50-100mg，Qd。氯吡格雷片 75mg，Qd（5）抗動脈硬化、穩(wěn)定斑塊辛伐他汀片 20mg，QN 阿托伐他汀片

6、 10-20mg，QN，瑞舒伐他汀10mg qn.（6）ACE-I 福辛普利10mg qd 培哚普利 4mg qd（7）改善心肌代謝藥物 曲美他嗪片 20mg，Tid（8）PCI治療：對于藥物治療療效不佳的患者，可以行PTCA +STENT 治療。（二）中醫(yī)治療（1）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥寒凝血瘀證治法：祛寒活血，宣痹通陽。方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸12、桂枝9、赤芍9、細(xì)辛3、通草6、大棗9、甘草6。中成藥：蘇合香丸、麝香保心丸含服。氣滯血瘀證治法：行氣活血止痛方藥：丹葛止痛方加減（科室協(xié)定處方）。丹參12g、葛根12g、枳殼10g、青皮6g、百合10g、甘草6g、當(dāng)歸10g。中成藥：

7、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸。氣虛血瘀證治法：益氣活血，通絡(luò)止痛方藥：保元湯合桃紅四物湯加減。黃芪15、黨參12、桃仁9、紅花9、川芎6、赤芍9、當(dāng)歸9、生地10、肉桂3、甘草6。中成藥：通心絡(luò)膠囊、芪參益氣滴丸、養(yǎng)心氏片、腦心通膠囊。氣陰兩虛、心血瘀阻證治法：益氣養(yǎng)陰、活血通脈方藥：生脈飲加減。黨參15、麥冬15、五味子9、黃芪15、丹參15、赤芍9、川芎9、紅花9。中成藥：參松養(yǎng)心膠囊、生脈膠囊。痰阻血瘀證治法：通陽泄?jié)?、活血化瘀。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。瓜蔞12、薤白9、半夏12、桃仁9、紅花9、川芎6、赤芍9、當(dāng)歸9、生地12、甘草6。（2）辨證選擇靜脈注射劑老年胸痹患者血瘀

8、貫穿病程始終，我科目前使用的活血化瘀中藥注射劑：丹紅注射液、丹參多酚注射液、舒血寧注射液、丹參川芎嗪注射液，可明顯改善患者臨床癥狀，使用方便，療效確切，且經(jīng)臨床使用，老年人使用上述藥物引起的藥物不良反應(yīng)少，使用安全可靠。氣陰兩虛患者可配合使用生脈注射液、參麥注射液。較2014年版，經(jīng)過臨床觀察疏血通注射液、丹參酮注射液治療冠心病心絞痛療效不明顯，故2015版不再使用。（3）中醫(yī)特色治療穴位敷貼：價格：每穴8.8元；藥物：丹葛止痛外貼方（丹參、葛根、枳殼、青皮、當(dāng)歸、百合、甘草、麝香、冰片，以上藥物選本院免煎顆粒劑，醋調(diào)成糊狀，貼敷于相應(yīng)穴位上）。穴位：膻中、內(nèi)關(guān)寬胸理氣，心俞、厥陰俞、曲澤通心

9、絡(luò)，止心痛。操作方法：取藥適量，用膠布固定于所選穴位上。貼藥后留置6小時。敷藥后局部皮膚若出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡等過敏現(xiàn)象，應(yīng)暫停使用。電腦中頻治療：價格：每部位14元。選穴：膻中、內(nèi)外關(guān)、心俞、曲澤、膈俞等通絡(luò)止痛。配合足三里、腎俞、關(guān)元等培補(bǔ)腎元，健益脾氣。操作方法：使用我科通絡(luò)治療儀，電極貼于相應(yīng)穴位，予以中頻電脈沖刺激，每次15-20分鐘。耳穴埋豆：價格：每次13元。選穴：心、腎、小腸、神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌刺激點(diǎn)。操作方法：任取其中3-4穴位，決明子或王不留行子貼于局部穴位反復(fù)按壓刺激。每日1-2次，每次10-15分鐘。中藥膏方：對于穩(wěn)定期患者根據(jù)癥候不同，選取處方熬制成膏藥長期調(diào)

10、服。雷火灸：（2015年新增加項目）價格：每穴每次16元。選穴：膻中、內(nèi)外關(guān)、心俞、郄門穴。陽虛配神闕、關(guān)元；氣滯血瘀配膈腧、血海、太沖；痰濁配豐隆、天突、中脘；陽氣虛脫加百會、水溝。操作方法： 懸灸療法：1，扭開灸盒中部，將備用大頭針插入盒口小孔以固定植物柱；2，點(diǎn)燃植物柱頂端，將火頭對準(zhǔn)應(yīng)灸部位，距離皮膚2-3公分（注意隨時吹掉灰塵，保持紅火），灸至皮膚發(fā)紅，深部組織發(fā)熱為度（注意掌握避免燙傷）；3，火燃至盒口，取出大頭針，拉開底蓋用拇指推出植物柱，再用大頭針固定繼續(xù)使用。不用時取出大頭針，蓋上盒蓋使其窒息滅火備用（注意檢查滅火情況，以防火患）。螺旋灸法：雷火灸火頭對準(zhǔn)應(yīng)灸部位中心點(diǎn)，一般

11、火頭距離皮膚23厘米，作順時針方向旋轉(zhuǎn)，螺旋式旋轉(zhuǎn)直徑15厘米。（4）辯證施護(hù)寒凝血瘀證：護(hù)理原則通陽開痹。注意防寒保暖，及時增添衣被，根據(jù)室溫適當(dāng)提高溫度或放置熱水袋。護(hù)理操作盡量少暴露患者。飲食以溫陽散寒為原則，禁食生冷瓜果等寒涼之品，宜吃溫?zé)崾澄镆詼仃柹⒑?。中藥?yīng)熱服。 氣滯血瘀證： 情志護(hù)理更為重要，通過健康教育使患者心情舒暢，積極配合治療。尤其老年患者應(yīng)注意態(tài)度和藹，耐心解釋，解除憂慮和恐懼。飲食宜清淡，中藥宜熱服，以利活血化瘀，溫陽補(bǔ)氣。氣虛血瘀證： 護(hù)理原則為益氣活血通絡(luò)。注意休息保證睡眠，體力許可適當(dāng)活動，以不引起心痛為度，忌勞累。自汗出者，應(yīng)及時擦干、更衣，避免汗出當(dāng)風(fēng)而感冒

12、。飲食可予黃芪、大棗、丹參、當(dāng)歸、三七等熬湯食療。氣陰兩虛、心血瘀阻證： 有陰虛陽亢者注意血壓變化，以防陽升風(fēng)而發(fā)中風(fēng)。自汗盜汗者及時擦干、更衣，避免感冒。注意休息，保證睡眠，忌勞累。痰阻血瘀證： 護(hù)理原則為通陽豁痰。病室保持干燥，不宜潮濕。飲食以通陽泄?jié)釣樵瓌t，忌辛辣刺激食物，忌煙酒，少食甜食及肥甘油膩之品。多食蘿卜粥、萊菔子等以起化痰開竅之功，飲食宜定時、定量、少量多餐，以免損傷脾胃，助濕生痰。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1.疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則進(jìn)行心絞痛、心電圖療效評定。療效評定主要項目為心絞痛發(fā)作頻率和

13、程度及心電圖。（1）心絞痛癥狀療效評定顯效：癥狀消失或基本消失；有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕；無效：癥狀基本與治療前相同；加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重。（2）心電圖療效評價顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?；改善：缺血性ST段回升達(dá)0.05mv以上，但未恢復(fù)到正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善；無效：缺血性ST段不變；加重：心電圖表現(xiàn)惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05mv以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深達(dá)25%以上，或直立T波變?yōu)槠教??；蚱教筎波變?yōu)榈怪?，以及出現(xiàn)異位心律）。2.中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

14、根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%70%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少0。（二）評價方法1.臨床癥狀的評價發(fā)作期采用心絞痛癥狀計分表進(jìn)行觀察和比較；緩解期采用心絞痛癥狀計分表、中醫(yī)癥狀計分表、血瘀證候積分表進(jìn)行觀察和比較。2.遠(yuǎn)期療效評定遠(yuǎn)期療效評定通過隨訪方式評定心血管終點(diǎn)事件，如心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要血運(yùn)重建（包括冠脈搭橋術(shù)）、因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院

15、等。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析1由于缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治胸痹的研究成果，目前多遵循西醫(yī)的防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板藥物進(jìn)行一級預(yù)防和二級預(yù)防，在此基礎(chǔ)上使用中成藥的患者居多，而這種治療難以對中醫(yī)藥治療效果作出科學(xué)評價。 2目前介入治療開展如火如荼，中醫(yī)藥如何與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)結(jié)合起來，仍是個難點(diǎn)。擬提出如下解決措施和思路：1開展冠心病二級預(yù)防方案的研究。針對目前存在的冠心病患者用藥較多、中西藥物混用的現(xiàn)狀，進(jìn)一步規(guī)范防治方案，建立在中醫(yī)整體觀念、辨證論治原則指導(dǎo)下的合理使用中藥的冠心病二級預(yù)防方案。并進(jìn)行臨床觀察。2尋找中醫(yī)藥治療與現(xiàn)代介入操作的研究切入點(diǎn)。目前我科已經(jīng)開展PCI治療，

16、冠脈造影是診斷冠心病及判斷冠脈狹窄的有效檢查，可開展中醫(yī)藥對冠脈狹窄程度的影響的對照觀察研究?；颊呓?jīng)過治療后癥狀減輕，心電圖改善，但是冠狀動脈狹窄程度有無改變，可進(jìn)行觀察。眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓） 高血壓是指體循環(huán)動脈壓增高，可使收縮壓或舒張壓高于正?；騼烧呔?。其本身可引起一系列癥狀 , 并降低患者的生活、工作質(zhì)量 , 重者甚至可威脅生命 , 長期高血壓可影響重要臟器尤其是心、 腦、腎的功能 , 最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。高血壓病是最常見的心血管疾病之一，又與人類死亡的主要疾病如冠心病、腦血管疾病等密切相關(guān)，因此，世界各國均十分重視本病從發(fā)病機(jī)制以至臨床防治的研究。 本病屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，主要

17、是由于情志、飲食、內(nèi)傷、失血、勞倦過度等因素。一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（中國中醫(yī)藥出版社，2008年8月）與中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）。主要癥狀：頭暈?zāi)垦?，頭痛。次要癥狀：頭如裹，面紅耳赤，口苦口干，耳鳴耳聾，汗出，腰膝酸軟等。西醫(yī)診斷：參照衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中國高血壓聯(lián)盟和國家心血管病中心制定的中國高血壓防治指南（2010年修訂版）。（1）未應(yīng)用抗高血壓藥物情況下，平均收縮壓140mmHg和（或）平均舒張壓90mmHg；（2）既往有高血壓病史，目前近4周內(nèi)應(yīng)用抗高血壓藥物治療的個體。（二）證候診

18、斷1.腎氣虧虛證：腰脊酸痛，脛酸膝軟和足跟痛，耳鳴或耳聾，心悸或氣短，發(fā)脫齒搖，夜尿頻，尿后有余瀝或失禁，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。2.痰瘀互結(jié)證：頭如裹，胸悶，嘔吐痰涎，刺痛（痛有定處或拒按），脈絡(luò)瘀血，皮下瘀斑，肢體麻木或偏癱，口淡，食少，舌胖，苔膩，脈滑，或舌質(zhì)紫暗有瘀斑點(diǎn)，脈澀。3.肝火亢盛證：眩暈、頭痛，急躁易怒，面紅，目赤，口干口苦，便秘，溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。4.陰虛陽亢證：腰酸膝軟，五心煩熱，心悸，失眠耳鳴，健忘，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。二、治療方案(一)西醫(yī)治療：1.CCB：選擇長效制劑硝苯地平緩釋片 10-20mg， 2次/日非洛地平片 2.5-10mg，1次/日左旋氨氯地平片

19、2.5-5mg ，1次/日2.ACEI：福辛普利片 5-10mg，1次/日培哚普利片 4-8mg，1次/日3.ARB：厄貝沙坦片 150mg，1次/日伊貝沙坦片 150mg，1次/日纈沙坦分散片 80mg，1次/日替米沙坦篇 40mg qd4.利尿降壓藥：雙氫克尿塞片 25mg，1-2次/日吲達(dá)帕胺片 2.5mg-5mg 1次/日呋塞米片 20-40mg 1-2次/日螺內(nèi)酯片 20mg 2次/日。5.受體阻滯劑：美托洛爾片 25-50mg 2次/日比索洛爾片 2.5-10mg 1次/日6.受體阻滯劑：哌唑嗪 0.5-2mg，3次/日特拉唑嗪 0.5-6mg 1次/日7、復(fù)方制劑：（新增加內(nèi)容）

20、氯沙坦/氫氯噻嗪 1# qd培哚普利吲達(dá)帕胺 1# qd厄貝沙坦氫氯噻嗪 1# qd依那普利葉酸片 1# qd(適用于H型高血壓)7.其他血管擴(kuò)張劑：（用于危重病人）(1)硝普鈉：用于高血壓危象或合并肺水腫患者。0.5-1.0ug/kg/min開始，逐漸增量。(2)硝酸甘油 5-20ug/min 開始，視血壓變化調(diào)整滴速及劑量。（二）中醫(yī)治療1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥腎氣虧虛證治法：平補(bǔ)腎氣方藥：杞菊地黃丸、六味地黃丸（腎陰虛證）；右歸丸（腎陽虛證）。湯藥可按丸劑裁減。痰瘀互結(jié)證治法：祛痰化濁，活血通絡(luò)方藥：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。制半夏12、蒼術(shù)12、白術(shù)15、天麻10、陳皮1

21、5、茯苓15、薏苡仁15、桃仁10、紅花15、當(dāng)歸12、赤芍9、川芎6、枳殼6、地龍6、郁金10。中成藥：眩暈寧片、血塞通膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒、腦脈泰膠囊等。肝火亢盛證治法：清肝瀉火，疏肝涼肝方藥：調(diào)肝降壓方加減。柴胡12、香附10、佛手10、夏枯草15、梔子10、黃芩9、丹皮9、菊花10、鉤藤12后下等。中成藥：牛黃降壓丸、龍膽瀉肝軟膠囊。陰虛陽亢證治法：滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻12、鉤藤15后下、石決明15先煎、牛膝15、梔子9、黃芩9、杜仲15、益母草10、桑寄生15、夜交藤10、茯神15。中成藥：強(qiáng)力定眩片、清腦降壓片、全天麻膠囊。2.靜脈滴注中藥注射液瘀血阻絡(luò)證：可

22、選擇具有活血化瘀功效的中藥注射液，如丹紅注射液、舒血寧注射液、丹參川芎嗪注射液等。(因為燈盞細(xì)辛注射液、疏血通注射液等療效欠佳2015版不再使用，新增加丹參川芎嗪注射液。)痰濁壅盛證可選擇醒腦靜注射液。3.中醫(yī)特色治療(1)中藥足浴夏枯草30、鉤藤30、桑葉15、菊花20，水煎，外用泡足，每次浴足20-30分鐘，每日2次，10-15天1療程。鉤藤20、吳茱萸10、桑寄生30、夏枯草30，水煎加入食醋，外用泡足，每次浴足20-30分鐘，每日2次，10-15天1療程。(2)穴位敷貼（8.8元/穴）眩暈外貼方（本院制劑）貼敷方藥：威靈仙、劉寄奴、葛根、雞血藤、川芎、桂枝、紅花、骨碎補(bǔ)、五加皮等。功能

23、主治：活絡(luò)止痛、滋養(yǎng)肝腎。用于高血壓眩暈癥狀。用法用量：穴位用75%酒精清潔后，均勻涂布藥物于穴位上，每個穴位約1g。取穴：主穴：曲池、合谷、太沖、三陰交。 腎氣虧虛配關(guān)元、腎俞。 痰瘀互結(jié)配足三里，豐隆。 肝火亢盛配風(fēng)池、行間。 陰虛陽亢配太溪、肝俞。(3)電腦中頻治療以科室智能通絡(luò)治療儀電極板貼壓于相應(yīng)穴位，采用中頻電脈沖刺激相應(yīng)穴位，達(dá)到治療目的。選穴參照穴位貼敷取穴。(4) 雷火灸：（2015年新增加項目）價格：每穴每次16元。7天1療程。選穴：肝區(qū)；穴位：百會、曲池、肝俞。頭暈配風(fēng)池；失眠配神門；肝陽上亢配豐太沖；陰虛陽亢加三陰交、太溪。操作方法：肝區(qū)采用遍灸法。穴位采用雀啄法。(5

24、)中藥膏方：對于穩(wěn)定期患者根據(jù)癥候不同，選取處方熬制成膏藥長期調(diào)服。(6) 耳穴壓豆取穴：主穴（心、腎、交感、降壓溝）；配穴：（神門、肝、脾、皮質(zhì)下）。操作方法：耳廓用酒精常規(guī)消毒，將王不留行籽粘于 的醫(yī)用膠布上，然后分別貼壓在所選穴位上，主穴每次必用，另選個配穴即可。每日自行按壓耳穴遍，每穴按壓次即可，穴位刺激有疼痛，麻熱感為得氣感。第次雙耳貼壓，以后取單側(cè)耳穴輪換貼壓，每隔日換藥次。周為個療程。4辯證施護(hù)（1）腎氣虧虛證： 護(hù)理上根據(jù)腎氣不足，不能生精上充頭目而暈，鼓勵患者多活動筋骨，使血脈流通，養(yǎng)氣生精。少食寒冷之品，宜食補(bǔ)腎填精之品，如核桃、黑芝麻、山藥、黑豆、豬腰等。病人應(yīng)堅持每天做

25、適當(dāng)運(yùn)動，但要勞逸結(jié)合，應(yīng)慎房事。（2）痰瘀互結(jié)證： 護(hù)理中以脾失健運(yùn)可助濕生痰為根據(jù)，采取健運(yùn)脾胃的飲食原則，宜食清淡易消化半流質(zhì)，少食甜膩肥厚之品，戒煙酒。肥胖者節(jié)制食量，控制體重。（3）肝火亢盛證：患者證見心煩易怒，故勸其盡量少惱怒，平時克服急怒的脾氣。 室內(nèi)濕度不宜過高，空氣要流通，衣服不宜穿得過熱。（4）陰虛陽亢證： 護(hù)理中按怒則陽亢于上的機(jī)制，安排舒適的環(huán)境，態(tài)度熱情和藹，及時解決病人所需，防止各種刺激致七情過亢而加重病情。鼓勵患者適當(dāng)參加娛樂活動，保持心情舒暢。飲食宜清淡，少食煎炒辛辣燥熱之品，以免動風(fēng)升陽。三、療效評價（1）評價標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候?qū)W評價采用中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則

26、（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）的證候評分標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)觀察證候變化，重點(diǎn)評價患者已有或新發(fā)頭暈?zāi)垦?、頭痛等主要癥狀是否緩解（證候計分下降50%）。2.疾病病情評價采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表中文版和杜氏高血壓生活質(zhì)量量表進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的生活質(zhì)量評分，采用中國高血壓防治指南（2010年修訂版）進(jìn)行成人原發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷、心血管危險因素的評估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。（二）評價方法采用肱動脈血壓和24小時動態(tài)血壓評定降壓療效，采用微量白蛋白評價早期腎功能損害情況。1、肱動脈血壓單純收縮期高血壓：根據(jù)偶測血壓SBP平均值下降10mmHg以上作為療效判定，分別計算治療有效率和血

27、壓達(dá)標(biāo)率。治療有效：SBP下降10mmHg；降壓達(dá)標(biāo)：SBP140mmHg，且PP60mmHg，同時舒張壓適度下降（不低于60-70mmHg）。單純舒張期高血壓：顯效：DBP下降10mmHg并降至85mmHg，或降低20mmHg以上；有效：DBP下降10mmHg且降至85mmHg；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。雙期高血壓：參照單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓的降壓療效標(biāo)準(zhǔn)，綜合判定。2.動態(tài)血壓負(fù)荷值和晝夜節(jié)律檢測24h、日間、夜間的平均SBP和DBP，日間和夜間的SBP負(fù)荷、DBP負(fù)荷，24h平均動脈壓，心率。3.早期腎功能改變檢測尿微量白蛋白。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析：中醫(yī)防治高血壓病的療效觀察仍停

28、留在對降壓療效的簡單觀察，但中醫(yī)藥降壓效果尚不理想，起效慢，缺乏快速降壓的中藥劑型，故如果單純以血壓下降水平評價中醫(yī)藥療效，難以科學(xué)評判中醫(yī)藥治療療效。擬提出如下解決措施和思路：不斷優(yōu)化中醫(yī)治療方案，探討中醫(yī)藥治療高血壓病的評價體系，以長期療效的觀察，從高血壓對靶器官損害如心、腦、腎的影響的等方面進(jìn)行療效觀察和評估，全面、客觀地反映中藥的療效。 肺脹?。宰枞苑渭膊。〤OPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。肺功能檢查對確定氣流受

29、限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為COPD。部分患者可僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。本病中醫(yī)屬“肺脹病”范疇。一、診斷（一）疾病診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）及2007版慢性阻塞性肺疾病診治指南。（二）癥候診斷1.急性發(fā)作期風(fēng)寒襲肺：咳嗽，喘息，惡寒，鼻塞、流清涕，肢體酸痛，痰白、清稀，舌苔薄白，脈浮或浮緊。外寒內(nèi)飲：咳嗽，喘息氣急，痰多易咳，痰白稀

30、薄、泡沫，胸悶，形寒背冷，不能平臥，惡寒，舌淡，舌苔白、滑，脈弦、緊。痰熱壅肺：咳嗽，咳痰稠黃難出，發(fā)熱，惡寒，喘促，氣急，胸脅脹滿，口干喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。痰濕阻肺：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或進(jìn)食后咳甚痰多，兼有嘔惡納呆，舌淡紅，脈濡滑。痰蒙神竅：喘息氣促，神志恍惚、喉中痰鳴，嗜睡、昏迷、譫妄，肢體震顫、抽搐，舌質(zhì)暗紅或紫絳，舌苔白、膩、黃，脈滑數(shù)。2.穩(wěn)定期肺脾兩虛：咳喘，短氣，痰多，神疲乏力，自汗，惡風(fēng)，納呆，便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細(xì)弱。肺腎兩虛：喘促，氣短，動則喘甚，呼吸淺短難續(xù)，咳嗽，少痰，心慌，面色晦暗，形

31、寒汗出，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細(xì)無力或結(jié)代。肺腎氣陰兩虛：咳嗽，喘息，氣短，動則加重，干咳痰少，口咽干燥，大便干結(jié)，乏力，自汗盜汗，手足心熱，耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。兼證血瘀證：兼見面唇紫暗、唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀曲。二、治療方案（一）西醫(yī)治療1.穩(wěn)定期聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑 每次1吸，每日2次福莫特羅/布地奈德粉吸入劑 每次1吸，每日2次2.急性期（1）抗生素 COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)

32、菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感抗生素。如對初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。通常COPD I級（輕度）或級（中度）患者病情急性加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌?？股乜蛇x青霉素、第一代或第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢克洛)、-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服。屬于級(重度)及級(極重度)COPD急性加重時，除以上常見細(xì)菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌?？股乜蛇x用-內(nèi)酰胺類

33、/酶抑制劑、第二、三代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟等)、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)等。發(fā)生銅綠假單孢菌的危險因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史等。藥物宜選用第三代頭孢菌素(頭孢他啶)、頭孢哌酮/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類。我科多以老年人為主，多次住院、頻繁使用抗生素，故多選擇第三代頭孢類含酶制劑及聯(lián)合用藥。（2）支氣管舒張劑短效2受體激動劑較適用于COPD急性加重期的治療。沙丁胺醇?xì)忪F劑 每次2噴，每日3-4次若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物異丙托溴銨氣霧劑 每次2噴，每日

34、3-4次對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。5%GS250ml或0.9%NS250ml+氨茶堿注射液0.25，靜滴，每日2次5%GS250ml或0.9%NS250ml+哆嗦茶堿注射液0.3，靜滴，每日2次（3）糖皮質(zhì)激素COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。潑尼松3040mg天，連續(xù)710天后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，35天后改為口服。（4）化痰止咳藥物氨溴索口服液 10ml tid（二）中醫(yī)治療1.辨證選擇口服中藥湯劑（1）急性發(fā)作期風(fēng)寒襲肺治法：宣肺散寒，止咳平喘。方藥：三拗湯合止嗽散加減。麻黃9g、杏

35、仁9g、荊芥9g、紫蘇葉9g，白前9g、百部12g、桔梗9g、枳殼9g、陳皮9g、炙甘草6g。外寒內(nèi)飲治法：疏風(fēng)散寒，溫肺化飲。方藥：小青龍湯合半夏厚樸湯加減。麻黃9g、桂枝9g、干姜6g、白芍9g、細(xì)辛3g、法半夏9g、五味子6g、紫蘇子9g、杏仁9g、厚樸9g、炙甘草6g。痰熱壅肺治法：清熱化痰，宣肺平喘。方藥：清金化痰湯加減。黃芩15g，山梔10g，桔梗10g，麥冬12g，貝母10g，知母10g，瓜蔞仁15g，橘紅15g，茯苓15g，甘草10g，桑白皮12g，款冬花12g，蘇子10g，杏仁12g。痰濕阻肺治法：健脾燥濕，化痰止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。法半夏15g，陳皮6g，茯苓

36、20g，白芥子10g，甘草6g，萊菔子12g，蘇子15g，香附12g，砂仁6g（后下），紫苑12，款冬花12g，杏仁10g。痰蒙神竅治法：豁痰開竅。方藥：滌痰湯。制半夏9g、天南星6g、天竺黃6g、茯苓15g、陳皮9g、枳實9g、丹參15g、黨參15g、石菖蒲6g、細(xì)辛3g、生姜6g。（2）穩(wěn)定期肺脾兩虛治法：健脾益肺，化痰定喘。方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。黃芪30g、黨參20g、白術(shù)10g、甘草6g、防風(fēng)10g、法半夏12g、陳皮6g、杏仁10g、浙貝母15g、茯苓20g。肺腎兩虛 治法：補(bǔ)腎益肺，納氣平喘。方藥：玉屏補(bǔ)腎湯（科室協(xié)定處方）加減。黃芪15g、白術(shù)15g、防風(fēng)9g、黨參15g

37、、麥冬12g、五味子9g、茯苓12g、巴戟天9g、淫羊藿9g、肉蓯蓉9g、浮小麥9g。肺腎氣陰兩虛治法：補(bǔ)肺滋腎，納氣定喘。方藥：保元湯合人參補(bǔ)肺湯。黨參15g、黃芪15g、黃精15g、熟地黃15g、枸杞子12g、麥冬15g、五味子9g、肉桂3g、（后下），紫蘇子9g、浙貝母12g、牡丹皮9g、地龍12g、百部9g、陳皮9g、炙甘草6g。兼證血瘀證：可加減活血藥物治療。2.辯證使用中成藥（1）院內(nèi)制劑止得咳干糖漿功能主治：清熱解毒、止咳化痰。適應(yīng)癥：適用于感冒發(fā)熱、急慢性支氣管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘急性發(fā)作期合并咳嗽、咳痰癥狀者。用法：每次1包，水沖服，每日3次。（2）口服中成

38、藥：根據(jù)不同證型選用肺腎兩虛：金水寶3粒，一日3次。痰熱阻肺兼有表證：宣肺止嗽合劑 10ml tid；蘇黃止咳膠囊 2粒 tid。外感風(fēng)熱：藍(lán)芩口服液 10ml tid。3.靜脈滴注中藥注射液：外感風(fēng)熱、痰熱內(nèi)蘊(yùn)者可用熱毒寧、痰熱清針劑清熱解毒。咳喘日久，氣陰兩虛患者可使用生脈注射液、參脈注射液補(bǔ)養(yǎng)氣陰。痰瘀阻滯者加用丹紅注射液、銀杏葉制劑活血化瘀、利水止咳平喘。喘脫者參附注射液回陽救逆、益氣固脫平喘。4.中醫(yī)特色治療（1）穴位貼敷（8.8元/穴）藥物組成：白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛，免煎劑姜汁調(diào)敷。穴位選擇：膻中、肺俞、定喘、膏肓，或辨證選穴。操作方法：局部皮膚常規(guī)消毒后貼敷劑敷于穴位上，30-60min取下。敷藥