醫(yī)學交流課件：新的靶向和細胞治療在移植中的作用

1、新的新的靶向和細胞治靶向和細胞治療在移植中的作用療在移植中的作用 一、新興一、新興靶向治療和細胞治療靶向治療和細胞治療 1、CAR-T細胞的局限性。 2、NK細胞和其他免疫細胞獨特的生物學特性為以CAR為基礎細 胞治療提供更好的療效。 3、CRISPR-Cas9基因編輯為細胞治療提高療效和安全性。 二、在未來的細胞治療中，建立新的免疫治療規(guī)范二、在未來的細胞治療中，建立新的免疫治療規(guī)范 1、臨床實踐中、明確細胞治療安全性和療效。 2、預測和處理細胞治療的早期和晚期毒性。 3、細胞治療過程最佳模式。 一、一、靶向治療和細胞治療在移植中靶向治療和細胞治療在移植中作用作用 1、CAR-T細胞治療為腫

2、瘤治療領域帶來了革命性的變化，徹底改變復發(fā)或難治 性B細胞惡性腫瘤治療模式。盡管取得了這些進展，但目前不論是自體還是 異體來源CAR-T細胞療法均存在局限性，包括細胞制備，毒性管理等問題。 2、自然殺傷（NK）細胞獨特的生物學特征和安全性在異基因移植中已被證實， NK細胞作為CAR的替代載體的越來越引起關注。其他免疫效應細胞，如NKT細 胞，T細胞和巨噬細胞，也引起了人們的興趣，并最終可能成為新的細胞 治療產品。 3、細胞治療的進步，更多獲益于細胞工程技術的創(chuàng)新，如CRISPR-Cas基因編輯系 統(tǒng)，免疫效應細胞經過基因編輯后，極大增強殺滅頑固腫瘤細胞的能力。 臨床病例 46歲的女性。 淋巴結

3、活檢診斷為濾泡性淋巴瘤（3級，IV期）伴骨髓侵犯。FIPI 4分（高危）。 6個周期的R-CHOP化療后，完全緩解。 四年后復發(fā)，接受了多種治療，包括利妥昔單抗，奧比妥珠單抗加苯達莫司汀，利妥昔 單抗，吉西他濱和奧沙利鉑。病情進展，進入白血病期（白細胞 20萬，含90的淋巴 細胞），評價疾病為難治性。 流式顯示異常的限制B細胞亞群CD19，CD20，CD22，CD38dim和CD10dim陽性。 該患者接受了超分次的大劑量環(huán)磷酰胺加地塞米松治療，并獲得了部分緩解。 CAR-T19細胞對難治復發(fā)的B細胞腫瘤具有顯著的療效 美國FDA的批準兩種自體CAR-T細胞產物：tisagenlecleuce

4、l（Kymriah） 和 axicabtagene ciloleucel（Yescarta）。 Kymriah被批準用于25歲以下復發(fā)或難治性B細胞急性淋巴細胞性白血 ?。ˋLL）、成人復發(fā)難治性大B細胞淋巴瘤、高級別B細胞淋巴瘤和濾 泡性淋巴瘤引起的2線系統(tǒng)治療失敗的DLBCL。ORR為81，其中60 的患者已達到完全緩解（CR）。 Yescarta批準用于2線治療的成人大B細胞淋巴瘤患者，ORR為82， CR率為54，在42的患者中觀察到持續(xù)的應答。ORR為52，CR率為 40。 自體CAR-T細胞治療的局限性 T淋巴細胞減少癥，導致無法采集足夠數量的自體T細胞用于CAR-T制備。 制備自

5、體CAR-T細胞產品的過程較為復雜，環(huán)節(jié)較多，周期較長；因此，疾病進展迅速的 患者通常不適合該療法。 CAR-T細胞的另一個局限性是它們的毒性，包括發(fā)生細胞因子釋放綜合征（CRS）和神經 毒性綜合征（ICANS）的風險，尤其是對腫瘤負荷較高的患者。隨著針對以下疾病的共識 評分和管理指南的制定，大大提高了CAR-T治療的安全性。 由于CAR-T細胞的殺傷能力取決于CAR的識別，治療后靶抗原的丟失是臨床關鍵問題。 通用型同種異體的CAR-T細胞有可成為新治療模式，但考慮可能發(fā)生移植物抗宿主?。℅VHD） 的相關風險，同種異體CAR-T細胞將需要進一步的基因修飾，例如敲除TCR以減輕這種風險。 臨床

6、病例 患者疾病處于晚期，多藥耐藥，并且濾泡性淋巴瘤白血病期預后不良，考慮對患者采用 自體CAR-T細胞治療。 1）不符合適應癥：因為Yescarta和Kymriah僅獲批準用于已轉化為高級別淋巴瘤的濾泡 性淋巴瘤。 2）患者有嚴重T細胞淋巴細胞減少癥及疾病迅速進展，不能采集足夠自體T細胞并且疾病 進展迅速。 3）該患者入組異基因CAR-T細胞療法的臨床試驗，但鑒于與供體的錯配HLA等位基因有多 種抗體，因此該患者不符合入組。 4）患者有腹部巨大包塊，會導致使用CAR-T細胞療法CRS和ICANS的風險增加。 NK細胞作為CAR工程的替代平臺 NK細胞是CD3-CD56+固有免疫淋巴細胞，在宿主

7、抵抗病原體和惡性腫瘤的防御中起著關鍵作用。 NK細胞殺傷能力不受靶細胞主要組織相容性復合物（MHC）分子表達的限制。 NK細胞的激活受活化和抑制性信號受體的影響，而轉化或感染的細胞下調I類MHC分子或上調應 激誘導的分子（如MICA/MICA和ULBP）與NKG2D等活化受體結合將活化信號傳遞給NK細胞并被殺傷。 通過下調MHC I類而逃脫T細胞殺傷的腫瘤細胞仍然易受NK細胞殺傷。 NK細胞相對于T細胞的另一個主要優(yōu)點是它們在同種異體環(huán)境下不會引起GVHD，使其成為第三方 “通用”細胞療法的安全選擇。臨床研究表明：移植物中的NK細胞可以靶向并殺傷可能參與排斥 反應的宿主淋巴造血細胞。過繼輸注的

8、CAR-NK細胞在患者體內至少低水平持續(xù)1年，這支持了NK 細胞可能不易被宿主排斥這一觀點。 基于上述優(yōu)勢：NK細胞有望在未來成為最佳的CAR 載體。 NK細胞仍有局限性 無細胞因子支持的情況下只能存續(xù)較短時間（1-2周）。 細胞數量有限,通常需要體外擴增和激活。 受腫瘤免疫抑制微環(huán)境的影響，限制了它們追蹤并殺傷腫瘤的能力。 細胞工程的進步有能夠克服這些局限性： 轉基因表達細胞因子（例如白介素IL-2或IL-15）可以增強NK細胞的增殖和持久性。 趨化因子受體可以促進其向腫瘤部位的轉運。 NK細胞來源 NK細胞亞群可以來源于自體或異體，如外周血，臍帶血，干細胞（包括誘導多能干細胞和造血干細胞）

9、 以及的NK細胞系（NK-92）。 來源的自體NK細胞由于效能降低和對患者自身特征(類似于自體T細胞)的要求而受到限制。 異體NK細胞作為CAR工程改造的平臺的需求日益增加，但它們都有獨特的優(yōu)勢和局限性。 1、 臍血是一種異源NK細胞可用來源，盡管數量很少，但由于其高增殖能力而可以大量地擴增并具有良好的抗 腫瘤活性。此外，臍血庫中成千上萬單位的臍帶血使選擇與患者沒有交叉反應性的臍血成為可能， 2、外周血NK細胞在表型成熟且功能強大。但是，使用它們需要健康的捐獻者進行白細胞分離術或獻血。 3、多能干細胞的NK細胞尚不成熟，低表達抗體依賴性細胞毒性的CD16受體，但增殖能力強，可構建生物銀行以 便

10、隨時使用。 4、NK細胞系如NK-92細胞易于擴增和操作，但由于它們來自NK淋巴瘤患者未分化的NK細胞前體，因此它們缺乏 CD16和某些殺傷性免疫球蛋白樣受體的表達，并且由于其惡性增殖潛能，在臨床回輸前需進行輻照，會限 制 它們在體內的擴增及療效。 臨床病例 NK細胞來自臍帶血，并且HLA與受體不匹配。用于轉導NK細胞的逆轉錄病毒載體編碼 了靶向CD19抗原的CAR，并表達IL-15以增強NK細胞的持久性和功能。此外，還添加了 可誘導的caspase 9自殺基因（iCas9）作為安全開關。 11名經過重度治療的患者接受了3種不同劑量水平的該療法（110e5，110e6或 110e7個細胞/kg

11、。八名患者產生應答，總體應答率為73，7名完全緩解（64）。 這些反應是迅速的，并且在所有劑量水平下均可見。 所有患者均未出現嚴重的毒性反應，包括CRS，ICANS或GVHD?；谶@些數據，我們正 在考慮將該患者納入CAR-NK細胞研究。 其他免疫效應細胞作為CAR工程的載體 NKTNKT細胞細胞作為可能的CAR載體引起了越來越多的興趣，因為它們具有先天性和適應性免疫細胞的特征。就像先天 免疫細胞一樣，它們可以對抗原暴露做出快速反應，但是它們也可以適應性細胞的方式表現出精確的抗原識別。 與常規(guī)T細胞不同，它們的TCR可以識別CD1d（一種MHC1類分子樣分子）呈遞的脂質抗原。 T T細胞細胞正

12、在被探索作為CAR工程技術潛在平臺的另一種免疫效應細胞。這些T細胞主要存在于上皮表面，并 表達TCR。與TCR激活相反，其以MHC非依賴性方式（例如，由氨基雙膦酸酯）觸發(fā)。T細胞還可以 將抗原交叉呈遞給T細胞，從而可作為先天免疫和適應性免疫之間聯(lián)系的橋梁。 CIKCIK細胞因子誘導的殺傷細胞是一組免疫效應細胞，具有混合的T細胞和NK細胞樣表型，因此可以通過MHC依賴 和MHC非依賴的方式殺死這兩種細胞的靶標腫瘤。 巨噬細胞巨噬細胞具有能夠穿透腫瘤床并吞噬惡性細胞的優(yōu)勢，已經成為基于CAR的療法中另一種可能的效應細胞。 使用這些類型細胞的臨床試驗目前在計劃或正在進行中。 CRISPRCRISPR

13、介導的基因編輯是細胞療法的下一個介導的基因編輯是細胞療法的下一個熱點熱點 CRISPR的發(fā)現徹底改變了基因編輯領域，因其簡單，高效，可重復性和低成本性。 CRISPR-Cas9技術依賴于2個關鍵要素： Cas9Cas9酶酶：它作為一對分子剪刀在特定位點切割DNA 向導向導RNARNA：向導RNA可以將Cas9酶引導至所需的靶序列以進行基因編輯。 CRISPR-Cas9工具也可以通過使用多個單向導RNA同時靶向多個基因。在臨床應用 中，識別即使是低頻的突變也至關重要。因此，在將基于CRISPR的療法進入臨床 之前，必須通過GUIDE-Seq，CIRCLE-Seq，和rhampSeq等技術對脫靶效

14、應進行詳細 評估。最近顯示，使用核糖核蛋白復合物和高保真Cas9可顯著減少此類有害DNA改 變的發(fā)生。 結論結論 CAR-T細胞療法已從本世紀初令人興奮的概念發(fā)展成為一種具有治療B細胞 惡性腫瘤的高效治療方法。與其他形式的癌癥治療相比，它具有許多優(yōu)勢， 包括體內擴增和長期持久性，但用CAR-T細胞治療仍有一定局限性。 通過引入包括NK細胞在內的CAR工程替代平臺，并測試例CRISPR-Cas9基因 編輯這類創(chuàng)新技術用于克服腫瘤介導的免疫抑制的策略，可以克服該療法 的當前局限性。 如果這些努力取得成功，我們可以期待這樣一個時刻，即細胞療法在癌癥 的臨床應用成為常規(guī)，而不是目前停留在一線治療邊緣的

15、策略。 二、在未來的細胞治療中，建立新的免疫治療規(guī)范在未來的細胞治療中，建立新的免疫治療規(guī)范 臨床病例臨床病例 52歲男性，確診生發(fā)中心來源的彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）。 2年前確診，并接受了6個療程R-CHOP，達到完全緩解（CR）。1年后復發(fā)， 并接受了3個療程的R-ICE挽救治療。 BEAM的預處理方案的自體造血干細胞移植。移植后CR。 移植后6個月后再次復發(fā)。臨床表現未見異常，并且能夠進行日常生活。建 議考慮接受嵌合抗原受體CAR-T治療。 如何準備和開展這種治療？保障患者安全成功地接受CAR -T治療的每一步驟 是什么？ IEC流程的要求流程的要求 1.首先是入組或分類，由患

16、者或首診醫(yī)生發(fā)起。此步驟需要一個專職的分診護士或導航員，一個專門的CAR-T 協(xié)調員以及一個保險福利或財務協(xié)調員。 2.第一步需要與IEC提供者進行溝通，他們將確定入組資格。如果確定患者符合條件，則CAR T協(xié)調員將啟動所 有必要的程序并與相關方面進行溝通，包括臨床置管人員評估確定所需的導管類型，確定單采日期和時間； 社會性評估：合規(guī)性、陪護人、財務來源以及在需要時是否能獲得就近住房。 3.下一步是細胞的收集，制備及運輸。預計平均為4至6周。一旦CAR-T產品制造完成后，將被相應實驗室運送 并接收以備輸注。 4.采血后CAR-T產品制備期間，許多患者需要橋接治療。橋接治療的目標是控制患者的疾病

17、，但不誘發(fā)可能使 患者不適合接受CAR-T產品的不良反應。IEC提供者或腫瘤科醫(yī)生或疾病專家可以提供治療方案。 5.一旦準備好輸注產品，IEC提供者就會對患者進行重新評估,如果確認患者符合條件，治療團 隊（IEC提供者，門診護士和藥房）會給予患者3天以上的去除淋巴細胞的化療。這通常在門診 進行，也可以收住院治療。患者通常在完成淋巴細胞去除治療后2至7天接受產品回輸。 6.回輸后，患者被認為處于潛在毒性的急性期。此階段通常持續(xù)30天。前兩周是發(fā)生CRS、神經毒 性和全血細胞減少癥的高風險時期。IEC提供者會與重癥監(jiān)護室、急診科團隊、神經病學專家和 其他必要的顧問一起進行仔細的評估、溝通、觀察和治療。當然，經驗豐富的護士和藥劑師也 至關重要，需要確保血液制品和抗細胞因子藥物（例如tocilizuma