呼吸科肺部查體

1、1 胸胸 部部 檢檢 查查 2 授授 課課 內(nèi)內(nèi) 容容 叩診 檢查方法檢查方法 正常及異常體征的識別正常及異常體征的識別 常見體征的臨床意義常見體征的臨床意義 聽診 檢查方法檢查方法 正常及異常體征的識別正常及異常體征的識別 常見體征的臨床意義常見體征的臨床意義 呼吸系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征 3 叩診叩診 (Percussion) 4 叩診叩診 (Percussion) 叩診方法叩診方法 間接叩診（間接叩診（indirect percussion) 檢查者一手的中指第檢查者一手的中指第1和第和第2指節(jié)作為指節(jié)作為 叩診板，置于欲叩診的部位上叩診板，置于欲叩診的部位上 另一手的中指指端作為叩診錘

2、，以垂另一手的中指指端作為叩診錘，以垂 直方向叩擊于板指上直方向叩擊于板指上 直接叩診（直接叩診（direct percussion） 5 肺部的叩診：肺部的叩診： Up to down, anterior to posterior 肺界的叩診：肺界的叩診： 肺上界肺上界 肺下界肺下界 肺下界移動度肺下界移動度 叩診叩診 (Percussion) 叩診順序叩診順序 6 叩診叩診 (Percussion) 叩叩 診診 要要 點點 前胸前胸部部 側(cè)胸部側(cè)胸部 背部背部 左右、上下、內(nèi)外對比左右、上下、內(nèi)外對比 點對點對稱點對點對稱 板指與叩診指的方向板指與叩診指的方向 7 叩診部位：前叩診部位：前

3、1616后后1212 叩診體位、部位及方法叩診體位、部位及方法 8 叩診體位、部位及方法叩診體位、部位及方法 9 影響叩診音響的主要因素 胸壁增厚 胸壁骨骼大加強共鳴 胸腔積液 肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力彈性 10 辨辨 別別 叩叩 診診 音音 清音清音 resonance （肺野）（肺野） 濁音濁音 dullness （肺野與實性器（肺野與實性器 官重疊區(qū)）官重疊區(qū)） 實音實音 flatness （實性器官區(qū)）（實性器官區(qū)） 過清音過清音 hyperresonance( (肺氣腫肺氣腫) ) 鼓音鼓音 tympany 11 叩診音分類 叩診音叩診音 音響音響 音調(diào)音調(diào) 時限時限 性質(zhì)性質(zhì) 臟器臟

4、器 清音清音 響亮響亮 低低 長長 空響空響 肺肺 過清音過清音 極響亮極響亮 極低極低 較長較長 回響回響 肺氣腫肺氣腫 鼓音鼓音 響亮響亮 高高 中等中等 鼓響樣鼓響樣 胃泡區(qū)胃泡區(qū) 濁音濁音 中等中等 中中-高高 中等中等 重擊聲樣重擊聲樣 心肺重疊心肺重疊 實音實音 弱弱 高高 短短 極鈍極鈍 心肝心肝 12 正常胸部叩診音響及其生理變異 正常肺部叩診音響-清音 正常肺部叩診音生理變異 上比下濁；上比下濁； 左側(cè)心緣處較右濁；左側(cè)心緣處較右濁； 右上比左上濁；右上比左上濁； 背較前濁；背較前濁； 右下近肝處濁；右下近肝處濁； 左前下近胃泡處鼓。左前下近胃泡處鼓。 13 正常叩診區(qū)正常叩

5、診區(qū) 清音 14 正常叩診區(qū)正常叩診區(qū) 15 正常叩診區(qū)正常叩診區(qū) 16 肺部的異常叩診音及其臨床意義 正常清音區(qū) 病理性 濁音.實音.鼓音.過清音 小、深不易發(fā)現(xiàn) 大、淺易發(fā)現(xiàn) 17 肺部的異常叩診音及其臨床意義 濁音或?qū)嵰?肺組織含氣減少：肺不張、肺炎、結(jié)核、梗塞肺組織含氣減少：肺不張、肺炎、結(jié)核、梗塞 肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破 胸腔病變：積液、胸膜肥厚胸腔病變：積液、胸膜肥厚 胸壁病變：水腫、胸瘤胸壁病變：水腫、胸瘤 18 肺部的異常叩診音及其臨床意義 鼓音：氣胸、淺而大的空洞 過清音： 意義：肺氣腫 機理：肺泡含氣量多，肺

6、泡張力小 19 肺部的異常叩診音及其臨床意義 空甕音 意義：見于表淺腔壁光滑的大空洞或 張力性氣胸 機理：鼓聲+金屬性回聲 濁鼓音 意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、 肺水腫 機理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量減少 20 異常叩診音：異常叩診音： 實音實音(flatness) (flatness) 過清音過清音(hyperresonance)(hyperresonance) ( ( 胸水胸水) ( ) ( 肺氣腫肺氣腫 ) ) 清音清音 resonanceresonance 濁音濁音(dullness) (dullness) 鼓音鼓音(tympany)(tympany) ( ( 大葉肺炎大葉肺炎 )

7、 () (氣胸氣胸) ) 濁鼓音濁鼓音 ( (肺水腫肺水腫) ) 21 正常范圍：左右 右肺尖稍低； 肩胛帶肌肉發(fā)達 意義 變濁或清音縮小：肺結(jié)核、肺纖維化 變清或增寬：肺氣腫 正常肺界叩診及其變化的臨床意義正常肺界叩診及其變化的臨床意義 22 肺前界： 相當與心臟的絕對濁音界。 前界間濁音區(qū)擴大意義： 心臟擴大、心包積液、 主動脈瘤、肺門淋巴結(jié)腫大 前界間濁音區(qū)縮小：肺氣腫 正常肺界叩診及其變化的臨床意義正常肺界叩診及其變化的臨床意義 23 肺下界：兩側(cè)大致相同 正常范圍 （平靜，清音變實音） 鎖骨中線鎖骨中線 6 6肋間隙肋間隙 腋中線腋中線 8 8肋間隙肋間隙 肩胛下線肩胛下線 10 1

8、0肋間隙肋間隙 體形影響 矮胖矮胖: :高一肋間隙高一肋間隙 瘦長瘦長: :低一肋間隙低一肋間隙 病理因素 肺下界下移：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂 肺下界上升：肺不張、腹腔內(nèi)壓升高 正常肺界叩診及其變化的臨床意義正常肺界叩診及其變化的臨床意義 24 肺下界 inferior （6th) (8th) 25 (10th) 26 肺下界移動度肺下界移動度 檢查部位：肩胛線檢查部位：肩胛線 方法：方法：1 1次深呼吸動作完成次深呼吸動作完成 肺下界的移動范圍肺下界的移動范圍 表示膈肌移動范圍表示膈肌移動范圍 正常范圍：正常范圍：6 - 8cm6 - 8cm 27 28 肺下界的叩診肺下界的叩診 p肺下界的移

9、動范圍 n Decreased: emphysema, atelactasis, fibrosis, pulmo. edema, pneumonia n Detected impossibly: pleura adhesion, massive hydrothorax, pneumothorax, diaphragmatic paralysis Shifting range of bottom of lung 6-8 cm Along the scapular line To percuss bottom of lung, marking To ask the pat. to inspire

10、deeply and hold To percuss bottom of lung, marking To ask the pat. to expire deeply and hold To percuss bottom of lung, marking To measure the dist. between upper and lower lines 29 肺下界移動度減弱： 4cm 肺組織彈性減退: 肺氣腫 肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張 局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術(shù)后 肺組織炎癥、水腫 大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚 膈肌麻痹 30 聽診聽診 （ Auscultation） 31 聽診聽

11、診（Auscultation） 呼吸時，氣流進出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振 動，發(fā)出聲音，經(jīng)肺及胸壁，在體表所聽到的聲音。 32 肺肺 部部 聽聽 診診 音音 的的 內(nèi)內(nèi) 容容 正常呼吸音正常呼吸音 異常呼吸音異常呼吸音 附加音附加音 羅音羅音: 濕羅音、干羅音濕羅音、干羅音 聽覺語音聽覺語音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 33 呼吸系統(tǒng)-肺 聽診聽診（Auscultation） 注意事項 環(huán)境溫暖，充分暴露環(huán)境溫暖，充分暴露 安靜安靜 直接將聽診器胸端放在皮膚上聽直接將聽診器胸端放在皮膚上聽 診診 皮膚汗液多時應擦凈皮膚汗液多時應擦凈 左右、上下、內(nèi)外對比，對稱左右、上下、內(nèi)外對比，對稱 每處聽診

12、每處聽診1212個呼吸周期個呼吸周期 記錄詳盡記錄詳盡 34 呼吸系統(tǒng)-肺 聽診聽診（Auscultation） 聽診順序：聽診順序： 肺尖肺尖 - - 肺底肺底 前胸部、側(cè)胸部和背部前胸部、側(cè)胸部和背部 上下、左右對稱部位進行對比上下、左右對稱部位進行對比 體位體位 坐位或臥位坐位或臥位 患者：患者： 微張口均勻呼吸，必要時深呼吸或咳嗽微張口均勻呼吸，必要時深呼吸或咳嗽 數(shù)聲后立即聽診數(shù)聲后立即聽診 35 呼吸系統(tǒng)-肺 聽診部位：前聽診部位：前1616后后1212 聽診聽診（Auscultation） 36 呼吸系統(tǒng)-肺 聽診聽診（Auscultation） 37 呼吸系統(tǒng)-肺 氣管呼吸音(

13、Tracheal breath sounds) 支氣管呼吸音(Bronchial breath sounds) 支氣管肺泡呼吸音(Bronchovesicular breath sounds) 肺泡呼吸音（Vesicular breath sounds) 正正 常常 呼呼 吸吸 音音 38 氣氣 管管 呼呼 吸吸 音音 空氣進出氣管發(fā)出的聲音 39 支支 氣氣 管管 呼呼 吸吸 音音 (Bronchial breath sounds) 機理機理:支氣管湍流支氣管湍流 特點特點:呼氣強高長呼氣強高長 部位部位:喉喉、 、胸骨上窩 胸骨上窩 背部背部 C6、 、7T1、2 40 機理:兼有支氣管呼

14、吸音 及肺泡呼吸音 特點: 吸氣音與似肺泡呼吸吸氣音與似肺泡呼吸 音音 呼氣音似支氣管呼吸呼氣音似支氣管呼吸 音音 吸氣相與呼氣相大致吸氣相與呼氣相大致 相同相同 部位 胸骨旁胸骨旁1 1、2 2肋間肋間 肩胛間區(qū)肩胛間區(qū)3 3、4 4胸椎胸椎 支氣管肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音 （bronchoresicular breath sound） 41 肺 泡 呼 吸 音（Vesicular breath sounds) 機理:肺泡彈性的變化 氣流的變化 特點:吸氣長強高 部位:大部分肺野 42 影響肺泡呼吸音的因素： 呼吸深淺呼吸深淺 肺組織的彈性肺組織的彈性 胸壁的厚薄胸壁的厚薄 年齡年齡 性別

15、性別 43 正正 常常 呼呼 吸吸 音音 44 正正 常常 呼呼 吸吸 音音 45 肺泡呼吸音異常性質(zhì)變化 肺泡呼吸音減弱或消失： 肺泡呼吸音增強： 呼氣音延長： 斷續(xù)性呼吸音： 粗糙性呼吸音： 異常呼吸音（病理性呼吸音）異常呼吸音（病理性呼吸音） 46 胸廓活動受限： 呼吸肌疾病： 支氣管阻塞： 肺部疾?。?胸膜疾病： 腹腔疾?。?呼吸運動呼吸運動 通氣量通氣量 肺泡彈性肺泡彈性 肺肺 泡泡 呼呼 吸吸 音音 減減 弱弱 或或 消消 失失 47 運動后 代謝亢進 嚴重貧血 酸中毒 部分肺疾患 呼吸運動呼吸運動 通氣量通氣量 肺泡彈肺泡彈 、 肺肺 泡泡 呼呼 吸吸 音音 增增 強強 48 機

16、理 :肺泡彈性降低 小氣道狹窄 意義：哮喘、肺氣腫 呼呼 氣氣 音音 延延 長長 49 斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音） 機理：小的炎癥灶或小支氣管狹窄 進入肺泡氣體不均勻 吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象。 意義：肺炎、肺尖結(jié)核 （注意：與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別） 50 粗 糙 性 呼 吸 音 機理：支氣管不光滑或狹窄 氣流進出不暢 一種雜亂或不清晰 意義：支氣管炎、肺炎的早期 51 正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼 吸音，則為異常支氣管呼吸音（又稱管 狀呼吸音） 支氣管與病變部位相通 。 異異 常常 支支 氣氣 管管 呼呼 吸吸 音音 52 肺組織實變: 支氣管呼吸音通過較致密的肺實變部分，

17、傳至體表 易于聽到（強弱與病變 大小、部位、深淺有關(guān)） 意義：大葉性肺炎實變期、肺結(jié)核 肺內(nèi)大空腔 意義：肺膿腫，肺結(jié)核空洞 壓迫性肺不張 意義：大量胸腔積液的上部 伊瓦氏征左肩胛下角叩濁，語顫增強。 管管 狀狀 呼呼 吸吸 音音 53 異 常 支 氣 管 肺 泡 呼 吸 機理：實變范圍小與正常組織摻雜 實變部位深被正常組織遮蓋 意義：支氣管肺炎、結(jié)核、大葉性肺炎 的初期、壓迫性肺不張 54 呼吸系統(tǒng)-肺 濕羅音 (moist crackles) 粗濕羅音粗濕羅音 中濕羅音中濕羅音 細濕羅音細濕羅音 捻發(fā)音捻發(fā)音 羅羅 音音 （rales） 呼吸音以外的附加音呼吸音以外的附加音 干羅音干羅音

18、(rhonchi) 哨鳴音哨鳴音 哮鳴音哮鳴音 鼾音鼾音 55 機理: 吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物、痰液、血液和膿液，形成的水泡破裂 產(chǎn)生的聲音。 小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，吸氣時突然張開重新充氣產(chǎn)生的爆裂音 濕羅音（水泡音濕羅音（水泡音bubble sound） 56 濕羅音（水泡音濕羅音（水泡音bubble soundbubble sound） 特點： 持續(xù)時間較短，且斷續(xù)持續(xù)時間較短，且斷續(xù) 一次連續(xù)出現(xiàn)多個一次連續(xù)出現(xiàn)多個 多在吸氣相出現(xiàn)，吸末清楚多在吸氣相出現(xiàn)，吸末清楚 部位性質(zhì)不易變換部位性質(zhì)不易變換 中、小可同時存在中、小可同時存在 咳嗽后可消失或出現(xiàn)咳嗽后可消失或出現(xiàn)

19、57 濕啰音分類濕啰音分類 According to intensity of the sound 1. 響亮性響亮性 moist crackles-啰音響亮，實啰音響亮，實 變或空洞，見于肺炎、肺膿腫或空洞變或空洞，見于肺炎、肺膿腫或空洞 型肺結(jié)核型肺結(jié)核 2. 非響亮性非響亮性 moist crackles-聲音較低，聲音較低， 病變周圍有較多的正常肺泡組織病變周圍有較多的正常肺泡組織 58 濕啰音分類濕啰音分類 按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡 1.Coarse: trachea, main bronchi, or cavity Bronchiectasis, pulmo. edema

20、, TB, lung abscess, coma (wheezy phlegm, 痰鳴) 2.Medium: bronchi bronchitis, bronchopneumonia 59 3. Fine: bronchioli 細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和 肺梗死 Velcro 啰音: Interstitial lung disease 4. Crepitus: 細支氣管炎和肺泡炎癥或充血，如肺 淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老 年人或長期臥床患者肺底可聽及 濕啰音分類濕啰音分類 60 coarsecoarse mediummedium finefine crepiticrepiti 6

21、1 濕 羅 音 的 意 義 局限：肺炎、肺結(jié)核、支擴 雙肺廣泛：急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎 雙肺底：肺淤血心功能不全，支氣 管肺炎 62 捻捻 發(fā)發(fā) 音音（crepitus） 機理： 特點：常在吸氣末聽到 意義： 早期結(jié)核、肺炎早期、肺淤血、纖維性肺泡炎 老年人或長期臥床病人亦可聽到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多無臨床意義. 63 機制：狹窄、部分阻塞機制：狹窄、部分阻塞 干干 羅羅 音音 （rhonchirhonchi） 炎癥、痙攣、炎癥、痙攣、 腫瘤、異物腫瘤、異物 64 持續(xù)時間較長 音調(diào)較高 吸、呼均可聽到，以呼氣為著 性質(zhì)、強度、部位及數(shù)量易變換 干干 羅羅 音音 的的 聽聽 診診 特

22、特 點點 65 干干 羅羅 音音 的的 分分 類類 鼾音（sonorus）：低調(diào)干啰音 哨笛音（sibilant）：高調(diào)干啰 音 66 sonorous sonorous sibilantsibilant 67 雙側(cè)：慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣腫， 心源性哮喘。 局限： 支氣管內(nèi)膜結(jié)核， 腫瘤。 干干 羅羅 音音 的的 意意 義義 68 定義：用聽診器聽取發(fā)音后，聲波音響 傳到胸壁的強度和性質(zhì)。 方法：患者用對話聲音重復說“一、一” 時，將聽診器放在胸壁上可聽到柔和而含 糊的字音，兩側(cè)對比。 語語 音音 共共 振振 69 70 呼吸系統(tǒng)-肺 語語 音音 共共 振振 檢檢 查查 部部 位位 71

23、 呼吸系統(tǒng)-肺 語語 音音 共共 振振 檢檢 查查 部部 位位 72 增強：肺實變、肺內(nèi)空腔、壓迫 肺不 張 減弱：支氣管阻塞、胸水、氣胸、肺氣 腫、胸壁水腫 語語 音音 共共 振振 的的 意意 義義 73 分類分類 語音傳導語音傳導 字音字音 肺實變肺實變 支氣管語音支氣管語音 響亮、增強響亮、增強 較清較清 有有 胸語音胸語音 更強、更亮更強、更亮 清可辯清可辯 大范圍實變大范圍實變 羊鳴音羊鳴音 較強較強 似羊叫似羊叫 積液上方的肺積液上方的肺 胸耳語音胸耳語音 增強，調(diào)高增強，調(diào)高 清晰清晰 更敏感更敏感 語語 音音 共共 振振 的的 意意 義義 74 定義：當胸膜發(fā)生炎癥時，表面粗糙

24、，呼 吸時可聽到兩層摩擦的聲音。 特點： 呼吸皆可聽到，以吸末、呼始明顯；呼吸皆可聽到，以吸末、呼始明顯； 呼吸運動屏氣消失。呼吸運動屏氣消失。與心包積液鑒別。與心包積液鑒別。 深呼吸或聽診器胸件加壓更明顯。深呼吸或聽診器胸件加壓更明顯。( (與與 心包積液鑒別心包積液鑒別) ) 胸胸 膜膜 摩摩 擦擦 音音 75 急性纖維素性胸膜炎、結(jié)核、肺炎、膿 瘍 胸膜腫瘤：繼發(fā)、原發(fā) 尿毒癥：尿素滲出 胸膜高度干燥：嚴重脫水病人 肺梗塞 胸胸 膜膜 摩摩 擦擦 音音 的的 意意 義義 76 肺與胸膜常見疾病的體征肺與胸膜常見疾病的體征 疾病疾病胸廓胸廓呼吸動度呼吸動度氣管氣管 位置位置 語音震顫語音震

25、顫叩診音叩診音 響響 呼吸音呼吸音羅音羅音語音共語音共 振振 大葉性大葉性 肺炎肺炎 對稱對稱患側(cè)減弱患側(cè)減弱居中居中患側(cè)增強患側(cè)增強濁音濁音支氣管支氣管 呼吸音呼吸音 濕羅音濕羅音患側(cè)增患側(cè)增 強強 肺氣腫肺氣腫桶狀桶狀雙側(cè)減弱雙側(cè)減弱居中居中雙側(cè)減弱雙側(cè)減弱過清音過清音減弱減弱多無多無減弱減弱 哮喘哮喘對稱對稱雙側(cè)減弱雙側(cè)減弱居中居中雙側(cè)減弱雙側(cè)減弱過清音過清音減弱減弱干啰音干啰音減弱減弱 肺水腫肺水腫對稱對稱雙側(cè)減弱雙側(cè)減弱居中居中正?；驕p弱正常或減弱正常或正?；?減弱減弱 減弱減弱濕羅音濕羅音正常或正?；?減弱減弱 肺不張肺不張患側(cè)平患側(cè)平 坦坦 患側(cè)減弱患側(cè)減弱移向移向 患側(cè)患側(cè) 減

26、弱或消失減弱或消失濁音濁音減弱或減弱或 消失消失 無無減弱或減弱或 消失消失 胸腔積胸腔積 液液 患側(cè)飽患側(cè)飽 滿滿 患側(cè)減弱患側(cè)減弱移向移向 健側(cè)健側(cè) 減弱或消失減弱或消失實音實音減弱或減弱或 消失消失 無無減弱減弱 氣胸氣胸患側(cè)飽患側(cè)飽 滿滿 患側(cè)減弱患側(cè)減弱 或消失或消失 移向移向 健側(cè)健側(cè) 減弱或消失減弱或消失鼓音鼓音減弱或減弱或 消失消失 無無減弱或減弱或 消失消失 77 叩叩 聽聽 部部 分分 病病 例例 書書 寫寫 格格 式式 叩診：呈清音，肺下界在右側(cè)鎖骨中線、叩診：呈清音，肺下界在右側(cè)鎖骨中線、 腋中線、肩胛線上分別是第腋中線、肩胛線上分別是第6 6、第、第8 8和第和第1010 肋間隙，在左側(cè)腋中線、肩胛線上分別是肋間隙，在左側(cè)腋中線、肩胛線上分別是 第第8 8和第和第1010肋間隙，移動度約肋間隙，移動度約6 6cmcm。 聽診：雙肺呼吸音清，無病理性呼吸音，聽診：雙肺呼吸音清，無病理性呼吸音， 未聞及干、濕性羅音和胸膜摩擦音，兩側(cè)未聞及干、濕性羅音和胸膜摩擦