深靜脈穿刺置管術(shù)

1、深靜脈穿刺置管術(shù)一、概念。經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)得靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測立 徉種生理學(xué)參數(shù),同時也可為各種治療提供宜接便利路途。就是急診搶救與危重手術(shù)得創(chuàng)傷 性血流動力學(xué)監(jiān)測，以及臨床輸血輸液擴容、輸注全靜脈營養(yǎng)液，甚至安裝臨時起搏器得前提。 乃就是重癥病房、大手術(shù)與救治危重病員不可缺少得手段。二、適應(yīng)證1治療:外周靜脈穿剌困難：長期輸液治療;大量、快速擴容通道;腸外營養(yǎng)治療;藥物 治療（化療、高滲、刺激性）：血液透析、血漿置換術(shù)；2監(jiān)測:危重病人搶救與大手術(shù)期行CVP監(jiān)測:S wan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測;心導(dǎo)管檢查明確診 斷；3急救：放置起搏器電極;急救用藥三、禁忌證：廣泛靜

2、脈系統(tǒng)血栓形成;穿刺局部有感染;凝血功能障礙：不合作，燥動不安病人。四、常用得深靜脈穿刺術(shù)：1頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)；2鎖件下靜脈穿刺置管術(shù)：3股靜脈穿刺程管術(shù)：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)；一、適應(yīng)癥：1、靜脈內(nèi)營養(yǎng)療法。2、中心靜脈壓測立3、需長期輸液而周用血管硬化，纖細或萎陷脆弱不易穿刺者。二、解剖:在頸部，頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動脈及迷走神經(jīng)包含在頸動脈鞘內(nèi)，位置相對固定，頸內(nèi)靜 脈位于頸內(nèi)動脈前外側(cè)靠前。其上段位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)、頸內(nèi)動脈后方;中段位于胸鎖乳 突肌兩個頭得后方、頸內(nèi)勺頸總動脈得后外側(cè);下段位于胸鎖乳突肌胸竹頭與鎖卄頭之間得 三角間隙內(nèi)、頸總動脈得前外側(cè)，最后與鎖檸下靜脈匯合成頭臂靜脈。三、

3、穿刺入路:頸內(nèi)靜脈穿刺置管有3種入路：中路、后路及前路。一般選擇中路：不易誤 入頸動脈,也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，原因：距上腔靜脈較近。避免誤傷胸導(dǎo)管。右側(cè)胸膜頂 稍低于左側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直;而左側(cè)較辻曲。四、操作步驟：（-）鎖卄上入路操作1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。頭低位,153 0，使頸內(nèi)靜脈充盈, 以便穿刺成功，且可避免井發(fā)氣栓。操作者站在病人頭前。2、找出胸鎖乳突肌得鎖fl頭、胸竹頭與鎖卄三者所形成得三角區(qū)，該區(qū)得頂部即為穿刺點。 如解剖部位不明顯，可于平臥后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌得輪娜或取鎖帶上3cm與正 中線旁開3 C m得交叉

4、點為穿刺點。3、再觸頸總動脈搏動點，一般采用“3”指法,即用稍稍分開得左手第二、三、四指，觸摸到頸 總動脈搏動點，在搏動點得外側(cè)緣畫點，連成一線,即相當于頸內(nèi)靜脈得走向。4、皮朕常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。在搏動得外側(cè)進針，局部浸潤麻醉,井以此針頭作試探性穿剌, 由穿剌點刺入，使其打矢狀面平行，與冠狀而呈30 ,向下向后及稍向外進針，指向胸鎖關(guān) 節(jié)得下后方，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，邊進針邊抽吸，見有明顯回血（一般進針深度3cm 左右），即表明已進入頸內(nèi)靜脈。如針已深入3-5 C m,仍未見到回血，須將針回拔至皮下，改 變穿刺方向。5、試穿成功后,沿相同穿剌點與穿刺方向用穿剌針穿刺，當回抽到靜脈血時

5、，表明針尖位 于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當回抽血十分通暢時，固楚針頭不動。插入導(dǎo)引 鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼終時不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無阻力則插入導(dǎo)引鋼終過針頭 約5cm,退出穿刺針。6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼線必須伸出導(dǎo)皆尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部 分插入。待導(dǎo)管進頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退岀鋼絲。一般成人從穿刺點到上腔靜脈右心房 開口處約1 0 cm左右。7、失誤防范（1）穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方,以免損傷胸膜及肺。（2 ）打頸內(nèi)靜脈相同，鎖ft下靜脈離心臟較近，當右心房舒張時，其壓力較低，操作與輸液時要 嚴防空氣進入發(fā)生氣栓。（二）鎖f

6、i下入路操作1、病人采取肩墊枕得仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血液向針內(nèi) 回流，避免空氣進入靜脈發(fā)生氣栓。穿刺側(cè)得上肢外展45度，后伸3 0度位以向后牽拉鎖 th2、部位選擇 在鎖骨下方，鎖席中點內(nèi)側(cè)l2cm處為穿刺點，也有在鎖fi上入路穿刺點向 下作垂線與鎖卄下緣相交，英交點處作為穿刺點。多選擇右側(cè)。據(jù)解剖所見，鎖骨上入路易損 傷胸膜，而鎖帶下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺,故鎖許下入路較上入路成功率高。3、穿經(jīng)層次穿刺針穿經(jīng)皮膚、戲筋膜、胸大肌及鎖竹下肌達鎖許下靜脈，4、皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。局部浸潤麻醉，并以此針頭作試探性穿刺，針頭打胸部縱軸角 度為4

7、 5度,5胸壁平而角度呈15進針，邊進針邊抽吸，見有明顯回血（一般進針深度弘4cm）. 即表明已進入頸內(nèi)靜脈。5、試穿成功后,沿相同穿刺點與穿刺方向用穿刺針穿刺，當回抽到靜脈血時，表明針尖位于頸 內(nèi)靜脈。當回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時不能有阻力。 有阻力要重新調(diào)整位置，無阻力則插入導(dǎo)引鋼線過針頭約5cm,退出穿刺針。6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外而，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一 起部分插入。待導(dǎo)管進頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退岀鋼絲。一般成人從穿刺點到達上腔靜脈 左側(cè)需插入I 5 cm,右側(cè)則插入1 2cm.5、失誤防范（1）針尖不可過度向上向后

8、，以免傷及胸膜。（2）鎖fi下靜脈與頸內(nèi)靜脈相會處恰為針尖所對，繼續(xù)進針得安全幅度不如鎖it上入路大, 故不可大幅度進針。（3）防止空氣進入。鎖骨卜靜脈穿刺術(shù)鎖骨下靜脈穿刺又因為操作方便、護理便利、不易感染、容易固定等優(yōu)點得到人們得重視。一、適應(yīng)癥：同頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。二、解剖。鎖骨下靜脈就是腋靜脈得延續(xù)，起于第一肋骨得外側(cè)緣。靜脈得前面為鎖fi得內(nèi) 側(cè)緣，下而就是第一肋寬闊得上表而，后面為前斜角肌。靜脈越過第一肋骨輕度向上呈弓形, 然后向內(nèi)、向下、輕度向前跨越前斜角肌，最后與頸內(nèi)靜脈匯合入無名靜脈。成人得鎖丹下 靜脈長約34cm。左側(cè)鎖it下靜脈與上腔靜脈得夾角呈銳角，穿刺及置管都較困難，再加

9、上左 側(cè)胸膜較右側(cè)高，發(fā)生氣胸得可能性較大。所以，主張采用右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺。三、穿刺徑路：1鎖竹下：鎖檸中、內(nèi)1/3交界處得鎖計下1cm為穿刺點。刺入皮膚后，針尖方向宜對胸 fi切跡或甲狀軟竹下緣，緊靠鎖骨后面。穿刺過程中始終保持一泄得負壓，井盡量保持穿刺針 與胸壁呈水平位，一般3 5cm即達鎖卄下靜脈。2 W上:胸鎖乳突機鎖骨頭外側(cè)緣得鎖忖上約1cm處為穿剌點。刺入皮膚后，針尖指向胸 鎖關(guān)節(jié)或?qū)?cè)乳頭，穿刺針與皮膚呈15角或打冠狀面保持水平，進針約1、5-2cm即 可進入靜脈。四、操作方法1病人肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取頭低位15角；2消毒皮膚、鋪巾、穿刺點局部麻醉,穿刺工具同頸內(nèi)靜脈穿刺；

10、3按鎖骨下或鎖丹上徑路穿刺：4其余同頸內(nèi)靜脈插管術(shù)。五、注意事項1、選擇穿剌途徑。左頸內(nèi)靜脈后而及前斜角肌得前方有胸導(dǎo)管通過，左側(cè)穿刺易損傷胸導(dǎo)管, 且左肺尖與胸膜項校右側(cè)高，所以，臨床上多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。若必須于左側(cè)進行，應(yīng)選 后路頸內(nèi)靜脈穿刺為宜。2、定位準確。醫(yī)生應(yīng)選用自己最熟練得楚位方法。為提高穿剌準確率及減輕組織損傷，最 好在麻醉過程中同時確定血管得位置。宜在麻醉針探査到血管后再用穿刺針進行穿刺，不要 直接用粗針反復(fù)探試鎖檸下靜脈。3、判斷動靜脈。通過回血得顏色與血管內(nèi)得壓力來判斷動、靜脈。靜脈血往往不動或持續(xù) 緩慢地向后推動IL液呈暗紅色。動脈血流則呈頓挫式，血色鮮紅。但在嚴重

11、缺氧、休克、或 靜脈壓力升高、三尖瓣關(guān)閉不全得病人，常難以作出準確得判斷。在監(jiān)護儀上,動脈波形高而 尖,靜脈波形淺而平緩。4、插入導(dǎo)引鋼絲。“J”形導(dǎo)引鋼絲得彎曲方向必須與預(yù)計得導(dǎo)管走向一致，否則可能會 出現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲打折或?qū)Ч墚愇坏们闆r。5、導(dǎo)管留置得管理。導(dǎo)管得重力滴速可達80滴/m in。如發(fā)生導(dǎo)管打折、移動、脫岀或 凝血，可導(dǎo)致滴速明顯減慢。新近得阻塞，可試用1ml生理鹽水沖管;如無效或阻塞時間較長, 應(yīng)拔除導(dǎo)管。在導(dǎo)管留置期，毎天用23 m 1得肝素(1 0 -100 U / m 1 )生理鹽水沖洗管 道;穿刺點隔23d更換1次敷料：如發(fā)現(xiàn)局部紅腫、導(dǎo)管位置變化、皮下滲液或縫針松動 等

12、情況，應(yīng)及時作出相應(yīng)得處理。六、常見得并發(fā)癥1、氣胸。就是較常見得并發(fā)癥，多發(fā)生于經(jīng)鎖丹下得鎖骨下靜脈穿刺。穿刺后病人出現(xiàn)呼吸 困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥得可能。應(yīng)及早攝齣片加以證實，以便及時作 胸腔抽氣減壓或閉式引流等處理。2、血胸。穿刺過程中若將靜脈或鎖骨下動脈壁撕裂或穿透，同時又將腳膜刺破，血液可經(jīng)破口 流入胸腔,形成血胸。病人可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛與發(fā)綃。齣片有助于診斷。臨床一旦出 現(xiàn)肺受壓癥狀，應(yīng)立即撥出導(dǎo)管，并作胸腔穿刺引流。股靜脈穿刺術(shù)股靜脈穿刺插管在急診情況下，可用于粗徑短導(dǎo)管快速輸液搶救，也就是臨床常用得深 靜脈置管方法之一。一、適應(yīng)癥。同鎖下靜脈穿刺術(shù)。二、

13、股靜脈解剖特點。股靜脈為骼外靜脈得延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈 同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈得內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1、5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此 處股動脈搏動容易觸及，能位標志明確，與之伴行得股靜脈直徑較粗大,因此行股靜脈穿刺容 易成功。三、穿刺部位?？蛇x用任一側(cè)股靜脈但因右側(cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常 選用，如為右利手者操作選右側(cè)股靜脈插管更順手。觸診股動脈最明顯點，可采用雙指法即食指與中指分開觸診股動脈，可確定股動脈位置 及走行。股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)0、5-1 cm,腹股溝韌帶下方23c m處作為穿刺點。四、操作步驟1、病人仰臥位，膝稍曲，骼關(guān)節(jié)外旋外展45。2、穿刺點:一般多選用右側(cè)，右手持穿刺針，與皮膚呈30 45經(jīng)選立穿刺點，針尖 指向正中線上得肚臍緩慢進針。3、其她步驟同鎖竹下靜脈穿刺。五、注意事項1、局部必須做皮膚淸潔、嚴格消毒。2、穿刺時不要過注或過深，若過深時,應(yīng)在漸