小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

1、ICU發(fā)展歷史發(fā)展歷史 19世紀(jì)中葉，世紀(jì)中葉，F(xiàn)lorence Nantingal（佛羅倫薩）在醫(yī)院手（佛羅倫薩）在醫(yī)院手 術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房，指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理，被認(rèn)為術(shù)室旁設(shè)立手術(shù)后病人恢復(fù)病房，指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理，被認(rèn)為 是是ICU的起源的起源 20世紀(jì)世紀(jì)50年代，美國(guó)年代，美國(guó)Baltimore City Hospital(巴爾的摩巴爾的摩 市醫(yī)院市醫(yī)院)建立了現(xiàn)代規(guī)范建立了現(xiàn)代規(guī)范 綜合性綜合性ICU，開創(chuàng)了規(guī)范化，開創(chuàng)了規(guī)范化ICU的的 先例先例 我國(guó)我國(guó)70年代開始建立?？颇甏_始建立專科ICU 1982年北京協(xié)和醫(yī)院成立術(shù)后年北京協(xié)和醫(yī)院成立術(shù)后ICU 1984年成立綜合年成

2、立綜合ICU 1989年國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定將年國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定將ICU列為評(píng)定醫(yī)院等級(jí)的重要標(biāo)列為評(píng)定醫(yī)院等級(jí)的重要標(biāo) 準(zhǔn)之一準(zhǔn)之一 ICU發(fā)展歷史（發(fā)展歷史（2） 20世紀(jì)世紀(jì)80年代中期，國(guó)內(nèi)建立了第一批兒科重癥監(jiān)護(hù)病年代中期，國(guó)內(nèi)建立了第一批兒科重癥監(jiān)護(hù)病 房，以后各大中城市尤其是綜合性兒童醫(yī)院均成立了不同房，以后各大中城市尤其是綜合性兒童醫(yī)院均成立了不同 規(guī)模的規(guī)模的PICU和和NICU，由于重癥監(jiān)護(hù)病房的建立大大的降，由于重癥監(jiān)護(hù)病房的建立大大的降 低了危重患兒的病死率，促進(jìn)了兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。危重患低了危重患兒的病死率，促進(jìn)了兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。危重患 兒臨床護(hù)理水平的高低不僅僅體現(xiàn)了護(hù)理人員

3、自身的水平兒臨床護(hù)理水平的高低不僅僅體現(xiàn)了護(hù)理人員自身的水平 ，還是一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)。，還是一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)。 重癥監(jiān)護(hù)的目的重癥監(jiān)護(hù)的目的 最大可能監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)、心血管系最大可能監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)、心血管系 統(tǒng)、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)功能急性、暫統(tǒng)、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)功能急性、暫 時(shí)性或危重?fù)p傷的患兒時(shí)性或危重?fù)p傷的患兒 重癥監(jiān)護(hù)的組成重癥監(jiān)護(hù)的組成 ICU監(jiān)護(hù)治療設(shè)施要求（監(jiān)護(hù)治療設(shè)施要求（1） 多功能監(jiān)護(hù)儀多功能監(jiān)護(hù)儀 心電圖機(jī)心電圖機(jī) 除顫儀除顫儀 有創(chuàng)血壓測(cè)量裝置有創(chuàng)血壓測(cè)量裝置 心輸出量監(jiān)測(cè)儀心輸出量監(jiān)測(cè)儀 起搏器起搏器 飄浮導(dǎo)管飄浮導(dǎo)管 ICU監(jiān)護(hù)治療設(shè)施發(fā)求（監(jiān)護(hù)治療設(shè)施發(fā)求（2）

4、多功能呼吸機(jī)多功能呼吸機(jī) 氣管插管、切開設(shè)備氣管插管、切開設(shè)備 各種吸氧及霧化裝置各種吸氧及霧化裝置 CO2監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)儀 ICU監(jiān)護(hù)治療設(shè)施要求（監(jiān)護(hù)治療設(shè)施要求（3） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)設(shè)備：包括床旁腦電圖機(jī)、顱中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)設(shè)備：包括床旁腦電圖機(jī)、顱 人壓監(jiān)測(cè)儀，電子降溫毯人壓監(jiān)測(cè)儀，電子降溫毯 腎功能監(jiān)護(hù)設(shè)備：腹膜透析裝置、動(dòng)靜脈血液濾腎功能監(jiān)護(hù)設(shè)備：腹膜透析裝置、動(dòng)靜脈血液濾 過(guò)裝置過(guò)裝置 護(hù)理監(jiān)護(hù)設(shè)備：微量泵、加溫儀等護(hù)理監(jiān)護(hù)設(shè)備：微量泵、加溫儀等 各類監(jiān)測(cè)項(xiàng)目各類監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 心功能監(jiān)測(cè)心功能監(jiān)測(cè) 呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè) 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 重要臟器監(jiān)測(cè)重要臟器監(jiān)測(cè) 心功能監(jiān)測(cè)

5、心功能監(jiān)測(cè) 心電圖監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè) （ECG） 動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) -無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（NBP） -有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（ABP、ART） 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè) （CVP） 心內(nèi)置管監(jiān)測(cè)心內(nèi)置管監(jiān)測(cè) 心電圖監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè) 由體表部位記錄到的心臟電位變化的圖形即心電由體表部位記錄到的心臟電位變化的圖形即心電 圖圖 ICU的病人常需要肢體血管輸液及其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的病人常需要肢體血管輸液及其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 ，導(dǎo)聯(lián)電極放置于肢體極為不便，常采用胸壁綜，導(dǎo)聯(lián)電極放置于肢體極為不便，常采用胸壁綜 合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián) 患兒應(yīng)有患兒應(yīng)有12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖記錄導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖記錄

6、導(dǎo)聯(lián)電極的放置導(dǎo)聯(lián)電極的放置 -不影響作常規(guī)心前導(dǎo)聯(lián)心電圖不影響作常規(guī)心前導(dǎo)聯(lián)心電圖 -不妨礙搶救操作（如電除顫）不妨礙搶救操作（如電除顫） 心電圖監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè) 選擇最佳導(dǎo)聯(lián)放置位置：選擇最佳導(dǎo)聯(lián)放置位置： -P波清晰、明顯波清晰、明顯 -QRS波群的振幅是以觸發(fā)心率記數(shù)及報(bào)警波群的振幅是以觸發(fā)心率記數(shù)及報(bào)警 放置電極前清潔局部皮膚，使用小兒專用電極放置電極前清潔局部皮膚，使用小兒專用電極 避免各種干擾（如超聲或交流電干擾）避免各種干擾（如超聲或交流電干擾） 黑心白肺黑心白肺紅肚皮紅肚皮 心電圖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用心電圖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用 了解心率計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)變化了解心率計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)變化 正常正常 新生兒

7、每分鐘心率是新生兒每分鐘心率是120次次/分分 嬰幼兒每分鐘嬰幼兒每分鐘100次次/分分 兒童每分鐘兒童每分鐘8090次次/分分 12歲以上的兒童每分鐘可以到歲以上的兒童每分鐘可以到7080次次/分分 脈搏與心律的變化反應(yīng)心血管功能，監(jiān)測(cè)心率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心脈搏與心律的變化反應(yīng)心血管功能，監(jiān)測(cè)心率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心 跳過(guò)速或過(guò)緩、早搏和心跳驟停與心律失常，發(fā)生異常情況需立即采跳過(guò)速或過(guò)緩、早搏和心跳驟停與心律失常，發(fā)生異常情況需立即采 取急救措施。取急救措施。 分析診斷各種心律失常分析診斷各種心律失常 心律失常種類心律失常種類 電除顫的使用及指征電除顫的使用及指征 嚴(yán)重快速心律失常嚴(yán)重快速心律失常

8、室速、室撲、室顫室速、室撲、室顫 室上速、房撲、房顫室上速、房撲、房顫 除顫除顫 電除顫的使用及指征電除顫的使用及指征 電極大小電極大小 嬰兒型（小號(hào)）：嬰兒型（小號(hào)）： 1歲或歲或 10kg 成人型（大號(hào)）：成人型（大號(hào)）： 1歲或歲或 10kg 電極位置電極位置 一個(gè)電極緊帖右上胸壁鎖骨下方一個(gè)電極緊帖右上胸壁鎖骨下方 另一個(gè)電極貼左乳頭左腋前線另一個(gè)電極貼左乳頭左腋前線 動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 血壓計(jì)袖帶測(cè)量法血壓計(jì)袖帶測(cè)量法 多普勒血壓測(cè)定多普勒血壓測(cè)定 監(jiān)護(hù)儀無(wú)創(chuàng)血壓組件測(cè)量法監(jiān)護(hù)儀無(wú)創(chuàng)血壓組件測(cè)量法 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)

9、脈壓監(jiān)測(cè)-臨床意義臨床意義 持續(xù)監(jiān)測(cè)，所得的壓力值更為精確持續(xù)監(jiān)測(cè)，所得的壓力值更為精確 比較客觀，可測(cè)出每一搏血壓的變化，對(duì)血壓的比較客觀，可測(cè)出每一搏血壓的變化，對(duì)血壓的 快速變化作出精確的記錄快速變化作出精確的記錄 減少袖帶寬工測(cè)量血壓的次數(shù)，減少干擾減少袖帶寬工測(cè)量血壓的次數(shù)，減少干擾 采取血標(biāo)本的理想途徑采取血標(biāo)本的理想途徑 可作為緊急補(bǔ)血的途徑可作為緊急補(bǔ)血的途徑 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)-所需設(shè)備所需設(shè)備 有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)-圖形圖形 正常動(dòng)脈壓力分為升支，正常動(dòng)脈壓力分為升支， 降支和重搏波降支和重搏波 升支表示心室快速射血進(jìn)升支表示心室快速射血進(jìn) 入主動(dòng)脈，至頂

10、峰為收縮入主動(dòng)脈，至頂峰為收縮 壓縮；降支表示血液經(jīng)大壓縮；降支表示血液經(jīng)大 動(dòng)脈流向外周；當(dāng)心室內(nèi)動(dòng)脈流向外周；當(dāng)心室內(nèi) 壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng) 脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回 縮同時(shí)形成重搏波，之后縮同時(shí)形成重搏波，之后 動(dòng)脈人壓力繼續(xù)下降至最動(dòng)脈人壓力繼續(xù)下降至最 低點(diǎn)，為舒張壓低點(diǎn)，為舒張壓 間歇沖洗有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)連接間歇沖洗有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)連接 肝素溶液微泵持續(xù)沖洗連接肝素溶液微泵持續(xù)沖洗連接 測(cè)壓管道持續(xù)以肝素溶液微泵持續(xù)沖測(cè)壓管道持續(xù)以肝素溶液微泵持續(xù)沖 洗：洗：1U/ml，2ml/h 或或5U/ml間歇沖洗間歇沖洗 中心靜脈置管的臨床運(yùn)用中心靜脈置

11、管的臨床運(yùn)用 持續(xù)反映右心房壓力，代表右室前負(fù)荷持續(xù)反映右心房壓力，代表右室前負(fù)荷 休克、需要大量補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物治療危休克、需要大量補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物治療危 重癥時(shí)的重要途徑重癥時(shí)的重要途徑 抽取靜脈血標(biāo)本抽取靜脈血標(biāo)本 胃腸道外高營(yíng)養(yǎng)的重要途徑胃腸道外高營(yíng)養(yǎng)的重要途徑 心肺功能不全，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓心肺功能不全，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管 中心靜脈穿刺插管中心靜脈穿刺插管 中心靜脈穿刺插管首選中心靜脈穿刺插管首選 首選首選頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈，其，其 次為次為鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈、 股靜脈股靜脈及及頸外靜脈頸外靜脈 中心靜脈穿刺

12、插管方法中心靜脈穿刺插管方法 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè) CVP在上腔靜脈在上腔靜脈(SVC)測(cè)量平均壓測(cè)量平均壓,反映了右心室舒張末期反映了右心室舒張末期 或前負(fù)荷壓力。從或前負(fù)荷壓力。從CVP取得的資料必須謹(jǐn)慎地分析取得的資料必須謹(jǐn)慎地分析,尤其尤其 在出現(xiàn)心臟病時(shí)在出現(xiàn)心臟病時(shí). 當(dāng)?shù)脱獕翰∪税楫?dāng)?shù)脱獕翰∪税镃VP5mmHg時(shí)多為血容量不足時(shí)多為血容量不足,可安全可安全 地給予液體。地給予液體。 當(dāng)當(dāng)CVP15mmHg時(shí)則需謹(jǐn)慎給予液體以免水分過(guò)多。時(shí)則需謹(jǐn)慎給予液體以免水分過(guò)多。 由于由于CVP在估計(jì)血容量狀況或左心室功能并不可靠在估計(jì)血容量狀況或左心室功能并不可靠,因此因此 在初始

13、治療后仍無(wú)心血管改善時(shí)應(yīng)考慮作肺動(dòng)脈插管術(shù)在初始治療后仍無(wú)心血管改善時(shí)應(yīng)考慮作肺動(dòng)脈插管術(shù) 中心靜脈壓與血壓變化的意義中心靜脈壓與血壓變化的意義 指標(biāo)指標(biāo)臨床意義臨床意義處理原則處理原則 BPCVP有效循環(huán)因量不足有效循環(huán)因量不足補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 BPCVP外周阻力過(guò)大或循環(huán)負(fù)荷外周阻力過(guò)大或循環(huán)負(fù)荷 過(guò)重過(guò)重 使用血管擴(kuò)張劑或利尿藥使用血管擴(kuò)張劑或利尿藥 BP正常正常CVP容量負(fù)荷過(guò)重或右心衰竭容量負(fù)荷過(guò)重或右心衰竭使用強(qiáng)心或利尿藥使用強(qiáng)心或利尿藥 BPCVP正常正常有效循環(huán)血量不足或心排有效循環(huán)血量不足或心排 血量減少血量減少 使用強(qiáng)心升壓藥、少量輸使用強(qiáng)心升壓藥、少量輸 血血 BPC

14、VP嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重心功能不全使用強(qiáng)心或利尿藥，手術(shù)使用強(qiáng)心或利尿藥，手術(shù) CVP的影響因素的影響因素 導(dǎo)管位置：右房或近右房的上下腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管位置：右房或近右房的上下腔靜脈內(nèi) 標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：右房中部水平線，相當(dāng)于仰臥位時(shí)第標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：右房中部水平線，相當(dāng)于仰臥位時(shí)第 4肋間腋中線的水平線肋間腋中線的水平線 胸內(nèi)壓：咳嗽、摒氣、傷口疼痛、呼吸受限胸內(nèi)壓：咳嗽、摒氣、傷口疼痛、呼吸受限 測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度 無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣 不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣 1、無(wú)創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔、無(wú)創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔 2、避免插管的氣流阻力、避免插管的氣流阻力 3、避免插

15、管并發(fā)癥、避免插管并發(fā)癥 4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌 物潴留面部皮膚壞死）物潴留面部皮膚壞死） 5、節(jié)約費(fèi)用、節(jié)約費(fèi)用 無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣 負(fù)壓通氣：各種軀體通氣機(jī)負(fù)壓通氣：各種軀體通氣機(jī) （鐵肺、胸甲式、茄克衫式）（鐵肺、胸甲式、茄克衫式） 間歇腹部加壓通氣間歇腹部加壓通氣 正壓通氣：經(jīng)鼻正壓通氣：經(jīng)鼻(面面)罩容量控罩容量控 制、壓力控制、壓力支持通氣制、壓力控制、壓力支持通氣 高頻通氣：高頻胸壁壓迫震動(dòng)高頻通氣：高頻胸壁壓迫震動(dòng) 通氣通氣 無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣 S模式模式-自主呼吸模式，自主呼吸模式， 相當(dāng)于有創(chuàng)通氣壓力支相當(dāng)于有創(chuàng)通

16、氣壓力支 持持+PEEP S/T模式模式-自主呼吸自主呼吸/時(shí)時(shí) 間控制模式，相當(dāng)于壓間控制模式，相當(dāng)于壓 力支持力支持+后備通氣頻率后備通氣頻率 T模式模式-相當(dāng)于壓力控相當(dāng)于壓力控 制通氣模式制通氣模式 CPAP模式模式-持續(xù)氣道持續(xù)氣道 正壓正壓 經(jīng)鼻經(jīng)鼻(面面)罩正壓機(jī)械通氣罩正壓機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥 睡眠呼吸暫停綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥 哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài) ARDS 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 肺不張肺不張 鼻罩：鼻罩： 清醒、配合病人保留上呼吸清醒、配合病人保留上呼吸 道加溫、加濕作用道加溫、加濕作用 保留開口保留開口 死腔小死腔小 面罩面罩 不清醒、不能配合的病人不清醒、不

17、能配合的病人 鼻道阻力鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏氣少漏氣少 不能開口，必要時(shí)需加胃管不能開口，必要時(shí)需加胃管 夜眠時(shí)夜眠時(shí) 雙重控制模式雙重控制模式 雙重控制模式讓呼吸機(jī)雙重控制模式讓呼吸機(jī) 建立自動(dòng)反饋功能，建立自動(dòng)反饋功能，在在 病人的呼吸阻力和呼吸病人的呼吸阻力和呼吸 用力不斷變化的情況下用力不斷變化的情況下 ，對(duì)通氣壓力和容量進(jìn)，對(duì)通氣壓力和容量進(jìn) 行雙重控制來(lái)達(dá)到行雙重控制來(lái)達(dá)到預(yù)定預(yù)定 的的目標(biāo)潮氣量目標(biāo)潮氣量 雙重控制模式（雙重控制模式（1） 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (Pressure Regulated Volume Control Ventilatio

18、n PRVC)： 兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點(diǎn)。以兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點(diǎn)。以PCV模模 式來(lái)實(shí)施，通過(guò)不斷調(diào)整式來(lái)實(shí)施，通過(guò)不斷調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)定潮氣量水平達(dá)預(yù)定潮氣量 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 患者感覺(jué)舒適患者感覺(jué)舒適 保持較低的氣道峰壓保持較低的氣道峰壓 改善機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不良影響改善機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不良影響 以輔助通氣取代控制通氣以輔助通氣取代控制通氣 縮短撤機(jī)過(guò)程，減少住縮短撤機(jī)過(guò)程，減少住ICU時(shí)間時(shí)間 減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥 雙重控制模式（

19、雙重控制模式（2） 適應(yīng)性支持通氣適應(yīng)性支持通氣 （adaptivesupportventilationASV）: 根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機(jī)先，呼吸機(jī)先 提供提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和和 呼氣時(shí)間常數(shù)呼氣時(shí)間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計(jì)算，然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功最小呼吸功”的的 Otis公式，算出理想頻率公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量和理想潮氣量(VT)，再用，再用P- SIMV(無(wú)自主呼吸時(shí)無(wú)自主呼吸時(shí))或或PSV(自主呼吸時(shí)自主呼吸時(shí))來(lái)實(shí)施。來(lái)實(shí)施。A

20、SV也也 可理解為：可理解為：MMVP-SIMVPSV的理想組合的理想組合 適應(yīng)性支持通氣適應(yīng)性支持通氣ASV優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 適應(yīng)各種患者和不同臨床情況適應(yīng)各種患者和不同臨床情況 盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過(guò)程中的調(diào)試盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過(guò)程中的調(diào)試 避免過(guò)高氣道壓和過(guò)大潮氣量避免過(guò)高氣道壓和過(guò)大潮氣量,增加人增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī) 械通氣并發(fā)癥械通氣并發(fā)癥 有利于盡早撤機(jī)有利于盡早撤機(jī) 吸入一氧化氮的臨床應(yīng)用吸入一氧化氮的臨床應(yīng)用 適應(yīng)征適應(yīng)征 新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 潛在適應(yīng)征為兒童復(fù)雜先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓潛在適應(yīng)征為兒

21、童復(fù)雜先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓 兒童和成人急性肺損傷兒童和成人急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征和急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 治療濃度：治療濃度：220ppm 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)指征：神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)指征： 創(chuàng)傷、腫瘤、感染、抽搐、血管畸形或各種創(chuàng)傷、腫瘤、感染、抽搐、血管畸形或各種 代謝障礙造成的急性神經(jīng)系統(tǒng)的損傷代謝障礙造成的急性神經(jīng)系統(tǒng)的損傷 觀察項(xiàng)目：觀察項(xiàng)目： 嬰幼兒及兒童昏迷量表，嬰幼兒及兒童昏迷量表，12分需入分需入PICU 腦電圖為無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，可協(xié)助診斷和治療腦電圖為無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，可協(xié)助診斷和治療 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) EEG 在在ICU中的

22、應(yīng)用中的應(yīng)用 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和炎癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和炎癥 反應(yīng)腦組織的缺血反應(yīng)腦組織的缺血/缺氧缺氧 反應(yīng)腦功能的可逆性損害反應(yīng)腦功能的可逆性損害 與腦結(jié)構(gòu)性改變（與腦結(jié)構(gòu)性改變（CT）相）相 關(guān)關(guān) 較高的藥物療效評(píng)價(jià)價(jià)值較高的藥物療效評(píng)價(jià)價(jià)值 判別昏迷深度和腦死亡判別昏迷深度和腦死亡 腦電圖監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè) （EEG） 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 是神經(jīng)外科臨床的一項(xiàng)重要觀察指標(biāo)是神經(jīng)外科臨床的一項(xiàng)重要觀察指標(biāo) 將微型壓力傳感器置入顱內(nèi)或?qū)⒁瞿X脊液的導(dǎo)管與顱外將微型壓力傳感器置入顱內(nèi)或?qū)⒁瞿X脊液的導(dǎo)管與顱外 壓力傳感器相連，通過(guò)電子儀表將壓力數(shù)據(jù)用示波器或數(shù)壓力傳感器

23、相連，通過(guò)電子儀表將壓力數(shù)據(jù)用示波器或數(shù) 字儀顯示出來(lái)，通過(guò)記錄壓力變化的曲線來(lái)判斷顱內(nèi)壓力字儀顯示出來(lái)，通過(guò)記錄壓力變化的曲線來(lái)判斷顱內(nèi)壓力 的變化的變化 是一種有創(chuàng)的神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，任何導(dǎo)致是一種有創(chuàng)的神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，任何導(dǎo)致ICP升高的神經(jīng)升高的神經(jīng) 系統(tǒng)疾病均可以進(jìn)行監(jiān)測(cè)系統(tǒng)疾病均可以進(jìn)行監(jiān)測(cè) 正常值應(yīng)低于正常值應(yīng)低于20cmH2O 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)ICP時(shí)，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，兩者差值為腦部灌時(shí)，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，兩者差值為腦部灌 注壓，年長(zhǎng)兒應(yīng)大于注壓，年長(zhǎng)兒應(yīng)大于50cmH2O，小嬰兒稍低，小嬰兒稍低 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) ICP的指征的指征 具有異常具有異常CT表現(xiàn)的重癥顱腦外表

24、現(xiàn)的重癥顱腦外 傷（傷（GCS38分）或出現(xiàn)錐體分）或出現(xiàn)錐體 束陽(yáng)性的患兒束陽(yáng)性的患兒 ICP的作用：的作用： 輔助診斷輔助診斷 指導(dǎo)治療顱腦高壓藥物的運(yùn)用指導(dǎo)治療顱腦高壓藥物的運(yùn)用 ，放出腦脊液減壓判斷預(yù)后，放出腦脊液減壓判斷預(yù)后 ICP方法方法 腦室內(nèi)、硬膜外、硬膜下、腦腦室內(nèi)、硬膜外、硬膜下、腦 實(shí)質(zhì)內(nèi)實(shí)質(zhì)內(nèi) 亞低溫技術(shù)亞低溫技術(shù) 研究證實(shí)，研究證實(shí)，30-34對(duì)實(shí)驗(yàn)性顱腦損傷動(dòng)物具顯著的保護(hù)對(duì)實(shí)驗(yàn)性顱腦損傷動(dòng)物具顯著的保護(hù) 作用。作用。 30亞低溫腦保護(hù)作用最為顯著。亞低溫腦保護(hù)作用最為顯著。 但但32以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。

25、結(jié)論：國(guó)內(nèi)外多采用結(jié)論：國(guó)內(nèi)外多采用32-35亞低溫治療重型顱腦外傷亞低溫治療重型顱腦外傷 測(cè)量腦溫可及時(shí)控制腦溫，防止高熱引起的腦損傷測(cè)量腦溫可及時(shí)控制腦溫，防止高熱引起的腦損傷 亞低溫治療的效應(yīng)機(jī)理亞低溫治療的效應(yīng)機(jī)理 降低顱腦損傷的致殘率和病死率。降低顱腦損傷的致殘率和病死率。 降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸蓄積降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸蓄積 保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫。保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫。 抑制內(nèi)源性毒素產(chǎn)物對(duì)腦組織繼發(fā)性損傷作用。抑制內(nèi)源性毒素產(chǎn)物對(duì)腦組織繼發(fā)性損傷作用。 保護(hù)腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)。保護(hù)腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)。 減輕腦神經(jīng)細(xì)胞損傷。減輕腦神經(jīng)細(xì)胞損傷。 抑制氧自由基和抑制氧

26、自由基和NO的產(chǎn)生，并可以促進(jìn)過(guò)氧化物岐化酶的產(chǎn)生，并可以促進(jìn)過(guò)氧化物岐化酶 （SOD）的活力的恢復(fù)，從而減輕自由基對(duì)腦組織的損傷）的活力的恢復(fù)，從而減輕自由基對(duì)腦組織的損傷 。 亞低溫降溫方法亞低溫降溫方法 患兒平臥于冰毯上，設(shè)定肛溫患兒平臥于冰毯上，設(shè)定肛溫32-35。 頭部置冰帽頭部置冰帽 每每1-3小時(shí)降低肛溫小時(shí)降低肛溫1，最終降至設(shè)定體溫。，最終降至設(shè)定體溫。 可同時(shí)使用冬眠合劑可同時(shí)使用冬眠合劑 必要時(shí)使用肌松劑必要時(shí)使用肌松劑 給于呼吸支持給于呼吸支持 Thank You! 重癥監(jiān)護(hù)的組成重癥監(jiān)護(hù)的組成 各類監(jiān)測(cè)項(xiàng)目各類監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 心功能監(jiān)測(cè)心功能監(jiān)測(cè) 呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè) 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 重要臟器監(jiān)測(cè)重要臟器監(jiān)測(cè) 黑心白肺黑心白肺紅肚皮紅肚