新生兒顱內(nèi)出血

1、新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血就是新生兒常見(jiàn)得嚴(yán)重疾病，就是常見(jiàn)得一種腦損傷，系由產(chǎn)傷與缺氧引起，也就是造成圍生新生兒死亡得主要原 因之一。新生兒顱內(nèi)出血(intracraninal hemorrhage of newborn)部位包括硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室周?chē)夜苣は?腦室內(nèi)出血、小腦出血與腦實(shí)質(zhì)出血。以室管膜下 -腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)，預(yù)后較差。近年由于產(chǎn)科技術(shù)得進(jìn)步，產(chǎn)傷所致得硬膜下出血明顯減少, 而早產(chǎn)兒缺氧所致得腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血已成為新生兒顱內(nèi)出血最 常見(jiàn)得類(lèi)型。新生兒顱內(nèi)出血死亡率高，就是新生兒早期死亡得主要 原因之一，部分存活得小兒常常有各種神經(jīng)系統(tǒng)得嚴(yán)重后遺癥。病因病理

2、1、缺氧缺血 一切在產(chǎn)前、產(chǎn)程中與產(chǎn)后可以引起胎兒或新生兒 缺氧、窒息、缺血得因素，缺氧缺血性腦病常導(dǎo)致缺氧性顱內(nèi)出血， 早產(chǎn)兒多見(jiàn)，胎齡越小發(fā)生率越高。可因?qū)m內(nèi)窘迫、產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后窒息、 臍繞頸、胎盤(pán)早剝等，缺氧缺血時(shí)出現(xiàn)代謝性酸中毒，致血管壁通透 性增加，血液外溢，多為滲血或點(diǎn)狀出血，出血量常不大而出血范圍 較廣與分散。導(dǎo)致室管膜下出血、腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。2、產(chǎn)傷 胎兒頭部受到擠壓就是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血得重要原因, 足月兒、巨大兒多見(jiàn)?？梢蛱ヮ^過(guò)大、產(chǎn)道過(guò)小，頭盆不稱(chēng)、臀位產(chǎn)、產(chǎn)道阻力過(guò)大、急產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、吸引器助產(chǎn)等，使頭部受擠壓、牽 拉而引起顱內(nèi)血管撕裂、出血。出血部位以硬腦膜下

3、多見(jiàn)。3、其她 顱內(nèi)先天性血管畸形或全身出血性疾病， 如某些凝血因 子表達(dá)減少也可引起顱內(nèi)出血或加重IVH,如維生素K依賴(lài)得凝血因 子缺乏、血小板減少等，可引起顱內(nèi)出血?？焖贁U(kuò)容、輸入高滲液體、 血壓波動(dòng)過(guò)大、機(jī)械通氣不當(dāng)，吸氣峰壓或呼氣末正壓過(guò)高等醫(yī)源性 因素也在一定程度上促使顱內(nèi)出血得發(fā)生。癥狀體征1、顱內(nèi)出血共同得臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)出血得臨床表現(xiàn)與出血部位、 出血程度有關(guān)。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)得興奮、抑制癥狀，多在出 生后3天內(nèi)出現(xiàn)。(1) 興奮癥狀：早期常見(jiàn)：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)如前囟隆起、顱縫增寬、頭圍增加；意識(shí)形態(tài)改變，易激惹、過(guò)度興奮、煩躁、腦性尖叫、 驚厥等；眼癥狀如凝視、斜視、眼球上

4、轉(zhuǎn)困難、眼球震顫；肌張力早 期增高等。抑制狀態(tài)：隨著病情發(fā)展，意識(shí)障礙則出現(xiàn)抑制狀態(tài)，如淡 漠、嗜睡、昏迷、肌張力低下、擁抱反射減弱或消失；常有面色蒼白、 青紫，前囟飽滿(mǎn)或隆起，雙瞳孔大小不等或?qū)夥瓷湎c散大；呼 吸障礙改變，呼吸節(jié)律由增快到緩慢、不規(guī)則或呼吸暫停等；原始反 射減弱或消失等表現(xiàn)。(3)其她：如貧血與無(wú)原因可解釋得黃疸等等。2、各部位出血得臨床特點(diǎn)各類(lèi)型顱內(nèi)出血得不同臨床特點(diǎn)如 下。(1)硬膜下出血：特點(diǎn)為多數(shù)系產(chǎn)傷，出血量大。產(chǎn)傷致天幕、大腦鐮撕裂與大腦表淺靜脈破裂所造成得急性大量出血，在數(shù)分鐘或 幾小時(shí)內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?、呼吸停止死亡；亞急性者，在出?24h后出現(xiàn)癥狀，

5、以驚厥為主，有局灶性腦征，如偏癱、眼斜向癱瘓側(cè)等;亦有癥狀在新生兒期不明顯，而在出生數(shù)月后產(chǎn)生慢性硬腦膜下積 液，有驚厥發(fā)作、發(fā)育遲緩與貧血等。小腦幕上出血先表現(xiàn)為激惹、腦性尖叫、兩眼凝視驚厥等興奮表 現(xiàn)，病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)。小腦幕下出血因出血灶壓迫 延髓，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則、陣發(fā)性呼吸暫停甚至呼吸停止、 肌張力低下。(2) 蛛網(wǎng)膜下腔出血：多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，常有窒息史，可為原發(fā)、也可為腦室內(nèi)出血或硬膜下出血時(shí)血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。原發(fā)性 蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血起源于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)得橋靜脈， 典型癥狀就是 在生后第2天發(fā)作驚厥，發(fā)作間歇情況良好，大多數(shù)預(yù)后良好，個(gè)別 病例可因粘連

6、而出現(xiàn)腦積水后遺癥、 少量出血者無(wú)癥狀，或僅有易激 惹、肌張力低下，常在1周內(nèi)恢復(fù)。出血量多者癥狀明顯，可出現(xiàn)驚 厥，但驚厥間期神志清楚。蛛網(wǎng)膜下腔出血不易壓迫腦干，故預(yù)后較好，但出血嚴(yán)重者也可病情迅速惡化甚至短期內(nèi)死亡，可遺留有腦積水后遺癥。(3)腦實(shí)質(zhì)出血：多為早產(chǎn)兒。臨床表現(xiàn)無(wú)特殊，當(dāng)出血使腦干受壓時(shí)，可表現(xiàn)為呼吸暫停及心動(dòng)過(guò)緩。(4)腦室周?chē)澳X室內(nèi)出血：多見(jiàn)于早產(chǎn)兒與出生時(shí)有窒息史者。大部分在出生3天內(nèi)發(fā)病，癥狀輕重不一。最常見(jiàn)癥狀為Moro反射消失，肌張力低下，淡漠及呼吸暫停。嚴(yán)重者可急劇惡化,在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷、抽搐、四肢肌張力低下、前囟飽滿(mǎn)、瞳孔對(duì)光反射消失、呼吸暫停等

7、。出血量多者有貧血、血壓不升。根據(jù)頭顱CT圖象可分為4級(jí):I級(jí)：腦室管膜下出血。n級(jí)：腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大。m級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大。W級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血。小量i、n出血可無(wú)癥狀，預(yù)后較好；m、w出血?jiǎng)t神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)展快，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)意識(shí)狀態(tài)從遲鈍轉(zhuǎn)為昏迷、瞳孔固定、對(duì)光反應(yīng)消失、驚厥及去大腦強(qiáng)直狀態(tài)與血壓下降；心動(dòng)過(guò)緩、呼吸停止死亡。部分患兒在病程中有好轉(zhuǎn)間隙，有得患兒病情不再加重，有得經(jīng) 過(guò)穩(wěn)定期后，出現(xiàn)新得癥狀，存活者常留有腦積水與其她神經(jīng)系統(tǒng)后 遺癥。（5）硬膜外出血：常見(jiàn)于產(chǎn)鉗助產(chǎn)者，常伴顱骨骨折。顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干功能障礙逐漸加重甚至死亡。（6）小

8、腦內(nèi)出血：特點(diǎn)為多發(fā)生在胎齡V 32周得早產(chǎn)兒與極低體重兒，頻發(fā)呼吸暫停。起病急，小腦出血可表現(xiàn)為呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、貧血與腦干功 能障礙，病情常急驟惡化。患兒通常有臀位難產(chǎn)史，臨床癥狀大多開(kāi) 始于生后2天之內(nèi)，以后很快出現(xiàn)腦干受壓癥狀，如木僵、昏迷、腦 神經(jīng)異常、頻繁呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩或角弓反張等，最后因呼吸衰竭 死亡。用藥治療1、加強(qiáng)護(hù)理 保持安靜，減少搬動(dòng)，頭中位或右側(cè)臥位，頭肩略 墊高30。保持患兒體溫在35、536、5C。出生時(shí)即有癥狀者, 宜推遲喂奶。供氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物?？刂迫胍毫?，寧少勿多, 每天 50 60ml/kg。2、控制出血（1）維生素K:可選擇使用維生素 K1

9、1 5mg/次, 肌內(nèi)注射，1次/d，連續(xù)3天。也可選擇酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克 絡(luò)（安絡(luò)血）與血凝酶（立止血）、氨甲苯酸或氨基已酸等。（2）輸新鮮血漿或全血：每天10 20mg/kg。(3)維生素C:改善血管通透性，有利于止血。2、抗驚厥有利于止血與防止新得出血，應(yīng)及時(shí)止驚，需用抗驚厥藥物。原則上選擇一種藥物，劑量要足，或兩種藥物交替使用。用 藥期間經(jīng)常監(jiān)測(cè)藥物血濃度，用藥后密切觀(guān)察，以驚厥停止、安靜入 睡、呼吸、心率平穩(wěn)、掌指彎曲有一定張力為度。(1)苯巴比妥：控制新生兒驚厥首選。首次給以負(fù)荷量1520mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射。如驚厥仍未控制，可每隔10 15min再給5mg/

10、kg,直到驚厥停止，總量可達(dá)30mg/kg。驚厥控制后, 12 24h開(kāi)始給予維持量，按每天5mg/kg，分兩次靜脈或肌內(nèi)注射,每12小時(shí)1次，2 3天后改為口服維持。與安定合用時(shí)注意到對(duì)呼吸抑制。(2)地西泮(安定):為治療新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)得首選藥物，劑量為每次0、30、5mg/kg，緩慢靜脈注射。此藥半衰期為15min.通過(guò)血腦屏障快，消失也快，因此可于1520min后重復(fù)使用，一天 之內(nèi)可應(yīng)用3 4次。對(duì)難于控制得驚厥可每天給 3 12mg/kg連續(xù)性靜脈滴注。3、降低顱內(nèi)壓(1)腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)伴有顱內(nèi)高壓者早期應(yīng)用有持續(xù)緩解腦水腫得作用，可減少甘露醇得重復(fù)使用。常用地塞米松，每次

11、0、5l、Omg/kg,每612小時(shí)1次，靜脈滴注。多在 48h內(nèi)應(yīng)用，48h后根據(jù)病情決定停用或減量。20%甘露醇：如已為晚期發(fā)生了腦疝，有瞳孔不等大、呼吸節(jié)律不整、嘆息樣呼吸或雙吸氣時(shí)，可使用 20%甘露醇，劑量根據(jù)病情決定，一般每次 0、25 0、5g/kg(1、25 2、5ml/kg)，可 6h 使用 一次，靜脈推注或快速靜脈滴注，顱內(nèi)壓得高低及意識(shí)狀態(tài)可作為就 是否需要重復(fù)給藥得指標(biāo)。(3) 控制液量：因腦水腫致顱內(nèi)高壓時(shí)，控制液體量每天60 80ml/kg，并根據(jù)電解質(zhì)、血漿滲透壓及尿量、體重變化進(jìn)行調(diào)整。4、維持正常腦灌注 大量IVH時(shí)，由于動(dòng)脈壓降低與顱內(nèi)壓增高, 腦得灌流減少，因此必須維持血壓在足夠得水平上， 同時(shí)避免血壓得 過(guò)度波動(dòng)與腦血流速度得突然升高，沒(méi)有必要得過(guò)分積極治療反而會(huì) 加重已經(jīng)存在得腦損傷。當(dāng)收縮壓低于6、67kPa(50mmHg時(shí)可給予靜脈滴注多巴胺35 a g/(kg min)與多巴酚丁胺2、510卩 g/(kg min),開(kāi)始時(shí)用小劑量，漸增大至高量。5、腦代謝激活劑(1)胞磷膽堿：出血停止后，可給予胞磷膽堿 100 125mg次，加入5% 10%葡萄糖液50ml內(nèi)，1次/d , 10 14天為1療程，生后第2天開(kāi)始，直至癥狀好轉(zhuǎn)或出院時(shí)。預(yù)防護(hù)理1、加強(qiáng)圍生期保健 及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危妊娠，預(yù)防早產(chǎn)，預(yù)防宮內(nèi)窘