景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院管理質(zhì)量控制考核制度

1、景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院管理質(zhì)量控制考核制度1、根據(jù)全院各個核算科室的特點，各臨床科室、輔助科室及藥品、器械、總務(wù)、供應(yīng)、財務(wù)、收費等科室需將當(dāng)月內(nèi)部支 票、賬目單據(jù)， 均應(yīng)在下月 5 日前上報核算辦。每遲交一天則扣 遲報科室 0.5 分，以此類推。2、行政職能科室必須分別制定出具體的考核細則，按月進行醫(yī)療質(zhì)量考核， 考核計分實行百分制。 每個考核部門需將當(dāng)月 考核材料在下月 10 日前上報核算辦，每遲交一天扣遲報考核科 室 1 分，以此類推。3、考核指標分服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟效率三個方面的內(nèi)容。4、具體工作質(zhì)量考核范圍及責(zé)任科室、醫(yī)療方面（ 20 分）一）醫(yī)療核心制度（ 13 分）。對各臨床科室

2、的 13 項核心制度首診負責(zé)制度、病歷書寫基本規(guī)范、三級醫(yī)師查房制度、疑難 病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶 救制度、會診制度、交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準入制度、手術(shù)分級 管理制度、談話告知制度、臨床輸血管理制度）執(zhí)行進行考核， 采用現(xiàn)場檢查及檢查病歷的方式， 每項核心制度均為 1 分，每發(fā) 現(xiàn) 1 處差錯扣 0.5 分，扣完 1 分為止。二）科研教學(xué)、繼續(xù)教育（ 3 分）1、繼續(xù)教育證年檢（ 1 分）：檢查繼續(xù)教育證， 10% 以上未通 過扣 1 分，10% 以下扣 0.5 分；2、積極參加繼續(xù)教育講座（ 0.5 分）：檢查簽到本、現(xiàn)場點名，達標率 90% 以下扣 0.5

3、 分；3、參加醫(yī)院考試達標（0.5 分）：查看考試分數(shù)，參加率 80%以下扣 0.5 分；4、論文數(shù)量達標（ 0.5分）：檢查論文數(shù)量，參加率 80% 以下扣 0.5 分；5、符合帶教要求（ 0.5分）：達到帶教標準，不符合扣 0.5 分。三）醫(yī)療糾紛處置（ 3 分）1、出現(xiàn)二級以上負主要責(zé)任醫(yī)療事故： 次要和輕微責(zé)任遞減 0.5分，省市醫(yī)學(xué)會鑒定扣 3分，扣完 3 分為止；2、出現(xiàn)三級負主要責(zé)任醫(yī)療事故： 次要和輕微責(zé)任遞減0.5 分，省市醫(yī)學(xué)會鑒定扣 2 分，扣完 2 分為止；3、出現(xiàn)四級負主要責(zé)任醫(yī)療事故： 次要和輕微責(zé)任遞減0.5 分，省市醫(yī)學(xué)會鑒定扣 1分，扣完 1 分為止；4、未做

4、醫(yī)療事故鑒定鑒定： 按賠償金額， 按醫(yī)院賠償款，每 5000元扣 0.5 分，依此類推，扣完 3 分為止。四）死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報（ 1 分）未按規(guī)定要求上報：檢查上報時間內(nèi)容，每次扣 0.5 分，扣完為止。二、病案統(tǒng)計方面（ 5 分）1、凡出院病案，應(yīng)于病人出院后 7 天內(nèi)全部回收到病案室。發(fā)現(xiàn)超時三份以內(nèi)不包括三份 1 分，三份和三份以上 2 分；2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)生工作日志錯誤一到二處0.5 分，多處和空缺、漏登1分；3、借出病案應(yīng)于三天內(nèi)歸還病案室。1 分）4、整改病案應(yīng)于當(dāng)天歸還病案室。0.5 分）5、出院病案字跡潦草不可辨認。0.5 分三、護理方面（ 10 分）1、行為規(guī)范（ 2 分）：著裝規(guī)

5、范、文明用語，自覺執(zhí)行優(yōu)質(zhì)護90 分扣 0.5業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，無遲到、早退。無私自換班，組織觀念強，服從安排。發(fā)現(xiàn)（ 1）會議、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺席一次扣 0.2 分，遲到、早退扣0.1 分；（ 2）不參加院中心工作一次扣0.2 分；（ 3）上班遲到早退一次扣 0.1分，私自換班扣 0.5 分，不服從彈性排班一次扣 0.2 分；（ 4）一次通訊不暢扣 0.1 分；當(dāng)月連續(xù)病假 6天以上，事假 2天以上及上班做工作以外的事扣0.5 分、工作時（中班、夜班）睡覺者理服務(wù)。一次一處不符合要求扣 0.1 分。2 、工作質(zhì)量 （ 4 分）：為認真落實本班職責(zé)達到質(zhì)量標準要求， 確保護理安全。嚴把護理質(zhì)控、護理單項，（

6、 1）對本班職責(zé)未完成一處扣 0.2 分；（2）工作質(zhì)量不合要求一處扣 0.2 分；（ 3）出現(xiàn)一起輕度缺陷扣 0.2 分；（ 4）中度缺陷扣 0.4 分；（ 5）重度缺陷扣 1分；（ 6）護理質(zhì)控、護理單項檢查低于分、低于 80分扣 1 分依此類推。3、勞動紀律（ 2 分）遵守勞動紀律，參加院科會議、扣 1 分。4、滿意度測評（1分）要求：（1）護理人員的病人滿意度測評90%（2）手術(shù)室、供 應(yīng)室的科室滿意度測評90%發(fā)現(xiàn)弄虛作假1次扣0.2分；一例 投訴或糾紛扣0.5分；點名為不滿意的1人次扣0.2分；滿意度 下降扣0.1分。5、專業(yè)技能（1分）理論、操作考試考核要求：理論閉卷考試60分，

7、開卷80分為合格；操作考試85分為合格。（1） 一次不合格扣0.2分；（2）一次無故不參加考試扣0.5 分。三、黨辦方面（5分）1、指定性工作（1分）:根據(jù)上級要求，按時完成布置的各項工作。（1）按時完成，但 未按要求的扣0.3分；（2）未按時完成，未造成后果的扣0.5分；（3）未按時完成，造成嚴重后果的 扣1分。2、文明禮貌、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、來信來訪（1分）:（1）收到病人或家屬表揚信、錦旗的加0.3分；（2）先進事跡、典型在新聞媒體報 道的加0.5分；（3）上班著裝不整潔、不佩戴胸牌上崗、語言不 文明的扣0.2分；（4）對待病人態(tài)度生硬、語言粗魯、出現(xiàn)吵架、 推諉、拖延等現(xiàn)象扣0.5分；（5）在

8、醫(yī)療服務(wù)過程中有缺陷或不足，引起服務(wù)對象不滿或發(fā)生爭吵的扣0.8分；（6）因行風(fēng)問題病人或家屬投訴到醫(yī)院的扣 0.8分；（7）因行風(fēng)問題病人或家屬投訴到上級行政機關(guān)或新聞媒體的扣 1分。3、宣傳報道（1分），每年各科撰寫新聞稿件 6篇：（1） 0篇扣1分；（2） 1-3篇扣0.6分；（3） 3-5篇扣0.3分；（4）超過6篇 加0.5分；（5）上市級新聞媒體的加 0.3分；（6）上省級新聞媒 體的加0.5分。4、遵紀守法、廉潔行醫(yī)（2分）（1）利用病人名字開搭車藥、做搭車檢查、治療的扣1分；（2）暗示或直接向病人索要“紅包”或收受貴重物品的扣1分；（3）因 服務(wù)態(tài)度不好、責(zé)任心不強、脫崗等醫(yī)德

9、醫(yī)風(fēng)因素造成的醫(yī)療差 錯事故的扣2分；（4）在采購藥品、器械、介紹病人檢查治療等 活動中收受“回扣”“介紹好處費”的扣分1分；（5）利用職務(wù)之便，收受賄賂，搞假證明、假檢查報告的扣分1分；（6）利用職務(wù)之便，私收病人加床費、藥品、特殊服務(wù)費等，不開發(fā)票，不上交 扣2分；（7）違反計劃生育政策、收受賄賂，搞假結(jié)扎、假引產(chǎn)、 性別鑒定、擅自復(fù)通的扣 1分。四、院辦方面（5分）1、年度總結(jié)（0.6分）：（1 ）為貫徹執(zhí)行院總體方針和中醫(yī)政策，體現(xiàn)中醫(yī)理論體系并運用中醫(yī)中藥為主防治疾病，服務(wù)人民群眾（0.3分）。院各科室總結(jié)要按規(guī)定及時上交，對達不到要求的酌情扣分；無總結(jié)的不得分。（2）充分體現(xiàn)科室當(dāng)

10、年的工作重點（0.3 分）。對達不到要求的酌情扣分。2、下一年工作計劃（0.6分）：（1）依據(jù)院中長期發(fā)展規(guī)劃，制定切實可行的本科室年度計劃 （0.3分）。年度計劃中無發(fā)揮中醫(yī) 藥特色與優(yōu)勢的具體內(nèi)容的，不得分；無計劃的不得分。計劃中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢的具體內(nèi)容（0.3分）。有發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢的具體內(nèi)容，但不具體的，酌情扣分。3、周會（0.4分）：（1）參加周會（0.1 分）:查周會考勤表，不參加者扣0.1;（2）傳達周會內(nèi)容（0.3分）。查周會會議記錄本，現(xiàn)場詢問醫(yī)護人員對周會內(nèi)容的了解，不合格者扣0.3。4、布置各項工作（1.5）:依據(jù)實際要求，布置的各項工作（1）完成，但未按要求

11、的酌情扣分；（2）未按時完成的，但未造成后果的 扣1分；（3）未按時完成，造成嚴重后果的，扣1.5分。5、勞動紀律（0.4分）根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定酌情扣分（1 上班遲到、早退、串崗、吃飯每次扣當(dāng)事人200元,并扣科室0.1分;（2）開會遲到、早退者 50元，并扣科室0.1分；（3）脫崗扣300 元，造成嚴重后果的，另行處罰，并扣科室0.4分。6、投訴（1 分）：根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定（ 1） 患者投訴經(jīng)查實的，扣 除當(dāng)事人200元，扣科室0.5分；（2）造成醫(yī)療糾紛的，根據(jù)醫(yī) 院相關(guān)規(guī)定進行處罰，并扣除科里 1分。7、中醫(yī)文化（0.5分）：（1）結(jié)合科室實際，大力宣傳中醫(yī)藥健康知識:查閱相關(guān)資料及現(xiàn)場，

12、做工作扣0.1分；（2）結(jié)合科室，宣傳報道（0.4分）。各臨床科室每年報道不少于6篇（包括好人好事、科室學(xué)術(shù)活動等），不足的酌情扣分；鼓勵各科室多報道， 對超過3篇以上獎0.1分。五、人事方面（5分）1、考勤（1分）：各科室（部門）按照醫(yī)院考勤規(guī)定進行考勤，每月上報考勤表，同時對當(dāng)月度考勤情況匯總以文字說明并報告。對（1）每月初1-3報考勤記錄，未報科室（部門）扣 0.5分；（2）未做匯總的考勤扣0.5分。2、勞動紀律考核（1分）：各科室（部門）應(yīng)對本科室（部門）1)工作人員的請假、休假等按規(guī)定進行審批、報告、管理。未按規(guī)定進行審批的科室（部門）扣 0.5分；（2）未對勞動紀律進行管理的扣0.

13、5分。3、年度考核（1.5分）：科室（部門）年度的工作人員年度考核必須按照考核文件要求實施考核， 并且按時完成。（1）科室（部門）未能按照要求進行年度考核扣1分；（2）未按時完成的扣 0.5 分。六、后勤方面（10分）1、環(huán)境衛(wèi)生（4分）：現(xiàn)場檢查科室衛(wèi)生是否清潔，一處不清潔扣0.5分。2、水電管理（2分）：不定期對科室進行用水用電安全檢查，發(fā)現(xiàn)一處有漏水和浪費用電扣0.2分。3、物質(zhì)設(shè)備管理（2分）：科室造成電氣設(shè)備、辦公桌椅、布類用品、印刷用品等損壞或遺失扣0.2分。4、安靜管理（2分）：（1）醫(yī)療病區(qū)嚴禁吸煙，發(fā)現(xiàn)科室病區(qū)內(nèi)有一人吸煙扣0.2分；（2）嚴格陪客與探視管理。查房期間陪客 數(shù)

14、超過病人數(shù)50%扣0.2分；其它時間每病人同時探訪人數(shù)超過2人扣0.2分。七、藥劑方面（10 分）1、處方書寫（醫(yī)囑等同）（2分）：（1）處方上任何漏項（包括前記、正文、后記等處），如臨床診斷涉及個人隱私除外，每 處扣 0.5 分；（ 2）處方上任何錯寫、別名、字跡潦草、修改無簽名、中藥飲片處方橫豎排列不規(guī)則等，每處扣 0.5 分；（ 3）每張?zhí)幏匠?5 個品種，處方未按要求分色使用，沒有完結(jié)線，西藥、中成藥未分開書寫，未寫通用名等，每處扣1分2、合理用藥（ 3分）：（ 1）超常超量用藥、重復(fù)用藥、無指征用藥、等一系列大處方現(xiàn)象，每處扣 1 分；（ 2）用法用量含糊不清晰、不按“君臣佐使”排列

15、、中藥處方無中醫(yī)診斷、有配伍禁 忌、特殊用法未標明，每處扣 1 分；（ 3）抗生素類藥未按本院分線、分級管理辦法執(zhí)行，二線、三線用藥無指征，二聯(lián)、三聯(lián)用藥無依據(jù)等，每處扣1 分。3、科室部分（ 5 分）：1）病原微生物檢測及藥敏實驗送檢率V 30% （三甲醫(yī)院標準60%）未達標扣 1 分；（ 2）藥品收入占科室總收入比例超范圍，按科室特色可以不同標準 （三甲醫(yī)院標準為V 45%未達標扣1分；（3）抗菌藥使用比例超 25%超過扣 1 分；（ 4）當(dāng)月布置各臨床科室或個人上交的相關(guān)材料（比如藥品不良反應(yīng)報告表、學(xué)習(xí)心得，用藥分析總結(jié)等），未交扣八、器械方面（ 5 分）1 、醫(yī)療設(shè)備的操作（ 1.4

16、 分）：未按操作規(guī)程使用扣0.3 分；設(shè)備表面有血跡、灰塵扣 0.2 分；人為損壞醫(yī)療設(shè)備扣0.3 分；器械設(shè)備隨處亂放沒收撿扣 0.3分；保養(yǎng)維修未登記扣0.3 分。2、醫(yī)療器械及耗材的采購 （2 分）：未認真填寫申購單扣 0.2 分；申購單無主任和護士長簽名扣 0.2分；申購單未審批扣 0.3 分； 申購后不按申購數(shù)量領(lǐng)用扣 0.3 分；科室私自購買醫(yī)療器械及耗 材 扣 0.5 分；發(fā)現(xiàn)個人私自與器械商聯(lián)系購買醫(yī)療器械 扣 0.5分。3、臨床科室?guī)旆抗芾?（ 0.2分）：醫(yī)用耗材擺放不整齊扣 0.1 分； 醫(yī)用耗材過期失效扣 0.1 分。4、植入性材料管理（ 0.4 分）：高值耗材使用未填

17、寫植入性 材料申請單扣 0.2分；高值耗材未附有患者知情手術(shù)同意書扣 0.2分。5、年度任務(wù)（ 1 分）：各科室年終未制定設(shè)備年度采購計劃扣0.5 分；器械不良事件報表，每科室未上報兩例扣 0.5 分。九、院感方面：（10 分）1、感染病例報告（ 1 分）：醫(yī)院感染病例報告符合要求，有感染病例記錄、出現(xiàn)感染病例及時上報，醫(yī)院感染發(fā)病率V10%，醫(yī)院感染病例檢查率 96%。發(fā)現(xiàn)感染病例上報不及時，超過24小時 1 例扣 0.1 分；發(fā)現(xiàn)漏報扣 0.1 分2、職業(yè)防護（ 1 分）：做好職業(yè)防護，預(yù)防針刺傷，落實針刺傷 上報制度。發(fā)現(xiàn)職業(yè)防護不到位， 針刺傷未上報 1 人次扣 0.1分。3、手衛(wèi)生（

18、 1 分）：手衛(wèi)生符合要求，掌握洗手及手消毒指征并 落實到實際工作中，掌握六步洗手法。未落實手衛(wèi)生規(guī)范 人次扣 0.1 分。4、知識培訓(xùn)（ 1 分）：（1）組織感染知識學(xué)習(xí)，有記錄，每季度 不少于 1 次；（2）、查看感染知識學(xué)習(xí)情況，科室未組織學(xué)習(xí)不 得分； 每季度少于 1 次扣 0. 1 分；無故未參加科室培訓(xùn)及院市級 培訓(xùn)扣 0.1分；提問相關(guān)知識回答不全 1人次扣 0.1 分。5、消毒隔離（ 2 分）：（ 1）落實各種消毒隔離措施，記錄完整。查看消毒登記本， 1 處記錄不完整扣 0. 1 分。（2）特殊感染病人 及多重耐藥菌感染病人，做好隔離，使用隔離標識。現(xiàn)場查看特 殊感染病人及多重

19、耐藥菌感染病人，未落實隔離措施 1 人次扣0. 2 分；未使用隔離標識 1 人次扣 0.1 分。現(xiàn)場查看病人安置， 不符合要求 1 人次扣 2 分。（3）消毒液使用配置符合要求，濃做監(jiān)測度準確，做好監(jiān)測。監(jiān)測消毒液濃度不準確扣 0.1 分； 扣 0.1 分。發(fā)現(xiàn)未備試紙扣 0. 1 分。（ 4）病人安置、管理符合規(guī)定，落實各項預(yù)防治療及隔離措施， 根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果合理使用 抗菌藥物?，F(xiàn)場查看未按要求做好物品及環(huán)境物體表面消毒 0.1次扣 1 分。（ 5）各種物品消毒符合要求。看記錄一次一項監(jiān)測不合格扣 0.1 分。（6）環(huán)境物體表面消毒符合要求?？从涗浺淮我?項監(jiān)測不合格扣 0.1 分。（7）

20、按要求做好消毒滅菌效果監(jiān)測，有記錄及備案。看記錄一次一項監(jiān)測不合格扣0.1 分。（8）按要求 做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測， 有記錄及備案。 看記錄一次一項監(jiān)測不合 格扣 0.1 分。6、無菌物品管理（ 1 分）：（1）按新標準要求做好包裝、使用指 示卡，無菌櫥存放。查看無菌包，打包松散、包布不潔、使用破 損包布、未放指示卡、過期、器械未按要求清洗有銹跡污跡等發(fā) 現(xiàn)一項扣 0.1 分。（2）器械清洗嚴格按清洗流程，酶洗，并使用專用除銹劑、潤滑劑。器械清洗未用除銹劑、潤滑劑1 次扣 0.1分。（3）做好相關(guān)滅菌記錄及監(jiān)測。消毒滅菌合格率100% 。抽吸的藥液、使用的無菌液體不符合要求一次扣0.1 分。（4

21、）抽吸 的藥液、使用的無菌液體符合要求；皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配，執(zhí)行一人針一管。皮試未現(xiàn)配現(xiàn)用、 未執(zhí)行一人一針一管一次扣 0.1 分。5）無菌物品使用規(guī)范，開包后注明開包日期時間，有效期內(nèi)使用。無菌物品使用不規(guī)范一次扣 0.1 分，無菌持物鉗未在規(guī)定 時間內(nèi)使用一次扣 0.1 分。7、無菌技術(shù)操作 （1 分）：醫(yī)務(wù)人員嚴格落實無菌技術(shù)操作規(guī)程。發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員違犯無菌操作者 1 人次扣 0.1分。治療、換藥時未規(guī)范操作扣 0.1 分8、抗菌藥物使用管理（ 0.5 分）：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則合理使用抗生素。未根據(jù)要求使用抗生素一次扣 0.1 分；看 病歷未根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果合理使用抗菌藥物 1 人次

22、扣 1 分。9、一次性醫(yī)療用品管理（ 0.5 分）：正規(guī)渠道進貨，證件齊全， 保證質(zhì)量。 查看進貨證件不全 1次扣 0.2分；保管不當(dāng)扣 0.1分；科室妥善保管， 用后按醫(yī)療廢物處理。 用后處理不當(dāng)發(fā)現(xiàn) 1 次扣0.2 分。輸液器、注射器使用后未及時處理一次扣0.1 分。10、醫(yī)療廢物管理（ 1 分）：（1）醫(yī)療廢物與生活垃圾分開，嚴 禁混放，做好醫(yī)療廢物回收交接登記， 并雙簽字，資料保存 3 年?，F(xiàn)場查看分類情況， 醫(yī)療廢物與生活垃圾混放發(fā)現(xiàn) 1次扣 0.1 分。2）醫(yī)療廢物嚴禁買賣。醫(yī)療廢物回收交接登記不全、雙簽字不全 1次扣 0. 1分。（3）用后針頭、刀片等銳器放銳器盒。用后針頭、刀片等未放銳器盒 1次扣 0. 1分。（4）使用帶醫(yī)療廢物標識的垃圾桶及垃圾袋。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物買賣現(xiàn)象不得分。 無醫(yī)療廢 物標識 1處扣 0.1分。十、收費管理方