慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點(diǎn)(1)

1、精選課件精選課件1 精選課件精選課件2 內(nèi)容 一、高血壓患者的健康管理 二、糖尿病患者的健康管理 三、各種表單的填寫 精選課件精選課件3 高血壓患者健康管理。高血壓患者健康管理。 1.在服務(wù)內(nèi)容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界 定指標(biāo)。 2.細(xì)化血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)。（140/90,老年人150/90） 3.完善“管理人群血壓控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次 隨訪血壓達(dá)標(biāo)說明。 4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)。 精選課件精選課件4 老年人健康管理。老年人健康管理。 1.在服務(wù)內(nèi)容中輔助檢查部分增加腹部B超（肝膽胰脾）檢 查及明確血脂有關(guān)內(nèi)容。 2.刪除“健康體檢表完整率”指標(biāo)，不再單設(shè)，

2、將原指標(biāo)內(nèi)容 融入到“老年人健康管理率”指標(biāo)中。 3.明確老年人健康管理率指標(biāo)定義。分子（接受健康管理） 是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)且健康 體檢表填寫完整。 精選課件精選課件5 強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為“常住常住”居民；居民； 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)“非同日三次測(cè)量血壓非同日三次測(cè)量血壓”； 增加描述高血壓的增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素；項(xiàng)高危因素； 增加不同特征增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血，與防治指南中高血 壓患者的治療目標(biāo)相同；壓患者的治療目標(biāo)相同； 完善完善“高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖高血壓

3、患者隨訪流程圖”； “考核指標(biāo)考核指標(biāo)”改為改為“工作指標(biāo)工作指標(biāo)”； 強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。 填表說明：填表說明： 若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。原因。 用藥情況：用藥情況：。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。 精選課件精選課件6 一、服一、服 務(wù)務(wù) 對(duì)對(duì) 象象 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 三、服三、服 務(wù)務(wù) 流流 程程 四、服四、服 務(wù)務(wù) 要要 求求 五、工五、工 作作 指指 標(biāo)標(biāo) 六、附六、附件件 精選課件

4、精選課件7 一、服一、服 務(wù)務(wù) 對(duì)對(duì) 象象 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。 三要點(diǎn)：三要點(diǎn)： 35歲及以上歲及以上 常住居民常住居民 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 精選課件精選課件8 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 篩查篩查 隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估 分類干預(yù)分類干預(yù) 健康體檢健康體檢 精選課件精選課件9 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量） 每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓每半年免費(fèi)測(cè)量一次血壓 血壓高值（收縮壓血壓高值（收縮壓130139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓85 89mmH

5、g）；）； 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； 長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期膳食高鹽； 長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒100ml）；）； 年齡年齡55歲。歲。 對(duì)于具有高危因素者，應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對(duì)于具有高危因素者，應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 精選課件精選課件10 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 篩查篩查 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓水平大和（或）舒張壓水平大 于等于于等于90mmHg。 在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。在去除可能引起血壓升

6、高的因素后預(yù)約其復(fù)查。 非同日非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。 精選課件精選課件11 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確 診并取得治療方案；診并取得治療方案； 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果 已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理； 可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診?？梢衫^發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 精選課件精選課件12 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 篩查篩查 在診斷高血壓和確定治療

7、方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方 法進(jìn)行測(cè)量。法進(jìn)行測(cè)量。 至少經(jīng)過三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均至少經(jīng)過三次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均 值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。 曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高 血壓。血壓。 排除繼發(fā)性高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。 精選課件精選課件13 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 篩查篩查 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：

8、 發(fā)病年齡小于發(fā)病年齡小于30歲；歲； 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；級(jí)以上）； 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等以上、股動(dòng)脈等 搏動(dòng)減弱或不能觸及；搏動(dòng)減弱或不能觸及； 降壓效果差，不易控制。降壓效果

9、差，不易控制。 精選課件精選課件14 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 超重或肥胖：超重或肥胖： 超重：超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ； 肥胖：肥胖：BMI 28 kg/m2 BMI5 mmHg， 應(yīng)測(cè)第三次。應(yīng)測(cè)第三次。 精選課件精選課件19 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。次面對(duì)面隨訪。 測(cè)量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診測(cè)量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診 收縮壓收縮壓180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg； 意識(shí)改變；意識(shí)改變； 劇烈頭痛；劇烈頭痛； 頭暈、惡心嘔吐；頭

10、暈、惡心嘔吐； 視力模糊、眼痛；視力模糊、眼痛； 心悸、胸悶、喘憋不能平臥；心悸、胸悶、喘憋不能平臥； 處于妊娠期或哺乳期；處于妊娠期或哺乳期； 存在不能處理的其他疾病。存在不能處理的其他疾病。 對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 精選課件精選課件20 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪 測(cè)量血壓。測(cè)量血壓。 詢問癥狀。詢問癥狀。 測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

11、）。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。 評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。 精選課件精選課件21 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)： 普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；以下； 糖尿病、腎病患者血壓降至糖尿病、腎病患者血壓降至140/90 mmHg以下；以下； 65歲高血壓患者的收縮

12、壓降至歲高血壓患者的收縮壓降至150/90 mmHg以下；以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。 精選課件精選課件22 精選課件精選課件23 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 原發(fā)性高血壓患者；原發(fā)性高血壓患者； 每年進(jìn)行每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查；次較全面的健康檢查； 與隨訪相結(jié)合；與隨訪相結(jié)合； 內(nèi)容：內(nèi)容： 體溫、脈搏、呼吸、血壓；體溫、脈搏、呼吸、血壓； 身高、體重、腰圍；身高、體重、腰圍； 皮膚、淺表淋巴結(jié)；皮膚、淺表淋巴結(jié)； 心臟、肺部、腹部；心臟、肺部、腹部； 口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷?？谇弧⒁暳?、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行

13、判斷。 評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。 精選課件精選課件24 精選課件精選課件25 三、服三、服 務(wù)務(wù) 流流 程程 高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖 既往確診過原發(fā)性高血壓既往確診過原發(fā)性高血壓 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上歲及以上 常住居民，常住居民， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)院、村衛(wèi) 生室、社生室、社 區(qū)衛(wèi)生服區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中心務(wù)中心 （站）每（站）每 年免費(fèi)為年免費(fèi)為 其測(cè)量一其測(cè)量一 次高血壓。次高血壓。 第一次發(fā)第一次發(fā) 現(xiàn)收縮壓現(xiàn)收縮壓 140mmH g和（或）和（或） 舒張壓舒張壓 90mmHg 既往未既往未 確診過確診過 原發(fā)

14、性原發(fā)性 高血壓高血壓 去除可能去除可能 引起血壓引起血壓 升高的原升高的原 因，復(fù)查因，復(fù)查 非同日非同日3 次血壓次血壓 若收縮壓若收縮壓 140mmH g和（或）和（或） 舒張壓舒張壓 90mmHg 有必要時(shí)有必要時(shí) 建議轉(zhuǎn)診建議轉(zhuǎn)診 至上級(jí)醫(yī)至上級(jí)醫(yī) 院，院，2周內(nèi)周內(nèi) 隨訪轉(zhuǎn)診隨訪轉(zhuǎn)診 情況情況 若確若確 診原診原 發(fā)性發(fā)性 高血高血 壓壓 納入納入 高血高血 壓患?jí)夯?者管者管 理理 若排除高血壓患者若排除高血壓患者 建議其至少每半年測(cè)量建議其至少每半年測(cè)量1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人 員的生活方式指導(dǎo)員的生活方式指導(dǎo) 建議其至少每年測(cè)量建議其至少每年測(cè)量1次次 血

15、壓血壓 若收縮壓若收縮壓 140mmHg 且舒張壓且舒張壓 90mmHg 高危人群高危人群 非高危人群非高危人群 精選課件精選課件26 三、服三、服 務(wù)務(wù) 流流 程程 高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖 測(cè)量血壓測(cè)量血壓 評(píng)估是否存在危急情況評(píng)估是否存在危急情況 評(píng)估上次隨訪到此次隨訪評(píng)估上次隨訪到此次隨訪 期間癥狀期間癥狀 評(píng)估并存的臨床癥狀評(píng)估并存的臨床癥狀 評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng) 輔助檢測(cè)結(jié)果輔助檢測(cè)結(jié)果 測(cè)量體重、心率，計(jì)算測(cè)量體重、心率，計(jì)算 BMI 評(píng)估患者生活方式，包括評(píng)估患者生活方式，包括 吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽 情況等情況等

16、評(píng)估患者服藥情況評(píng)估患者服藥情況 每年要提供每年要提供 至少至少4次面對(duì)次面對(duì) 面的隨訪面的隨訪 血壓控制滿意、無藥血壓控制滿意、無藥 物不良反應(yīng)、無新發(fā)物不良反應(yīng)、無新發(fā) 并發(fā)癥、或原有并發(fā)并發(fā)癥、或原有并發(fā) 癥無加重的患者預(yù)約癥無加重的患者預(yù)約 下次隨訪時(shí)間。下次隨訪時(shí)間。 按期隨訪按期隨訪 告訴所有接受告訴所有接受 隨訪的高血壓隨訪的高血壓 患者患者 出現(xiàn)哪些異常出現(xiàn)哪些異常 時(shí)應(yīng)立即就診時(shí)應(yīng)立即就診 進(jìn)行針對(duì)性生進(jìn)行針對(duì)性生 活方式指導(dǎo)活方式指導(dǎo) 每年應(yīng)進(jìn)行每年應(yīng)進(jìn)行1 次較全面健康次較全面健康 檢查檢查 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上歲及以上 確診的常確診的常 住原發(fā)性住原發(fā)性 高血壓患

17、高血壓患 者者 根據(jù)根據(jù) 評(píng)估評(píng)估 結(jié)果結(jié)果 進(jìn)行進(jìn)行 分類分類 干預(yù)干預(yù) 初次出現(xiàn)血壓控制不初次出現(xiàn)血壓控制不 滿意或有藥物不良反滿意或有藥物不良反 應(yīng)應(yīng) 調(diào)整藥物，調(diào)整藥物， 2周時(shí)隨周時(shí)隨 訪訪 若存在危急情況緊急處理若存在危急情況緊急處理 后轉(zhuǎn)診，后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診 情況。情況。 連續(xù)連續(xù)2次隨訪血壓控次隨訪血壓控 制不滿制不滿 連續(xù)連續(xù)2次隨訪藥物不次隨訪藥物不 良反應(yīng)沒有改善良反應(yīng)沒有改善 有新的并發(fā)癥出現(xiàn)有新的并發(fā)癥出現(xiàn) 或原有并發(fā)癥加重或原有并發(fā)癥加重 建議轉(zhuǎn)診，建議轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)主周內(nèi)主 動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)動(dòng)隨訪轉(zhuǎn) 診情況診情況 精選課件精選課件27 四、服四、服 務(wù)務(wù)

18、 要要 求求 由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。由醫(yī)生負(fù)責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。 主動(dòng)聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。主動(dòng)聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理。發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理。 加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 每

19、次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 有條件的地區(qū)，參考有條件的地區(qū)，參考中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南進(jìn)行管理。進(jìn)行管理。 精選課件精選課件28 四、服四、服 務(wù)務(wù) 要要 求求 隨訪形式隨訪形式 預(yù)約門診就診預(yù)約門診就診 電話追蹤電話追蹤 家庭訪視家庭訪視 精選課件精選課件29 五、工五、工 作作 指指 標(biāo)標(biāo) 高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理 的人數(shù)的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100。 管理人群血壓控制率管理人群血壓控制

20、率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管年內(nèi)已管 理的高血壓患者人數(shù)理的高血壓患者人數(shù)100。 最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī) 范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪 則判斷為未達(dá)標(biāo)。則判斷為未達(dá)標(biāo)。 精選課件精選課件30 精選課件精選課件31 六、附六、附件件 精選課件精選課件32 六、附六、附件件 精選課件精選課件33 規(guī)范規(guī)范中針對(duì)個(gè)體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理。中針對(duì)個(gè)體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理。 規(guī)范規(guī)范可作為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核可作為各級(jí)衛(wèi)

21、生計(jì)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核 的依據(jù)。的依據(jù)。 地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范規(guī)范的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí) 際情況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。際情況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。 各地在實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過程中，要結(jié)合全科醫(yī)生制度建各地在實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過程中，要結(jié)合全科醫(yī)生制度建 設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進(jìn)和完善服設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進(jìn)和完善服 務(wù)模式，積極采取簽約服務(wù)的方式為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。務(wù)模式，積極采取簽約服務(wù)的方

22、式為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。 精選課件精選課件34 二、糖尿病患者的健康管理 糖尿病患者健康管理。糖尿病患者健康管理。 1.完善“管理人群血糖控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪 空腹血糖達(dá)標(biāo)說明。 2.刪除“糖尿病患者健康管理率”指標(biāo)。 精選課件精選課件35 強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住常住”概念概念 健康體檢明確了檢查空腹血糖健康體檢明確了檢查空腹血糖 完善糖尿病患者服務(wù)流程圖完善糖尿病患者服務(wù)流程圖 考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)考核指標(biāo)改為工作指標(biāo) 完善隨訪記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選完善隨訪記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選 項(xiàng)以及填表說明項(xiàng)以及填表說明 精選課件精選課件36 一、服一、服 務(wù)務(wù) 對(duì)對(duì) 象

23、象 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 三、服三、服 務(wù)務(wù) 流流 程程 四、服四、服 務(wù)務(wù) 要要 求求 五、工五、工 作作 指指 標(biāo)標(biāo) 六、附六、附件件 精選課件精選課件37 一、服一、服 務(wù)務(wù) 對(duì)對(duì) 象象 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中歲及以上常住居民中2型糖尿病患者型糖尿病患者 精選課件精選課件38 二、服二、服 務(wù)務(wù) 內(nèi)內(nèi) 容容 1.篩查篩查 2.隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估 3.干預(yù)分類干預(yù)分類 4.健康體檢健康體檢 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育 建議其每年建議其每年至少測(cè)量至少測(cè)量1次空腹血糖次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員

24、的健康指導(dǎo)，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo) 對(duì)確診的對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至，至 少進(jìn)行少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪次面對(duì)面隨訪 隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估5方面內(nèi)容方面內(nèi)容 分分4種情況進(jìn)行干預(yù)種情況進(jìn)行干預(yù) 對(duì)確診的對(duì)確診的2型糖尿病患者，型糖尿病患者， 每年進(jìn)行每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢次較全面的健康體檢， 體檢可與隨訪相結(jié)合體檢可與隨訪相結(jié)合 精選課件精選課件39 機(jī)會(huì)性篩查：又稱機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性機(jī)會(huì)性篩查：又稱機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性 篩查。篩查。 即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩

25、查 相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對(duì)高危對(duì)象（或易相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對(duì)高危對(duì)象（或易 患人群，如吸煙者為肺癌的高危對(duì)象，一級(jí)親屬患人群，如吸煙者為肺癌的高危對(duì)象，一級(jí)親屬 中有中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對(duì)象等型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對(duì)象等 ）進(jìn)行篩查。）進(jìn)行篩查。 精選課件精選課件40 血糖檢查血糖檢查 血漿血糖血漿血糖 指尖血糖指尖血糖 尿糖檢測(cè)尿糖檢測(cè) 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT) 空腹血糖空腹血糖 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 餐后餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 是診斷糖尿病的依據(jù)是診斷糖尿病的依據(jù) 監(jiān)測(cè)患者血糖水平監(jiān)測(cè)患者血糖水平

26、不能作為診斷依據(jù)不能作為診斷依據(jù) 用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)用于血糖增高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo) 準(zhǔn)的患者準(zhǔn)的患者 糖尿病最常用的檢測(cè)指標(biāo)糖尿病最常用的檢測(cè)指標(biāo) 指從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)，整指從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)，整2個(gè)小時(shí)個(gè)小時(shí) 后測(cè)血糖后測(cè)血糖 容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平 通?？梢苑从尺^去通?？梢苑从尺^去60-90天平均血糖水天平均血糖水 平平 精選課件精選課件41 年齡年齡40歲歲 有糖調(diào)節(jié)受損史有糖調(diào)節(jié)受損史 超重（超重（BMI24）或肥胖）或肥胖 （BMI28）和（或）中心型肥胖）和（或）中心型肥胖 （男性腰圍（男性腰圍90，女性腰圍，女性腰

27、圍85）男）男 性腰圍性腰圍90CM 女性女性85CM 靜坐生活方式靜坐生活方式 一級(jí)親屬中有一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史型糖尿病家族史 有巨大兒（出生體重有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖）生產(chǎn)史或妊娠糖 尿病史的婦女尿病史的婦女 精選課件精選課件42 高血壓高血壓收縮壓收縮壓140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 90mmHg，或正在接受降壓治療，或正在接受降壓治療 血脂異常高密度脂蛋白膽固醇（血脂異常高密度脂蛋白膽固醇（HDL-） 0.91mmolL、甘油三酯、甘油三酯2.22 mmolL，或正在，或正在 接受調(diào)脂治療接受調(diào)脂治療 動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者動(dòng)脈粥樣硬化性心

28、腦血管疾病患者 有一過性類固醇糖尿病病史者有一過性類固醇糖尿病病史者 多囊卵巢綜合征（多囊卵巢綜合征（PCOS）患者）患者 長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者 精選課件精選課件43 糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）：糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）： 糖尿病癥狀任意時(shí)間血糖水平糖尿病癥狀任意時(shí)間血糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） ； 空腹血糖水平空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(O

29、GTT)中，中，2小時(shí)血糖水平小時(shí)血糖水平 11.1mmol/L。 糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損） 空腹血糖受損：空腹靜脈血糖空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.17.0mmol/L； 糖耐量受損：糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2 小時(shí)血糖小時(shí)血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。 精選課件精選課件44 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 反映過去反映過去60-90天平均血糖水平天平均血糖水平 長(zhǎng)期控制慢性并發(fā)癥重要指標(biāo)長(zhǎng)期控制慢性并發(fā)癥重要指標(biāo) 正常一般正常一般 4-6.5%；控制；控制8%危險(xiǎn)危險(xiǎn) 精選課

30、件精選課件45 （1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況；）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況； （2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥 狀；狀； （3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 （4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、 吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。）了解患者服藥情況。 精選課件精選課件46 評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療

31、方案，規(guī)范治療，提評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提 高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平 有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo)有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)血糖、血壓、監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的 變化變化 充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)， 使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī) 療負(fù)擔(dān)療負(fù)擔(dān) 精選課件精選課件47 個(gè)體化個(gè)體化 根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個(gè)人需求因素制定。根

32、據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個(gè)人需求因素制定。 綜合性綜合性 藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、自我管理以藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、自我管理以 等綜合性措施。等綜合性措施。 參與性參與性 開發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿和能力。開發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿和能力。 及時(shí)性及時(shí)性 定期評(píng)估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施。定期評(píng)估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施。 連續(xù)性連續(xù)性 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日 常自我管理，組成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性管理。常自我管理，組成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性管理。

33、精選課件精選課件48 門診隨訪門診隨訪 患者預(yù)約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖患者預(yù)約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖 尿病患者隨訪記錄表尿病患者隨訪記錄表 家庭隨訪家庭隨訪 醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 電話隨訪電話隨訪 醫(yī)生或護(hù)士電話詢問病人病情、服藥情況、近醫(yī)生或護(hù)士電話詢問病人病情、服藥情況、近 期自測(cè)血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表期自測(cè)血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 集體隨訪集體隨訪 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)/村落擺點(diǎn)、定期開展村落擺點(diǎn)、定期開展 講座、宣傳等健康教育活動(dòng)時(shí)，填寫糖尿病患者講座、宣傳等健康教育活

34、動(dòng)時(shí)，填寫糖尿病患者 隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作 相應(yīng)檢查。相應(yīng)檢查。 精選課件精選課件49 （1）對(duì)）對(duì)血糖控制滿意血糖控制滿意（空腹血糖值（空腹血糖值7.0mmol/L），），無藥物不良反無藥物不良反 應(yīng)、應(yīng)、 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 （2）對(duì)）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值（空腹血糖值7.0mmol/L） 或或藥物不良反應(yīng)的患者藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增，結(jié)合其服藥依從

35、情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增 加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。周時(shí)隨訪。 （3）對(duì)）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制 以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其建議其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診到上級(jí)到上級(jí) 醫(yī)院，醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）對(duì)）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方，與患者一起制定生活方 式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪

36、些異常時(shí)式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí) 應(yīng)立即就診。應(yīng)立即就診。 精選課件精選課件50 對(duì)對(duì)確診的確診的2型糖尿病患者型糖尿病患者，每年進(jìn)行每年進(jìn)行1次較全面的健次較全面的健 康體檢康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。，體檢可與隨訪相結(jié)合。 具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血 糖、糖、 身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、 心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對(duì)口腔、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對(duì)口腔、 視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。 精選課件精選

37、課件51 三、服三、服 務(wù)務(wù) 流流 程程 精選課件精選課件52 四、服四、服 務(wù)務(wù) 要要 求求 （一）（一）2型糖尿病患者的型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相 結(jié)合結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證 管理的連續(xù)性。管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方 式。式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

38、院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過 本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患型糖尿病患 者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥 中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管 理服務(wù)。理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣

39、傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 精選課件精選課件53 五、工五、工 作作 指指 標(biāo)標(biāo) （一）（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖型糖 尿病患者健康管理的人數(shù)尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人型糖尿病患者人 數(shù)數(shù)100。 （二）管理人群血糖控制率（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá) 標(biāo)人數(shù)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)型糖尿病患

40、者人數(shù)100。 注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的 血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血 糖糖7mmol/L。 精選課件精選課件54 六、附六、附件件 精選課件精選課件55 1本表為本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年 的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原 因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。

41、 2體征：體質(zhì)指數(shù)（體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（體重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2），體），體 重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào) 整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量 體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及 體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺隗w質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌渌币粰?。一欄?精選課件精選課件56 3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活

42、方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活 方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天，吸煙者寫出每天 的吸煙量的吸煙量“支支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天，飲酒者寫出每天 的飲酒量相當(dāng)于白酒的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量，斜線后填寫

43、飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量 相當(dāng)于白酒相當(dāng)于白酒“兩兩”。（啤酒。（啤酒/10=白酒量，紅酒白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒白酒量，黃酒/5=白酒白酒 量）。量）。 運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，次周，分鐘次分鐘次” 。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。 主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類 食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的

44、選項(xiàng)。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。 精選課件精選課件57 4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。 若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅 蛋白（控制目標(biāo)為蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其，隨著年齡的增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其 他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。 5服藥依從性：服藥依從性：“規(guī)律規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，為按醫(yī)囑服藥，“間斷間斷”為未按醫(yī)囑服藥為未按醫(yī)囑服藥 ，頻次或數(shù)量不足，頻次或數(shù)量不足，“不服藥不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用 此藥。此藥。 6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不藥物不良反應(yīng)：如果患者