癡呆中醫(yī)診療方案

1、癡呆中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）（2002年）。.血管性癡呆1.1臨床很可能（Probable）血管性癡呆(1)癡呆符合DSW R的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降,尤其是自身前后對(duì)比，記憶力下降，以及 2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙，如定向、注意、言語、視空間功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制等，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證實(shí)。（2）腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、言語障礙等，符合CT MRI上相應(yīng)病灶，可有/無卒中史。影像學(xué)表現(xiàn)：多個(gè)腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位

2、的梗死（如丘腦、基底前腦），或廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。（3）癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后 3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)6個(gè)月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重、或波動(dòng)、或呈階梯樣逐漸進(jìn)展。（4）支持血管性癡呆診斷：認(rèn)知功能損害不均勻性（斑塊狀損害）;人格相對(duì)完整；病程波動(dòng)，多次腦卒中史；可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹等體征；存在腦血管病的危險(xiǎn)因素。1.2可能為（possible）血管性癡呆(1)符合上述癡呆的診斷;有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征;癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時(shí)間或影像學(xué)方面證據(jù)不足。1.3確診血管性癡呆臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆， 并由尸檢或活檢證實(shí)不 含超過年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維

3、纏結(jié)（NFTs）和老年斑（sP）數(shù)，以及其他變性疾患組織學(xué)特征。1.4排除性診斷（排除其他原因所致的癡呆）(1)意識(shí)障礙;其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆（如阿爾茨海默病等）;（3）全身性疾病引起的癡呆:（4）精神疾?。ㄒ钟舭Y等）。注：當(dāng)血管性癡呆合并其他原因所致的癡呆時(shí)，建議用并列診斷, 而不用“混合性癡呆”的診斷。2. 癡呆程度評(píng)定：采用臨床癡呆評(píng)定表（CDR）進(jìn)行程度評(píng)定，CDR量表=1分為輕度，CDRt表=2分為中度，CDF量表=3分為重度。3. 血管源性認(rèn)知障礙(vase : ular cognitive impairment，VcI):參照Rock wood診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.1患者有獲得性認(rèn)

4、知障礙，根據(jù)病史推斷比以前的認(rèn)知水平有 所下降并得到認(rèn)知檢查的證實(shí)。3.2 臨床特點(diǎn)提示為血管源性病因，并至少要滿足以下中的兩項(xiàng):（1）急性起病；（2）階梯式惡化；（3）波動(dòng)性病程；（4）有自動(dòng)恢復(fù)期；（5）起病或加重與卒中或低灌注有關(guān)（例如：心律失常，術(shù)中低血 壓）；（6）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（7）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征；（8）總體認(rèn) 知檢查正常，但個(gè)別項(xiàng)目受損。3.3影像學(xué)檢查提示為血管源性，包括：（1） 一處或多處皮質(zhì)或 皮質(zhì)下卒中或出血；（2）腔隙性梗死；（3）白質(zhì)缺血性改變。3.4 VCI可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以與其他癡呆形式并存。3.5 VCI可以符合或不符合（基于阿爾茨海默病（Alzhe

5、imer s disease，AD）的）癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。混合性癡呆的典型表現(xiàn)是一名患者既有AD表現(xiàn)又有臨床和/或影像學(xué)缺血病灶表現(xiàn)。3.6 VCI可以呈現(xiàn)以下影像模式的一種或幾種的組合:（1）多發(fā)性皮質(zhì)性卒中；（2）多發(fā)性皮質(zhì)下卒中；（3）單個(gè)關(guān)鍵部位卒中；（4）腦室周圍白質(zhì)改變；（5）未見病灶。3.7 認(rèn)知損害的嚴(yán)重程度視疾病對(duì)患者功能的影響而定，必須個(gè) 體化，反映與病前相比的變化程度;（1） 極輕度：患者接受治療或通過設(shè)備輔助代償認(rèn)識(shí)損害；或者認(rèn)知損害使患者不能從事復(fù)雜的職業(yè)或精細(xì)的愛好；（2）輕度：原來能完成的復(fù)雜的需要工具的自我照料活動(dòng)（如：開車、結(jié)賬、打電話、 服藥）變得難以完成；（3

6、）中度：不能完成中等難度的自我照料活動(dòng),如洗澡、散步做家務(wù)、做飯、購物或外出行走；（4）重度：不能完成基本的自我照料活動(dòng)，如上廁所、穿衣、進(jìn)餐、搬動(dòng)物體、梳頭。如果患者符合以上條件，但未達(dá)到癡呆，則診斷為V cl : ND如果患者符合以上條件，而且符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為VD如果患者病程提示 AD,但又有局灶性癥狀和體征，或影像學(xué)檢查提示腦缺血，則診斷為MixedAD/VD但如果有7）型癡呆的患者僅僅有 血管性危險(xiǎn)因素，則不能診斷為 Mixed AD/ VDa（二）證候診斷1. 肝腎陰虛，痰瘀阻絡(luò)證：多忘善誤，神思不聚，持籌握算差,如昏似慧，多疑寡斷，言辭顛倒，言語重復(fù)，言辭貧乏，神情呆滯

7、, 表情淡漠，憂愁思慮，庶事皆廢，思維反應(yīng)遲鈍，忽笑忽哭，舉動(dòng)不 經(jīng)，頭暈昏沉或頭目眩暈，耳鳴，耳聾，顴紅盜汗，腰膝酸軟，肢體 麻木，大便秘結(jié)，舌體偏瘦，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔膩或薄，脈 細(xì)弦或細(xì)數(shù)。2. 脾腎陽虛，痰瘀阻絡(luò)證：神情呆滯，善忘遲鈍，嗜臥懶動(dòng)，頭昏沉或頭重如裹，神疲，倦怠流涎，面色晄白，氣短乏力，肢體癱軟, 手足不溫，納呆，夜尿頻或尿失禁，尿后余瀝不禁，大便黏滯不爽或 便溏，舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)，苔膩或水滑，脈沉。3. 痰瘀化熱，上擾清竅證：表情呆滯，心緒不寧，躁擾不寧，在病情波動(dòng)或外感、勞累等誘因下，原有智能障礙核心癥狀波動(dòng)加重。伴見口干口臭，口苦口渴，面紅尿

8、赤，便干便難，舌質(zhì)紅或紅絳，舌 苔黃厚，苔膩，脈弦或畫數(shù)。4. 腎精虧虛，髓海不足證：記憶喪失，失認(rèn)失算，神情呆滯，雙目無神，語聲低怯或終日無語，齒枯，發(fā)焦，倦怠嗜臥，不知饑飽, 面容憔悴，咳聲無力，氣急喘促，動(dòng)則尤甚，骨痿無力，步履蹣跚,舉動(dòng)不靈，生活不能自理，甚或臥床，舌紅，少苔或無苔，多裂紋, 脈沉細(xì)弱或脈虛無力。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1. 肝腎陰虛，痰瘀阻絡(luò)證治法：補(bǔ)益肝腎，化痰通絡(luò)。推薦方藥：知柏地黃丸合轉(zhuǎn)呆定智湯加減。熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、何首烏、肉蓯蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黃柏、荷葉、地 龍。中成藥：首烏益智膠囊、銀杏葉片等。2. 脾腎陽虛，痰瘀阻絡(luò)

9、證治法：健脾益腎、化痰通絡(luò)。推薦方藥：還少丹合歸脾湯加減。熟地黃、枸杞子、山茱萸、肉 蓯蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、懷牛膝、茯苓、山藥、石菖蒲、遠(yuǎn)志、 五味子、大棗。中成藥：首烏益智膠囊、銀杏葉片等。3. 痰瘀化熱，上擾清竅證治法：清熱化痰，通絡(luò)開竅。推薦方藥：滌痰湯合黃連解毒湯加減。膽南星、黃連、制半夏、竹茹、黃芩、石菖蒲、枳實(shí)、川芎、梔子、三七粉（沖服）。中成藥：病情波動(dòng)、加重時(shí)可靜脈輸注醒腦靜注射液、苦碟子注 射液等中成藥，也可口服牛黃清心丸、安宮牛黃丸、首烏益智膠囊等。4. 腎精虧虛，髓海不足證治法：補(bǔ)腎填精，益髓增智。推薦方藥：補(bǔ)腎益髓湯加減。熟地黃、山茱萸、紫河車、龜板膠（烊化）、續(xù)

10、斷、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、遠(yuǎn)志、石菖蒲。中成藥：首烏益智膠囊、健腦補(bǔ)腎丸、銀杏葉片等。（二）針灸療法1. 體針療法(1)治法：采用辨經(jīng)刺井法、顳三針治療。主穴：百會(huì)、四神聰、神庭、本神、顳三針、膻中、中脘、血海、足三里、外關(guān)。配穴：少?zèng)_、隱白、厲兌、至陰、豐隆、大敦、絕骨等。取穴及操作 取穴 顳三針：“顳三針”位于頭顳部。其中第一針通過率谷 穴及角孫穴，前者為足太陽、少陽之會(huì)，后者為手足少陽之會(huì)；第二 針通過手、足少陽、陽明之會(huì)的懸厘穴及足太陽、少陽之會(huì)的曲鬢穴;第三針位于天沖穴附近，該穴為足太陽、少陽之交會(huì)穴。 針刺操作 頭穴：平刺，針刺得氣后以180200次/分的頻率 捻轉(zhuǎn)2分鐘，分別在進(jìn)針后第

11、10分鐘、第20分鐘行針2次，共留針30分鐘。 療程：每日1次，每周針5次。2. 腹針療法選穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、商曲（雙）、氣穴（雙）、滑肉門。伴氣短乏力，不思飲食者加梁門、食倉；伴失眠者加下風(fēng)濕、氣 旁；伴抑郁者加天樞；伴頭重如裹、口多流涎者，痰濁壅盛較著者加 陰都、中脘上；伴尿失禁者加中極下；伴四肢不溫，形寒肢冷者加章 門；伴腰膝酸軟、雙下肢乏力者加氣旁、關(guān)元下；病程較久者加氣穴。（三）康復(fù)療法一旦病人被確診為癡呆，在積極治療的同時(shí)，應(yīng)盡早全面進(jìn)行康 復(fù)訓(xùn)練，即認(rèn)知功能訓(xùn)練與肢體功能訓(xùn)練， 認(rèn)知功能訓(xùn)練包括記憶訓(xùn) 練、注意力和集中力訓(xùn)練、視覺障礙訓(xùn)練、語言功能訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、 睡眠

12、訓(xùn)練等。（四）推拿療法有神經(jīng)損害局灶體征的患者，可選用不同推拿手法，同時(shí)讓患者 進(jìn)行各種改善運(yùn)動(dòng)功能的鍛煉。（五）高能生物離子治療該治療模擬了針灸推拿治療原理，經(jīng)頭皮輸入高能生物離子電流 所產(chǎn)生的沖動(dòng)，作用于大腦皮層，興奮神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng), 通過經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系達(dá)到活血化淤、通經(jīng)活絡(luò)的作用?？芍委煱V呆引起的 神經(jīng)衰弱、記憶減退、頭痛、煩躁等。辨證選穴，循經(jīng)治療，每次20-30 分鐘，15-20天一個(gè)療程。（六）護(hù)理調(diào)護(hù)1. 安全護(hù)理患者伴有記憶障礙，當(dāng)離開病區(qū)時(shí)一定要有醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。護(hù)士在患者的衣袋內(nèi)放置表明身份、姓名、年齡、家庭住址和聯(lián)系方式卡片。當(dāng)患者使用熱水袋時(shí)，溫度保持在50C

13、左右 以防燙傷。由于患者的自我保護(hù)能力較差，在氣憤、抑郁或意識(shí)模糊 狀態(tài)下，易發(fā)生意外跌傷、自傷、噎食等，故應(yīng)注意觀察，嚴(yán)加防范。2. 心理護(hù)理 良好的語言溝通不僅可以促進(jìn)情感的交流和信息的 交換，也容易令患者產(chǎn)生安全感，打開心扉，宣泄郁憤，增加愉快感, 對(duì)患者的感情和行為均可起到活躍推動(dòng)的作用。3. 飲食調(diào)護(hù):平時(shí)飲食要多食魚類、蛋類、豆腐、豆油及新鮮蔬菜等，少食肥 肉、豬油等。藥茶：刺五加、菊花、山楂、枸杞子、首烏泡水代茶飲。藥酒：菖蒲、枸杞、黃精、黃芪、丹參、刺五加、藏紅花用白酒 或黃酒浸泡，每日少量服用。藥粥：核桃肉、龍眼肉、生山楂、紅棗、首烏、山藥、黑芝麻、枸杞等與粳米煮粥服用，痰火

14、者加用苡米、蓮子心。 三療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1 .中醫(yī)癥狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）：療效指數(shù)=（療前積分一療后積分）寧療前積分X100%臨床緩解：用藥前、服藥后，癥狀和體征明顯改善（療效指數(shù) 顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善（70 %療效指數(shù)95%）; 95%); 有效：服藥后，癥狀和體征有改善（30 %療效指數(shù)70%）; 無效：服藥后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者（療效指數(shù) 30%)。2 .臨床總體印象、日常生活能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):2.1臨床總體印象一變化量表;未評(píng)，記0分。顯著進(jìn)步，記1分。進(jìn)步，記2分。 稍進(jìn)步，記3分。 無變化，記4分。 稍惡化，記5分。

15、 惡化，記6分。嚴(yán)重惡化，記7分。2.2 Barthel 指數(shù)(Brothel Index , BI):包括10項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分 為0，5，10，15分四個(gè)等級(jí)，總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越 好，依賴性越少。3. 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)（ADAS-cog）量表ADAS分為認(rèn)知（ADAS- Cog）和非認(rèn)知（ADAS-Ncog）兩部分。認(rèn)知部分由12個(gè)條目組成，評(píng)定認(rèn)知缺陷，評(píng)分范圍為 0（無錯(cuò)誤或無損害）70分（嚴(yán)重?fù)p害）。非認(rèn)知部分由7個(gè)條目組成，均由測(cè)試者參考訪談信息進(jìn)行臨床評(píng)定。每個(gè)條目的評(píng)分范圍均從0（無損害或未出現(xiàn)癥狀）5分（嚴(yán)重而持久的癥狀）。（二）評(píng)價(jià)方法l. 有效性（1）主要療效指標(biāo)中醫(yī)癥狀：采用癡呆核心癥狀、周邊癥狀及舌脈觀察量表?；颊弑救思坝H密看護(hù)者對(duì)患者治療效果的評(píng)價(jià)內(nèi)容。認(rèn)知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）畫鐘測(cè)驗(yàn)（CDT）,ADAS cog評(píng)價(jià)。（2）次要療效指標(biāo)非認(rèn)知特征：采用神經(jīng)精神指數(shù)（NPI）問卷。日常生活能力：采用 Barthel