溫病學(xué)病例分析題

1、病例 1張某，男性，48 歲，工人。病史：患者于 1976 年 2 月 13 日起病， 開始見發(fā)熱， 惡寒，頭痛，咽痛，伴惡心嘔吐兩次，嘔吐物為飯粒及胃液，診其舌邊尖稍紅， 苔薄白，脈浮略數(shù)，。2 月 18 日發(fā)熱增高，體溫達(dá) 39.5 ，并見心煩，口渴，便 秘，尿黃，舌質(zhì)較紅，苔薄白而干，脈弦數(shù)。 2 月 21 日發(fā)現(xiàn)神志不清，不語， 間有煩躁不安，發(fā)熱在 37.8 38.5 之間，以下午及夜晚偏高，舌質(zhì)降，苔少， 脈弦細(xì)數(shù)。證型：風(fēng)溫，熱入營分病機(jī)：主要為熱郁營分， 營陰受損，心神被擾。熱郁營分，則身熱夜甚， 舌紅降。 營陰受損，則咽干不甚渴，脈細(xì)數(shù)。熱邪入營，心神被擾，則心煩燥擾，譫語。

2、 治法：透熱轉(zhuǎn)氣方藥：清營湯（犀角，生地，玄參，竹葉，麥冬，丹參，黃連，銀花，連翹）病例 2趙某，女性， 12 歲，學(xué)生。于 1978 年 2 月 11 日下午，因高熱，頭痛，劇烈嘔 吐一天，由急診入院。病史：患者于兩天前， 中午放學(xué)回家后，出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛， 微惡寒，心煩，口渴等癥，曾在某醫(yī)院診治，效果不顯，今晨各癥加甚，嘔吐頻 頻，下午由其父送來急診。入院時(shí)檢查摘要：體溫 40oC，脈搏120次/分，呼 吸 30 次/分，血壓 110/80mmHg, 神志尚清，肌膚可見紅色斑點(diǎn)，頸項(xiàng)強(qiáng)直， 克氏征（ +），布氏征（ + ），腦脊液混濁，血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì) 胞增多。西醫(yī)診斷為“流

3、腦”。診治經(jīng)過：入院后曾用青霉素、鏈霉素及磺胺等 藥物。 12 日請中醫(yī)會(huì)診時(shí)：患者高熱煩躁，面色紅赤，頭痛如裂，頸項(xiàng)強(qiáng)直， 汗出濕衣，肌膚發(fā)斑，呼吸氣粗，口渴欲飲，嘔吐時(shí)作，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。 證型：春溫，氣血兩燔引動(dòng)肝風(fēng) 病機(jī)：邪熱熾盛，燔灼氣分，則壯熱，口渴。灼熱營陰， 熱擾心神，則心煩躁擾， 譫語。營熱損傷血絡(luò)，溢于肌膚，則斑疹隱隱。熱毒充斥，則頭痛如劈，脈洪數(shù) 則為熱盛之象。治法：氣血兩清，涼肝熄風(fēng) 方劑：加減玉女煎加羚羊角，鉤藤病例 3劉某，男性， 11 歲。于 1979 年 7 月 2 日下午，因高熱兩天，神昏譫語，抽搐 半天入院。病史：（由家屬代訴）患兒于 6 月 30 日中午

4、放學(xué)回家，為雨所淋，全身濕透。 回家后覺周身不適，繼則發(fā)熱，微惡寒，頭痛，惡心欲吐，卷怠。第二天到衛(wèi)生 站就醫(yī)（用藥不詳）。當(dāng)晚見發(fā)熱增高，身熱灼手，其父即請醫(yī)生出診。當(dāng)時(shí)體 溫40.5oC,面赤，汗出較多，煩躁不安，呼吸聲粗，口渴但不欲飲，曾嘔吐一 次，為胃內(nèi)容物，大便一次色黃褐，質(zhì)稍爛，小便黃短，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)有 力，乃于退熱劑及四環(huán)素治療未效。 7 月2 日中午仍高熱不退， 并出現(xiàn)抽搐一次， 神昏譫語，即送院就醫(yī)。入院時(shí)檢查摘要：體溫 40.2oC （腋下），汗多，神志不 清，頸稍硬，兩目時(shí)有上視，四肢抽動(dòng)較頻，面色紅赤，唇紅，舌質(zhì)紅絳，苔薄 黃膩，呼吸聲粗，喉間痰鳴，肢端稍冷，脈象

5、弦數(shù)。證型：暑溫，氣營兩燔 病機(jī)：邪熱熾盛，燔灼氣分，則壯熱，口渴?；馃嵘涎讋t頭痛劇烈。熱灼營陰， 熱擾心神，則心煩躁擾，譫語。熱傷血絡(luò)，溢于肌膚則斑疹隱隱。舌降是熱在營 分之征，苔黃，脈數(shù)為氣分邪熱之象 治法：清泄涼營，解毒救陰 方藥：玉女煎（石膏，知母，元參，生地，麥冬）病例 4倫某，男性， 16歲。1980 年8月21 日因持續(xù)發(fā)熱七天入院。病史：患者于 8 月 15 日下午到珠江游泳，回家后感覺疲倦，不想吃飯，當(dāng)晚即 見發(fā)熱，并伴惡寒，頭身疼痛，胸悶欲嘔，無咳嗽，咽痛等。起病后多次到衛(wèi)生 院診治，皆以“感冒”， 給予復(fù)方感冒靈、 銀翹片、黃連素等治療， 但未見好轉(zhuǎn)。近日來發(fā)熱日漸增高，

6、尤以每日下午及夜晚為甚，體溫高達(dá)39 40oC，無惡寒, 伴汗出，汗出時(shí)身熱稍減，汗出時(shí)身熱又增，頭痛明顯，神情卷怠，四肢不欲抬 舉，胸悶腕脹，惡心不饑，間有腹痛，大便溏而不爽，每日13次，口干但不欲飲，小便黃短。8月21日由門診收入留醫(yī)。接診時(shí)，體溫40.5OC,余證同前, 面色淡黃，舌質(zhì)紅，苔黃而濁膩，脈滑數(shù)。證型：濕溫，濕熱困阻中焦 病機(jī)：里熱漸盛，熱蒸濕動(dòng)，則發(fā)熱汗出，但濕性粘滯，不易速祛，故發(fā)熱不為 汗解。熱盛津傷，而口渴，濕邪內(nèi)留，則飲不多。濕邪中阻，氣機(jī)不暢，濁氣不 得下降，故痞滿嘔惡。 脾不升運(yùn)， 濕濁下迫， 小腸失司， 故便溏色黃， 小便短赤。 苔黃膩，脈數(shù)，皆為濕熱之象。治

7、法：辛開苦降，清熱燥濕 方藥：王氏連樸飲（厚樸，川連，石菖蒲，半夏，香豉，焦梔，蘆根）病例 5羅某，女性， 20 歲，地質(zhì)隊(duì)工人。于 1978 年 9 月 14 日下午來診。病史：患者一周前開始出現(xiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，咳嗽，痰少而粘，鼻咽干燥，口微渴， 曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“感冒”（用藥：復(fù)方阿司匹林，四環(huán)素，咳必清等） 。經(jīng) 治療，效果不顯，諸癥日漸加甚。接診時(shí)：發(fā)熱（體溫38.8OC ）干咳無痰，咳時(shí)顏面锨紅，兩眼流淚，間有咳出帶血粘痰，胸膈滿痛，氣逆而喘，口干唇焦， 鼻咽干燥，似有火熏，渴欲飲水，煩躁不安，夜間嗆咳尤甚，難以入睡，大便干 結(jié)，每二至三日一行，小便短赤，舌尖邊紅，苔黃而干，

8、脈數(shù)。 證型：秋燥，燥熱傷肺 病機(jī)：肺為熱灼，肺氣失于清肅，則見身熱，干咳無痰，氣逆而喘。熱壅于肺， 氣機(jī)失暢， 則胸滿脅痛。 燥熱上干， 耗傷津液， 故咽喉干燥， 鼻燥，舌邊尖紅赤。 熱灼陰傷故見心煩口渴。治法：清肺潤燥養(yǎng)陰 方藥：清燥救肺湯（石膏，桑葉，甘草，人參，胡麻仁，麥冬，杏仁，枇杷葉）病例 6趙某，男性， 28 歲，農(nóng)民。病史： 1981 年 4 月 12 日，外出歸家后，當(dāng)晚即發(fā) 熱惡寒，頭痛，微有汗出，心煩，口苦而渴，尿短赤。第二天一早即到某診所診 治，醫(yī)生投以小柴胡湯加荊芥、防風(fēng)、白芷、羌活。服藥后至當(dāng)晚即發(fā)熱益盛， 嘔吐，頭痛，煩躁衄血，連夜送到某醫(yī)院住院治療，經(jīng)西醫(yī)診斷為

9、流行性腦脊髓 膜炎，于4月13日請中醫(yī)會(huì)診。查見：壯熱（41.5OC）, 口渴，頭痛，嘔吐， 煩躁不寧，肌膚發(fā)斑，衄血，舌紅絳苔黃，脈數(shù)。證型：春溫，氣血兩燔 病機(jī)：邪熱熾盛，燔灼氣分，則壯熱，口渴飲冷或大渴引飲?；馃嵫咨蟿t目赤， 頭痛，熱灼營陰，熱擾心神，故心煩燥擾，譫語。營熱損傷血絡(luò)，溢于肌膚，則 斑疹隱隱。苔黃燥提示氣分邪熱未解。治法：氣血兩清方藥：化斑湯（石膏，知母，甘草，元參，犀角，粳米）病例 7孫某，男性， 24歲，84 年3月12 日初診。病史：數(shù)日前，因惡寒發(fā)熱，咳嗽 胸痛氣急，經(jīng)西醫(yī)診斷為“大葉性肺炎”，服藥治療，病情未得控制，至今仍咳 嗽，胸痛，呼吸氣粗，咳痰黃稠而不爽，身

10、熱，午后更甚，煩躁，口渴頻頻，渴 喜冷飲，大便五日未解，腹脹滿按之灼手，苔黃厚，脈滑數(shù)有力。證型：風(fēng)溫，肺熱腑實(shí)病機(jī)：痰熱阻肺，肅降無權(quán)，則出現(xiàn)喘促不寧，舌苔黃膩，陽明腑實(shí)熱結(jié)，肺氣 不通則潮熱，便秘。由于肺于大腸相表里，肺氣不降則腑氣亦不易下行，腸腑中 熱結(jié)不通，則肺中之邪亦少外泄之機(jī)。治法：宣肺化痰，泄熱攻下方藥：宣白承氣湯（石膏，大黃，杏仁，瓜蔞）病例 8患者陳某，男性， 25 歲。1979 年 8 月住院。證候：壯熱一周，口渴欲飲，胸悶 氣粗，汗多，小便短赤，苔薄黃而干，脈洪大。證型：暑溫，暑入陽明病機(jī)：邪熱熾盛，陽明里熱蒸騰于外，則體表壯熱，暑熱內(nèi)蒸，迫津外泄，則汗多，邪熱熾盛耗傷津

11、液，故口渴引飲，暑邪內(nèi)擾于心，則心煩不安，汗多津氣耗 傷過甚，則脈洪大。治法：清泄暑熱方藥：白虎湯（石膏，知母，甘草，粳米）病例 9李某，男性， 48 歲。8月19 日就診。病史：自訴半月來多次感冒，惡寒發(fā)熱， 鼻塞流涕，咳嗽。服清解藥后，發(fā)熱略減，惟頭暈頭痛，周身乏力，四肢酸楚， 胸悶不欲食，每日午后惡寒發(fā)熱加劇，體溫 39oC，脈沉細(xì)數(shù)，舌苔白膩。 證型：濕溫，濕重于熱，濕遏衛(wèi)氣病機(jī)：濕遏衛(wèi)陽， 腠理開合失常， 故惡寒少汗。 濕邪在表， 衛(wèi)氣不得宣泄而發(fā)熱， 但熱處濕中，熱為濕遏，故身熱不揚(yáng)，午后熱甚。濕性重著，蒙蔽清陽，故頭重 如裹。苔白膩為濕邪偏盛的征象。治法：芳香辛散，宣氣化濕 方藥

12、：三仁湯（杏仁，滑石，通草，寇仁，竹葉，厚樸，薏苡仁，半夏）病例 10于某，男性， 24 歲。 73 年8月就診。病史：該患發(fā)熱已 3天，開始惡寒發(fā)熱， 半日后即不惡寒，頭痛，口渴，自服解熱鎮(zhèn)痛藥，汗出后又復(fù)發(fā)熱，熱勢加劇， 口渴喜冷飲， 煩躁不寧， 后漸昏睡， 說胡話， 時(shí)驚搐，今晨開始昏迷不醒， 抽搐， 自發(fā)病后未解大便，體溫40oC，顏面潮紅，面垢，神昏，呼之不應(yīng)，喉中痰鳴， 牙關(guān)微緊，項(xiàng)強(qiáng)，抽搐平繁，齒燥，舌絳，苔黃厚燥，腹部不脹滿，無硬塊。 證型：暑溫，暑熱動(dòng)風(fēng)病機(jī)：陽明熱盛，竅閉動(dòng)風(fēng) 治法：清氣分邪熱，開竅熄風(fēng) 方藥：白虎湯合羚角鉤藤湯（羚角，桑葉，川貝，生地，鉤藤，菊花，茯神木，

13、 白芍，甘草，竹茹）或白虎湯送服紫雪丹，安宮牛黃丸病例 11張某，男性， 47 歲，長春市人，干部。病史：患者于 82 年 3 月 20 日出差返長 春，旅途疲勞，回家當(dāng)晚開始發(fā)燒，微惡寒，頭痛，咳嗽，自服“感冒靈”，未 見好轉(zhuǎn)，3月20日來診，發(fā)燒體溫39oC，頭痛棉赤，汗出，頻頻咳嗽，口渴欲 飲，痰黃而粘，難以咳出，呼吸短促，右胸疼痛，大便三日未解，小便短赤，舌 紅苔黃而干，脈滑數(shù)有力。證型：風(fēng)溫，邪熱壅肺 病機(jī)：邪熱入里，熱邪熾盛則身熱，里熱蒸迫津液外泄則汗出，熱盛傷津則煩渴 引飲。邪熱壅肺，肺氣失于宣降則胸悶，肺熱氣滯，脈絡(luò)失和則出現(xiàn)胸痛，肺熱 灼液為痰則咳痰黃稠，舌紅苔黃，脈數(shù)為氣分

14、里熱征象。治法：清熱宣肺方藥：麻杏甘石湯（麻黃，杏仁，甘草，石膏）病例 12金某，男性， 27 歲。1978 年7月 5日初診。病史：該患壯熱一周不退，腹痛， 腹瀉，瀉下熱臭，日 7-8 次，口渴且苦，煩躁不安，胃不思納，舌紅苔黃膩，脈 滑數(shù)。體溫39.5 oC，大便化驗(yàn)：白細(xì)胞15-20，紅細(xì)胞3-5。西醫(yī)診斷為“急 性腸炎”。證型：暑溫，暑濕困阻中焦 病機(jī)：陽明胃熱，兼太陰脾濕 治法：清熱化濕方藥：白虎加蒼術(shù)湯（石膏，知母，甘草，粳米，蒼術(shù)）病例 13趙某，男性， 22 歲。于 11 月 20 日就診。病史：該患于一周前微有畏寒發(fā)熱， 疲倦乏力。 3 日前外出回來，覺口干而苦，渴欲飲水，當(dāng)

15、夜即發(fā)熱惡寒，體溫39.6 oC，于20日以“高熱待查”而入院，入院一周內(nèi)曾用青、鏈霉素及四環(huán)素 等，諸癥未見減輕，體溫仍在 39.5 oC，遂請中醫(yī)治療，詢問其病史，其病曾有 惡寒發(fā)熱，苔白膩，繼則寒戰(zhàn)高熱，汗出狀如瘧疾，目前但熱不寒，口干唇裂， 渴喜冷飲， 面赤口苦而粘， 胸腹捫之灼手， 大便日行三次， 粘膩不爽， 尿黃而熱， 舌質(zhì)紅，苔黃褐而粘，脈滑數(shù)有力。證型：伏暑，暑濕挾滯，阻結(jié)腸道 病機(jī)：暑濕郁蒸于內(nèi)，則胸腹灼熱，濕熱阻遏氣機(jī)，胃氣失降而上逆故見惡心嘔 吐，濕熱與積滯膠結(jié)于胃腸，故大便湯而不爽，色黃如醬，且其臭穢，肛門有灼 熱感，太黃垢膩，脈數(shù)，均為里有濕熱之象。治法：導(dǎo)滯通下，清熱化濕 方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯湯（枳實(shí)，大黃，山楂，檳榔，川樸，川連，六曲，連翹，紫草， 木通，甘草）病例 14宋某，男性， 5 歲。病史： 1978 年 3 月中旬某晚，家長發(fā)現(xiàn)孩子精神較差，納 食不香，于下半夜出現(xiàn)發(fā)熱微惡寒，頭身疼痛，嘔吐一次，口苦而干