藥學(xué)綜合知識與技能

1、藥學(xué)綜合知識與技 能 2015-9-17 十二種疾病的藥物治療 v高血壓 v高血脂 v糖尿病 v痛風(fēng) v消化性潰瘍 v慢性阻塞性肺病 v骨質(zhì)疏松癥 v抑郁癥 v甲狀腺功能亢進(jìn) 高血壓 v一.血壓的分類 v中國高血壓防治指南關(guān)于血壓的分類 v正常血壓正常血壓：收縮壓：收縮壓120mmHg120mmHg，舒張壓，舒張壓80mmHg140mmHg140mmHg， 90mmHg90mmHg。 v患者既往有高血壓史，目前正在應(yīng)用抗高血患者既往有高血壓史，目前正在應(yīng)用抗高血 壓藥，血壓雖低于壓藥，血壓雖低于140/90mmHg140/90mmHg，亦診斷為高，亦診斷為高 血壓血壓 v若患者的收縮壓和舒張壓

2、分別屬于不同的級若患者的收縮壓和舒張壓分別屬于不同的級 別時，則以較高的分級為準(zhǔn)別時，則以較高的分級為準(zhǔn) v高血壓（hypertention）：是以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力升高 同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥 v高血壓的分類 v依據(jù)病因分類依據(jù)病因分類 va.a.原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓：經(jīng)多方檢查不能找到血壓升高的確切病因。經(jīng)多方檢查不能找到血壓升高的確切病因。 vb.b.繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的原血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的原 因。因。 v依據(jù)高血壓病程進(jìn)展分類依據(jù)高血壓病程進(jìn)展分類 v

3、a.a.緩進(jìn)型和急進(jìn)型：急進(jìn)型又稱惡性高血壓，很少見。緩進(jìn)型和急進(jìn)型：急進(jìn)型又稱惡性高血壓，很少見。 vb.b.高血壓急重癥（高血壓危象）高血壓急重癥（高血壓危象）：全身小動脈暫時性劇烈痙攣而致血壓：全身小動脈暫時性劇烈痙攣而致血壓 急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴(yán)重癥狀。急劇升高，出現(xiàn)頭痛、頭暈等嚴(yán)重癥狀。 v二.高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制 v1. 病因 遺傳易感性 環(huán)境因素 家族聚居性 超重、高鹽、酗酒 血壓調(diào)節(jié)部位 心排出量 外周血管阻力 血容量 腎素-血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng) 高血壓 v2.高血壓的發(fā)病機(jī)制 （1）心輸出量改變：見于早期高血壓患者 （2） 腎和腎 功能異常 水、鈉潴留 血容量增

4、加 升壓物質(zhì)增多或 降壓物質(zhì)太少或 兩者比例失調(diào) 血管緊 張素原 腎素血管緊 張素 血緊素 血管緊 張素轉(zhuǎn)換酶 醛固酮 （升 壓 物 質(zhì) ） （3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)病變 （4）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：細(xì)胞內(nèi)Na+增多 （5） （6）血管張力增高和管壁增厚 （7） （8）受體比例異常：，受體 （9）高胰島素血癥 交感神經(jīng)活性增加 心臟興奮 小動脈收縮 血管擴(kuò)張物質(zhì) 體內(nèi)減壓物質(zhì)缺乏 升壓物質(zhì)增多 4.高血壓臨床表現(xiàn) v絕大多數(shù)高血壓屬于原發(fā)性高血壓，多見于絕大多數(shù)高血壓屬于原發(fā)性高血壓，多見于 中老年人，原發(fā)性高血壓起病隱匿，進(jìn)程緩中老年人，原發(fā)性高血壓起病隱匿，進(jìn)程緩 慢，病程長達(dá)十幾

5、年至數(shù)十年，初期較少癥慢，病程長達(dá)十幾年至數(shù)十年，初期較少癥 狀，約半數(shù)人偶爾發(fā)現(xiàn)血壓升高。狀，約半數(shù)人偶爾發(fā)現(xiàn)血壓升高。30%30%50%50% 患者因頭痛、頭暈、心悸、并發(fā)癥和靶器官患者因頭痛、頭暈、心悸、并發(fā)癥和靶器官 功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 高血壓的主要并發(fā)癥 v主要是心、腦、腎、眼及血管受累的表現(xiàn) v1.心臟：A.心臟癥狀主要與血壓升高加重心 臟后負(fù)荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴(kuò)大、 心律失常和反復(fù)心力衰竭發(fā)作有關(guān)。B.高血 壓也是冠心病的主要危險因素，常合并冠心 病出現(xiàn)心絞痛心肌梗死等。C.高血壓早期心 臟功能大多正常，伴隨病程

6、進(jìn)展常出現(xiàn)左室 舒張功能障礙，繼而出現(xiàn)收縮功能不全的癥 狀，如心悸、勞力性呼吸困難。D.未能及時 控制的血壓和病情可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困 難、端坐呼吸、咯粉色泡沫樣痰，肺底出現(xiàn) 水泡音等肺水腫征象 v2.腎臟 v早期高血壓一般無泌尿系統(tǒng)癥狀，伴隨病 情進(jìn)展可出現(xiàn)夜尿增多伴尿電解質(zhì)排泄增 加，繼之可出現(xiàn)尿液檢查異常； v高血壓有嚴(yán)重腎功能損害時可出現(xiàn)慢性腎 衰竭癥狀，厭食、尿量下降。 v3.腦 v高血壓可致腦小動脈痙攣，發(fā)生頭痛，多 發(fā)在枕部，合并眩暈、頭脹、眼花、耳鳴、 健忘、失眠、乏力 v血壓突然升高可致高血壓腦病，出現(xiàn)劇烈 頭痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等腦 水腫和顱內(nèi)高壓癥 v高血壓腦

7、病的主要并發(fā)癥是腦出血和腦梗 死，腦出血常發(fā)生在血壓明顯升高、波動、 情緒激動等情況下。 v4.血管和視網(wǎng)膜 v高血壓是導(dǎo)致動脈粥樣硬化和主動脈夾層破 裂等血管性疾病的主要因素。視網(wǎng)膜病變是 嚴(yán)重高血壓的并發(fā)癥，臨床常見眼底出血、 滲出和視乳頭水腫的并存癥狀。 v1.一般癥狀：頭暈、頭脹、失眠、健忘等 v2.并發(fā)癥：A：心臟：左心室肥厚、冠心病 B：腦：腦出血、腦梗死 C：腎臟：腎功能損害及衰竭 D：血管和視網(wǎng)膜：動脈粥樣硬化、 視網(wǎng) 膜病變 v五.高血壓的危險分層 低危組： 中危組： 高危組： 很高危組： 男性55歲、女性65歲，高血壓 1級， 無其他危險因素，1010年內(nèi)發(fā)生心血管事件年內(nèi)

8、發(fā)生心血管事件15%50%50%，提高平滑指數(shù)，提高平滑指數(shù) （SISI）。）。 v針對發(fā)病機(jī)制用藥針對發(fā)病機(jī)制用藥 va.a.腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)的失衡：腎素活性增加用腎素抑制醛固酮系統(tǒng)的失衡：腎素活性增加用腎素抑制 劑阿利克侖；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增加劑阿利克侖；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增加ACEI,ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑賴諾普利酶抑制劑賴諾普利; ; 醛固酮受體激動醛固酮受體激動-醛固酮受體抑制劑螺內(nèi)酯；醛固酮受體抑制劑螺內(nèi)酯； 血管緊張素血管緊張素功能亢進(jìn)功能亢進(jìn)-血管緊張素血管緊張素受體阻斷劑氯沙坦。受體阻斷劑氯沙坦。 vb.b.腎

9、上腺素能系統(tǒng)失衡：鎮(zhèn)靜藥或弱安定劑、利血平、腎上腺素能系統(tǒng)失衡：鎮(zhèn)靜藥或弱安定劑、利血平、及及受體阻受體阻 斷劑。斷劑。 vc.c.高血容量高血容量：利尿劑。：利尿劑。 vd.d.胰島素抵抗胰島素抵抗：胰島素增敏劑。：胰島素增敏劑。 v聯(lián)合治療聯(lián)合治療：為了增加降壓效果減少不良反：為了增加降壓效果減少不良反 應(yīng)可采用兩種或多種機(jī)制的抗高血壓藥的聯(lián)應(yīng)可采用兩種或多種機(jī)制的抗高血壓藥的聯(lián) 合用藥，一般兩級以上的高血壓常需聯(lián)合用合用藥，一般兩級以上的高血壓常需聯(lián)合用 藥，原因?yàn)椋核?，原因?yàn)椋?vA.A.一種降壓藥往往只能針對一種發(fā)病機(jī)制進(jìn)一種降壓藥往往只能針對一種發(fā)病機(jī)制進(jìn) 行調(diào)整，單藥治療的有效率

10、僅為行調(diào)整，單藥治療的有效率僅為40%-60%40%-60%；B.B. 聯(lián)合治療可使作用協(xié)同和互補(bǔ)；聯(lián)合治療可使作用協(xié)同和互補(bǔ)；C.C.抵消彼此抵消彼此 的不良反應(yīng)；的不良反應(yīng)；D.D.有利于重要器官的保護(hù)；有利于重要器官的保護(hù)；E.E. 降低各藥劑量；降低各藥劑量；F.F.方便服用，提高病人用藥方便服用，提高病人用藥 依從性。依從性。 v堅持治療堅持治療：高血壓患者需要長期降壓治療；：高血壓患者需要長期降壓治療； 血壓平穩(wěn)控制血壓平穩(wěn)控制1 12 2年后，可酌情逐漸減少藥年后，可酌情逐漸減少藥 物品種和劑量。物品種和劑量。 （五）抗高血壓藥物的種類 A.利尿藥：利尿排鈉，降低血容量 B.受體

11、阻斷劑：a.減少心排量 b.抑制腎素分泌 C.降低外周交感神經(jīng)活性 C.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） D.血管緊張素受體阻斷劑（ARB） E.鈣通道阻滯劑：松弛血管平滑肌，舒張血管 血管緊 張素 血管緊 張素 醛固酮 ARPACEI v鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑，鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑，CCBCCB） va.a.二氫吡啶類：如硝苯地平、氨氯地平、非二氫吡啶類：如硝苯地平、氨氯地平、非 洛地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、洛地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、 拉西地平等。拉西地平等。 vb.b.非二氫吡啶類：如地爾硫卓、維拉帕米。非二氫吡啶類：如地爾硫卓、維拉帕米。 v血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

12、劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）：）：卡托卡托 普利、賴諾普利、依那普利等。普利、賴諾普利、依那普利等。 v血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥（受體阻斷藥（ARBARB）：）：洛沙坦、洛沙坦、 纈沙坦、厄貝沙坦等。纈沙坦、厄貝沙坦等。 v利尿藥：利尿藥：氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋塞米、氫氯噻嗪、吲噠帕胺、呋塞米、 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。 v受體阻斷劑（受體阻斷劑（-RB-RB）：）：美托洛爾、倍他美托洛爾、倍他 洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛。洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛。 v腎素抑制劑：腎素抑制劑：阿利克侖。阿利克侖。 v中樞作用藥：中樞作用藥：利血平、可樂定、甲基多巴。利血平、可

13、樂定、甲基多巴。 v直接擴(kuò)張血管藥：直接擴(kuò)張血管藥：米諾地爾、米諾地爾、肼屈嗪肼屈嗪。 v急癥靜脈注射藥：急癥靜脈注射藥：硝普鈉、硝酸甘油、酚硝普鈉、硝酸甘油、酚 妥拉明妥拉明。 （六）抗高血壓藥的合理應(yīng)用 v明確最佳的首選藥治療明確最佳的首選藥治療 vCCBCCB、ACEIACEI、ARBARB、利尿藥、利尿藥、-RB-RB五類抗高五類抗高 血壓藥均可供選降壓的起始和維持用藥；血壓藥均可供選降壓的起始和維持用藥； 首選時參考以下因素：首選時參考以下因素：a.a.心血管危險因素；心血管危險因素； b.b.高血壓常見并發(fā)癥；高血壓常見并發(fā)癥；c.c.可能受抗高血壓可能受抗高血壓 藥影響的疾?。凰?/p>

14、影響的疾病；d.d.與治療其他疾病的藥物與治療其他疾病的藥物 相互作用；相互作用；e.e.選用藥物有減少心血管病發(fā)選用藥物有減少心血管病發(fā) 率與死亡率的證據(jù)；率與死亡率的證據(jù)；f.f.所在地藥品價格與所在地藥品價格與 患者支付能力；患者支付能力；g.g.患者用藥經(jīng)驗(yàn)與意愿。患者用藥經(jīng)驗(yàn)與意愿。 v注意劑量個體化注意劑量個體化 va.a.開始小劑量，并尋找最小有效劑量。開始小劑量，并尋找最小有效劑量。 vb.b.用藥用藥1m1m療效不足、不良反應(yīng)少或可耐受，療效不足、不良反應(yīng)少或可耐受， 則增加劑量；不能耐受則更換藥物。則增加劑量；不能耐受則更換藥物。 v給藥方案科學(xué)給藥方案科學(xué) v依從生物鐘規(guī)

15、律（依從生物鐘規(guī)律（上、下午各出現(xiàn)一次血上、下午各出現(xiàn)一次血 壓高峰）壓高峰）：1 1日日1 1次的長效藥品以晨次的長效藥品以晨7 7時為最時為最 佳服用時間；佳服用時間；1 1日日2 2次給藥以晨次給藥以晨7 7時和下午時和下午 14141616時為好；時為好；一般不宜在睡前或夜間服一般不宜在睡前或夜間服 用用。 v依據(jù)血壓類型選擇給藥時間依據(jù)血壓類型選擇給藥時間 va.a.杓型：一峰一谷，杓型：一峰一谷，8 81010時血壓最高，凌時血壓最高，凌 晨晨2 23 3時最低，降低時最低，降低10%10%20%20%；宜清晨給；宜清晨給 藥。藥。 vb.b.反杓型：雙峰一谷，反杓型：雙峰一谷，8

16、 81010時，時，14141616時時 各出現(xiàn)血壓高峰，凌晨各出現(xiàn)血壓高峰，凌晨2 23 3時最低；清晨時最低；清晨 給藥外，下午補(bǔ)服短效藥物。給藥外，下午補(bǔ)服短效藥物。 vc.c.非杓型：夜間血壓降低非杓型：夜間血壓降低10%20%20%；宜睡前給藥（培哚普利）。；宜睡前給藥（培哚普利）。 v特殊人群和重癥病人的降壓治療用藥注特殊人群和重癥病人的降壓治療用藥注 意事項意事項 va.a.老年人：應(yīng)逐步降壓；老年人：應(yīng)逐步降壓；目標(biāo)為收縮壓目標(biāo)為收縮壓 150mmHg150mmHg；8080歲以下均可受益于五類藥物。歲以下均可受益于五類藥物。 vb.b.妊娠高血壓：血壓高于妊娠高血壓：血壓高于

17、170/110mmHg170/110mmHg積極積極 降壓；緊急降壓口服硝苯地平，靜注拉貝降壓；緊急降壓口服硝苯地平，靜注拉貝 洛爾、肼苯達(dá)嗪；緩慢降壓用氧希洛爾、洛爾、肼苯達(dá)嗪；緩慢降壓用氧希洛爾、 阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平；阿替洛爾、甲基多巴、伊拉地平；不宜用不宜用 ACEIACEI、ARBARB（胎兒畸形）和利尿劑（減少血（胎兒畸形）和利尿劑（減少血 容量、胎兒缺氧）容量、胎兒缺氧）。 vc.c.兒童兒童: :不宜用尼卡地平、氨氯地平、纈沙不宜用尼卡地平、氨氯地平、纈沙 坦及普利類。坦及普利類。 vd.d.司機(jī)、高空作業(yè)：司機(jī)、高空作業(yè)：ARBARB可出現(xiàn)頭暈、步履可出現(xiàn)頭暈、步履

18、蹣跚；不宜用尼索地平。蹣跚；不宜用尼索地平。 （七）注意高血壓合并癥的治療 ve.e.腦血管病：預(yù)防腦卒中腦血管?。侯A(yù)防腦卒中ARBARB優(yōu)于優(yōu)于-RB-RB，CCBCCB優(yōu)于優(yōu)于 利尿劑。利尿劑。 vf.f.冠心?。汗谛牟。悍€(wěn)定型心絞痛首選穩(wěn)定型心絞痛首選-RB-RB，不穩(wěn)定型選，不穩(wěn)定型選 長效長效CCBCCB或或ACEIACEI；急性冠脈綜合征選用；急性冠脈綜合征選用-RB-RB和和ACEIACEI； 心梗后用心梗后用ACEIACEI、-RB-RB和螺內(nèi)酯。和螺內(nèi)酯。 vg.g.合并心力衰竭：使用靜脈血管擴(kuò)張劑，盡快降壓合并心力衰竭：使用靜脈血管擴(kuò)張劑，盡快降壓 是關(guān)鍵；無禁忌癥應(yīng)積極選

19、用是關(guān)鍵；無禁忌癥應(yīng)積極選用ACEIACEI和和-RB-RB，癥狀，癥狀 重者合用重者合用ARBARB、醛固酮受體拮抗劑與袢利尿藥合用。、醛固酮受體拮抗劑與袢利尿藥合用。 vh.h.合并糖尿病：單用或合用合并糖尿?。簡斡没蚝嫌肁CEIACEI，ARBARB為一線藥為一線藥 物；利尿藥、物；利尿藥、-RB-RB、CCBCCB為二線藥物；為二線藥物；I I型病人型病人 反復(fù)低血糖發(fā)作不用反復(fù)低血糖發(fā)作不用-RB-RB；老年人降至老年人降至 140/90mmHg140/90mmHg。 vi.i.慢性腎病：嚴(yán)格控制血壓慢性腎?。簢?yán)格控制血壓130/80mmHg1g1g，則控制，則控制125/75mmH

20、g125/75mmHg；首選首選ACEI/ARBACEI/ARB， 常與常與CCBCCB、-RB-RB、小劑量利尿藥合用。、小劑量利尿藥合用。 vj.j.高脂血癥：首選高脂血癥：首選-RB-RB美托洛爾等，次選美托洛爾等，次選-RB-RB 多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血壓壓差大選多沙唑嗪、特拉唑嗪。老年人血壓壓差大選CCBCCB。 (八)高血壓治療監(jiān)護(hù) vACEIACEI引起干咳：給予硫酸亞鐵引起干咳：給予硫酸亞鐵0.3g0.3g，tidtid； 或色甘酸鈉氣霧吸入；嚴(yán)重者改換氯沙坦、或色甘酸鈉氣霧吸入；嚴(yán)重者改換氯沙坦、 纈沙坦。纈沙坦。 vACEI/ARBACEI/ARB與腎毒性：用藥初始與

21、腎毒性：用藥初始2 2月，血肌酐月，血肌酐 升幅大于升幅大于30%30%50%50%，提示腎缺血，應(yīng)該停用，提示腎缺血，應(yīng)該停用 ACEIACEI或減量?；驕p量。雙側(cè)腎狹窄者禁用雙側(cè)腎狹窄者禁用ACEIACEI。 v規(guī)避其他可升高血壓的藥物：規(guī)避其他可升高血壓的藥物： va.a.長期、大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡羅長期、大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡羅 昔康等昔康等NSAIDNSAID；b.b.人促紅素；人促紅素；c.c.麻黃堿、萘甲麻黃堿、萘甲 唑啉等復(fù)方抗感冒藥；唑啉等復(fù)方抗感冒藥；d.d.索拉替尼、舒尼替索拉替尼、舒尼替 尼等抗腫瘤藥；尼等抗腫瘤藥；e.e.紅霉素、利福平、異煙肼、紅霉素、

22、利福平、異煙肼、 妥布霉素、阿米卡星、呋喃唑酮等與富含妥布霉素、阿米卡星、呋喃唑酮等與富含酪酪 胺胺食物（牛肝、啤酒、紅葡萄酒、臘肉等）食物（牛肝、啤酒、紅葡萄酒、臘肉等） 同服。同服。 v影響性功能：利血平、氫氯噻嗪、可樂影響性功能：利血平、氫氯噻嗪、可樂 定、甲基多巴、普萘洛爾、依那普利、哌定、甲基多巴、普萘洛爾、依那普利、哌 唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平可致性欲減退、唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平可致性欲減退、 陽痿；停服利血平藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性陽痿；停服利血平藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性 欲減退；長期服用甲基多巴可致乳房增大。欲減退；長期服用甲基多巴可致乳房增大。 v體位性低血壓體位性低血壓（部分抗高血壓

23、藥服用后部分抗高血壓藥服用后 由于阻滯交感神經(jīng)功能，使血管無法立即由于阻滯交感神經(jīng)功能，使血管無法立即 收縮，直立時血液伴隨重力作用而淤積在收縮，直立時血液伴隨重力作用而淤積在 腹腔內(nèi)臟及下肢血管，使血液不易到達(dá)大腹腔內(nèi)臟及下肢血管，使血液不易到達(dá)大 腦，引起暫時性的腦缺血腦，引起暫時性的腦缺血）a.a.神經(jīng)節(jié)阻斷神經(jīng)節(jié)阻斷 劑如美加明、六甲溴銨；劑如美加明、六甲溴銨；b.b.-RB-RB哌唑嗪、哌唑嗪、 酚妥拉明等；酚妥拉明等；c.c.怕吉林；怕吉林；d.d.利血平；利血平；e.e.甲甲 基多巴、硝普鈉；基多巴、硝普鈉；f.ACEIf.ACEI；g.g.利尿劑。利尿劑。 v降壓灌注不良綜合征

24、（腦出血、腦梗死）：降壓灌注不良綜合征（腦出血、腦梗死）： 降壓超過原血壓的降壓超過原血壓的25%25%容易出現(xiàn)，尤其夜間。容易出現(xiàn)，尤其夜間。 v適量補(bǔ)充葉酸、維生素適量補(bǔ)充葉酸、維生素B B12 12；降低血漿半胱 ；降低血漿半胱 氨酸水平，使腦卒中風(fēng)險下降氨酸水平，使腦卒中風(fēng)險下降25%25%。 v盡早降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險；盡早降低缺血性心臟病和腦卒中的風(fēng)險； 聯(lián)用聯(lián)用羥甲戊二酰輔酶還原酶抑制劑他汀類藥羥甲戊二酰輔酶還原酶抑制劑他汀類藥 物，他汀類藥物在調(diào)節(jié)血脂外尚能改善內(nèi)皮物，他汀類藥物在調(diào)節(jié)血脂外尚能改善內(nèi)皮 功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑功能、抗炎、抗氧化、抑制血

25、小板活化、抑 制血管平滑肌細(xì)胞增殖、逆轉(zhuǎn)動脈硬化、降制血管平滑肌細(xì)胞增殖、逆轉(zhuǎn)動脈硬化、降 低心血管事件的發(fā)生率低心血管事件的發(fā)生率。 習(xí)題 v1.關(guān)于高血壓標(biāo)準(zhǔn)正確的是 vA.成人靜息時收縮壓大于等于140mmHg以上 者即可診斷為高血壓 vB.成人靜息時舒張壓大于等于120mmHg以上 者即可診斷為高血壓 vC.最常見的全身性疾病 vD.以體循環(huán)動脈壓增高為臨床癥狀的疾病 vE.以體循環(huán)動脈壓增高為主要臨床表現(xiàn)的臨 床綜合征 v2.關(guān)于高血壓發(fā)病機(jī)制錯誤的是 vA.心輸出量增加 vB.血管平滑肌內(nèi)鈉離子 水平增高 vC.交感神經(jīng)活動增強(qiáng) vD.血管內(nèi)皮細(xì)胞NO生成增加 vE.腎素-血管緊張

26、素-醛固酮系統(tǒng)異常 v3.高血壓按病因可分為 vA.原發(fā)性和遲發(fā)性 vB.先天性和繼發(fā)性 vC.原發(fā)性和繼發(fā)性 vD.重度和輕度 vE.中度和輕度 v4.高血壓臨床表現(xiàn)錯誤的是 vA.絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進(jìn)型 vB.初期即有明顯癥狀 vC.起病隱匿，進(jìn)展緩慢 vD.病程長達(dá)十幾年至數(shù)十年 vE.約半數(shù)人測量血壓后才偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高 v5.高血壓的全面治療方案包括 vA.監(jiān)測患者的血壓 vB.監(jiān)測各種危險因素 vC.藥物治療以降低血壓和控制其他危險因素 vD.改善生活方式 vE.以上全包括 v6.普通高血壓患者的降壓目標(biāo)是 vA. 130/80mmHg vB. 150/90mmHg vC.

27、 140/90mmHg vD. 150mmHg vE. 130/90mmHg v7.合并有心力衰竭的高血壓患者，如果出現(xiàn) 舒張功能不全還可以加用 vA.ACEI vB.利尿劑 vC.普萘洛爾 vD.硝普鈉 vE.哌唑嗪 v8.妊娠高血壓不宜選用 vA.甲基多巴 vB.依那普利片 vC.肼屈嗪 vD.拉貝洛爾 vE.硝苯地平 v9.降壓藥哌唑嗪的主要不良反應(yīng)是 vA.心動過緩 vB.肝功能損害 vC.首過效應(yīng) vD.首劑現(xiàn)象 vE.頭昏、頭痛等 v10.高血壓危象首選 vA.硝普鈉 vB.氫氯噻嗪 vC.普萘洛爾 vD.卡托普利 vE.利血平 v11.關(guān)于高血壓的藥物治療方案的敘述，錯誤 的是

28、vA.首選血管擴(kuò)張劑或中樞性抗高血壓藥 vB.采用最小有效劑量使不良反應(yīng)降至最小 vC.最好選用一天一次持續(xù)24小時降壓的制劑 vD.可以采用兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合治療 vE.藥物治療高血壓時要考慮患者的并發(fā)癥 高血脂癥的藥物治療 v高血脂癥的概述 v高血脂癥又稱為血脂蛋白異常，是指血脂 代謝發(fā)生紊亂、脂肪代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常、血 漿中一種或幾種脂質(zhì)濃度，包括血漿總膽 固醇（ TC ）、三酰甘油（ TG ）、低密度 脂蛋白膽固醇（ LDL-ch ）水平過高，或血 漿高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch ）水平過 低，人體血漿中TC、TG、LDL-c和各種脂 蛋白膽固醇（ HDL-ch 除外）含量高于同

29、 齡正常值者。 v大量研究已證實(shí)：血脂過高是加速動脈粥 樣硬化的多個危險因素中最危險因素。多 種病理狀態(tài)可伴有脂質(zhì)代謝紊亂，使脂質(zhì) 侵犯主動脈和中等動脈（腦、冠狀動脈、 腎動脈等），首先是膽固醇及其他脂類在 動脈內(nèi)膜沉著，繼而內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增 生，并局限性增厚，形成斑塊，其后形成 粥樣物，最后由于鈣鹽沉著及血栓形成而 致血管管腔梗塞。 1. 2.脂蛋白=血脂+載脂蛋白 分類：（1）乳糜微粒（CM） （2）極低密度脂蛋白（VLDL） （3）低密度脂蛋白（LDL） （4）中間密度脂蛋白（IDL） （5）高密度脂蛋白（HDL） 血脂 膽固醇CH 三酰甘油酯TG 磷脂PL 游離脂肪酸FFA 膽固醇酯

30、CE 游離膽固醇FC 總膽固 醇TC 高脂血癥 v3.血脂過高是加速動脈粥樣硬化的最危險因素 脂質(zhì)代謝 紊 亂 主動脈， 中等動脈 膽固醇等沉著 動脈內(nèi)膜 內(nèi)膜纖維結(jié)締組織 增生、增厚 粥狀物形成 鈣鹽沉著血 管管腔梗塞 高脂血癥發(fā)病因素 （1）年齡：男性50-55歲，女性55-60歲發(fā)病 （2）飲食：每日攝入總熱量過多可引發(fā)高脂血 （3）季節(jié)：血漿TG、TC暑期最低，冬季達(dá)峰值 （4）遺傳 3.原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血 癥 v原發(fā)性高脂血癥：原發(fā)性高脂血癥：與先天性和遺傳有關(guān)，與先天性和遺傳有關(guān)， 是單基因或多基因缺陷是單基因或多基因缺陷，使參與脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)，使參與脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn) 和代謝的受體

31、、酶或載脂蛋白異常，或環(huán)境和代謝的受體、酶或載脂蛋白異常，或環(huán)境 因素（飲食、營養(yǎng)、藥物）和通過未知的機(jī)因素（飲食、營養(yǎng)、藥物）和通過未知的機(jī) 制而致。制而致。 v繼發(fā)性高脂血癥：繼發(fā)性高脂血癥：多繼發(fā)于代謝性紊亂疾多繼發(fā)于代謝性紊亂疾 病?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、粘液性水腫、甲狀腺（糖尿病、高血壓、粘液性水腫、甲狀腺 功能低下、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮質(zhì)功功能低下、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮質(zhì)功 能亢進(jìn)）或與其他因素（年齡、性別、季節(jié)、能亢進(jìn)）或與其他因素（年齡、性別、季節(jié)、 飲酒、吸煙、飲食、體力活動、精神緊張、飲酒、吸煙、飲食、體力活動、精神緊張、 情緒活動）有關(guān)。情緒活動）有關(guān)。 4.臨床分型

32、 va.a.高膽固醇血癥高膽固醇血癥：TC(TC(總膽固醇總膽固醇)。 vb.b.高甘油三酯癥高甘油三酯癥：TG(TG(三酰甘油酯三酰甘油酯)。 vc.c.混合型高脂血癥混合型高脂血癥：TCTC、TGTG。 vd.d.低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥：HDL-ch(HDL-ch(高密度脂蛋白高密度脂蛋白) 5.高脂血癥的臨床表現(xiàn) a.a.三.臨床表現(xiàn) v1.脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積引起的黃色瘤：發(fā)病率低 v2.脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起的動脈粥樣硬化，導(dǎo)致 冠心病和周圍血管病變：需長時間觀察 v3.部分征兆：（1）角膜弓：家族性高膽固醇血癥 （2）脂質(zhì)眼底改變：高TG癥 6.高血脂癥的治療 v非藥物治

33、療非藥物治療 v控制飲食：減少控制飲食：減少飽和脂肪酸飽和脂肪酸和和膽固醇膽固醇的攝入（動的攝入（動 物脂肪），適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例；物脂肪），適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例； 選擇能降低選擇能降低LDL-chLDL-ch的食物（植物甾醇、可溶性纖的食物（植物甾醇、可溶性纖 維）；控制攝鹽。維）；控制攝鹽。 v改善生活方式：堅持有規(guī)律的體力勞動和運(yùn)動，改善生活方式：堅持有規(guī)律的體力勞動和運(yùn)動， 增加肝臟內(nèi)的脂肪的分解和消耗；減輕體重；增加肝臟內(nèi)的脂肪的分解和消耗；減輕體重；減少減少 飲酒或戒烈性酒；戒煙。飲酒或戒烈性酒；戒煙。 v控制誘發(fā)心血管事件的危險因素，如控制血壓。控制誘發(fā)

34、心血管事件的危險因素，如控制血壓。 2.治療與合理用藥 v治療高脂血癥，首先采用飲食療法，其次消治療高脂血癥，首先采用飲食療法，其次消 除惡化因素，最后考慮藥物治療。除惡化因素，最后考慮藥物治療。 v非藥物治療非藥物治療 v控制飲食控制飲食：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝 入入（動物脂肪），適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化（動物脂肪），適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化 合物的比例；選擇能降低合物的比例；選擇能降低LDL-chLDL-ch的食物（植的食物（植 物甾醇、可溶性纖維）；控制攝鹽。物甾醇、可溶性纖維）；控制攝鹽。 v改善生活方式改善生活方式：堅持有規(guī)律的體力勞動和：堅持有規(guī)律的體力勞

35、動和 運(yùn)動，增加肝臟內(nèi)的脂肪的分解和消耗；減運(yùn)動，增加肝臟內(nèi)的脂肪的分解和消耗；減 輕體重；減少飲酒或戒烈性酒；戒煙。輕體重；減少飲酒或戒烈性酒；戒煙。 v控制誘發(fā)心血管事件的危險因素，如控制控制誘發(fā)心血管事件的危險因素，如控制 血壓。血壓。 v針對血脂異常的類型選藥針對血脂異常的類型選藥 v調(diào)血脂藥作用機(jī)制：調(diào)血脂藥作用機(jī)制：減少脂質(zhì)吸收，加速脂質(zhì)的減少脂質(zhì)吸收，加速脂質(zhì)的 分解或排泄，干擾肝內(nèi)脂蛋白合成或阻止脂蛋白分解或排泄，干擾肝內(nèi)脂蛋白合成或阻止脂蛋白 從肝內(nèi)傳送進(jìn)入血漿，增加脂蛋白從血漿中清除從肝內(nèi)傳送進(jìn)入血漿，增加脂蛋白從血漿中清除 速度等。速度等。a.a.高高TCTC血癥：首選他

36、汀類，次選膽酸螯血癥：首選他汀類，次選膽酸螯 合劑；合劑；b.b.高高TGTG血癥：首選貝丁酸類，次選煙酸；血癥：首選貝丁酸類，次選煙酸； c.c.以高以高TCTC為主的混合型血脂異常：首選他汀類，為主的混合型血脂異常：首選他汀類， 次選煙酸；次選煙酸；d.d.以高以高TGTG為主的混合型血脂異常：首為主的混合型血脂異常：首 選貝丁酸類，次選煙酸；選貝丁酸類，次選煙酸；e.e.以高以高TGTG和和TCTC為主的混為主的混 合型血脂異常：首選膽酸螯合劑合型血脂異常：首選膽酸螯合劑+ +貝丁酸類，次選貝丁酸類，次選 他汀類；他汀類；f.f.低低HDL-chHDL-ch血癥：首選貝丁酸類、阿昔血癥：

37、首選貝丁酸類、阿昔 莫司，次選他汀類莫司，次選他汀類。 v聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 v血脂異常多為混合性血脂升高，單一藥物治血脂異常多為混合性血脂升高，單一藥物治 療往往難以奏效，尤其顯著的高脂血癥和家療往往難以奏效，尤其顯著的高脂血癥和家 族性雜合型高膽固醇血癥者；族性雜合型高膽固醇血癥者；提倡提倡2 23 3種作種作 用機(jī)制不同的藥聯(lián)合應(yīng)用，使各藥的劑量減用機(jī)制不同的藥聯(lián)合應(yīng)用，使各藥的劑量減 少，降脂的幅度增大。少，降脂的幅度增大。 v如混合性高脂血癥可選他汀類如混合性高脂血癥可選他汀類+ +非諾貝特；高非諾貝特；高 膽固醇血癥可選膽酸螯合劑膽固醇血癥可選膽酸螯合劑+ +依折麥布；低依折麥布；低

38、 HDL-chHDL-ch血癥可選他汀類血癥可選他汀類+ +煙酸；嚴(yán)重高甘油三煙酸；嚴(yán)重高甘油三 酰酯血癥可用非諾貝特酰酯血癥可用非諾貝特+ +- -脂肪酸；嚴(yán)重混脂肪酸；嚴(yán)重混 合高脂血癥可用膽酸螯合劑合高脂血癥可用膽酸螯合劑+ +煙酸。煙酸。 v調(diào)血脂藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)調(diào)血脂藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù) v定期檢查血脂和安全指標(biāo)定期檢查血脂和安全指標(biāo) va.a.他汀類：如他汀類：如ASTAST（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）及（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）及ALTALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移 酶）高于正常上限酶）高于正常上限3 3倍（倍（120U120U）、）、CPKCPK（磷酸激酶）高于正常值

39、（磷酸激酶）高于正常值1010倍倍 （2502502000U/L2000U/L），），MbMb（肌紅蛋白）高于正常值（肌紅蛋白）高于正常值3 3倍（倍（210ng/ml210ng/ml），）， 并有彌散性肌痛、肌軟弱、赤褐色尿等，應(yīng)考慮為肌病，須即停止用并有彌散性肌痛、肌軟弱、赤褐色尿等，應(yīng)考慮為肌病，須即停止用 藥。藥。合用貝丁酸類藥可增加發(fā)生肌病的危險。合用貝丁酸類藥可增加發(fā)生肌病的危險。 vb.b.貝丁酸類藥：貝丁酸類藥：單用也可發(fā)生肌病。單用也可發(fā)生肌病。 v聯(lián)合用藥宜慎重聯(lián)合用藥宜慎重 va.a.中等劑量他汀類和貝丁酸類聯(lián)用：不宜在同一時間服用。鑒于兩者中等劑量他汀類和貝丁酸類聯(lián)用：

40、不宜在同一時間服用。鑒于兩者 血漿半衰期約為血漿半衰期約為121218h18h，可于晨服用貝丁酸類而晚上服用他汀類，可于晨服用貝丁酸類而晚上服用他汀類， 或隔日分別交替服用?；蚋羧辗謩e交替服用。 vb.b.他汀類與煙酸聯(lián)用：可顯著升高他汀類與煙酸聯(lián)用：可顯著升高HDL-chHDL-ch。但煙酸可增大他汀類藥生但煙酸可增大他汀類藥生 物利用度，可能增加肌病的危險。物利用度，可能增加肌病的危險。 v初始劑量宜小，尤其他汀類藥。初始劑量宜小，尤其他汀類藥。 v掌握適宜的服藥時間掌握適宜的服藥時間 v提倡晚間服用他汀類，提倡晚間服用他汀類，主要緣于：肝臟合成主要緣于：肝臟合成 脂肪峰期多在夜間；使血藥

41、峰濃度與達(dá)峰時脂肪峰期多在夜間；使血藥峰濃度與達(dá)峰時 間（間（2 23h3h）與脂肪合成峰時同步；他汀類藥）與脂肪合成峰時同步；他汀類藥 物效應(yīng)呈現(xiàn)晝夜節(jié)律，夜間服用效果好物效應(yīng)呈現(xiàn)晝夜節(jié)律，夜間服用效果好 v關(guān)注不良反應(yīng)、禁忌癥和藥物相互作用關(guān)注不良反應(yīng)、禁忌癥和藥物相互作用 v.他汀類藥物他汀類藥物 va.a.禁用于膽汁郁積和活動性肝病者；禁用于膽汁郁積和活動性肝病者； vb.b.有橫紋肌炎繼發(fā)腎衰竭的危險因素：應(yīng)及時停用有橫紋肌炎繼發(fā)腎衰竭的危險因素：應(yīng)及時停用。如嚴(yán)重急性感染、。如嚴(yán)重急性感染、 大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的代謝內(nèi)分泌和電解質(zhì)紊亂、癲癇患者。大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的代謝內(nèi)分泌和電解

42、質(zhì)紊亂、癲癇患者。 vc.c.用藥期間不宜服用可降低內(nèi)源性類固醇激素或活性的藥物（螺內(nèi)酯、用藥期間不宜服用可降低內(nèi)源性類固醇激素或活性的藥物（螺內(nèi)酯、 西咪替?。Ｎ鬟涮娑。?。 vd.d.環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、煙酸、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、煙酸、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、HIVHIV蛋白蛋白 酶抑制劑、抗抑郁藥等明顯抑制酶抑制劑、抗抑郁藥等明顯抑制CYP3A4CYP3A4，能顯著增高他汀類血漿水平。，能顯著增高他汀類血漿水平。 ve.e.辛伐他汀、洛伐他汀等不能與辛伐他汀、洛伐他汀等不能與葡萄糖柚葡萄糖柚汁合用：血藥濃度升高。汁合用：血藥濃度升高。 v.煙酸：盡量選服緩釋片；用

43、藥期間避免飲酒，以免增加皮膚潮紅煙酸：盡量選服緩釋片；用藥期間避免飲酒，以免增加皮膚潮紅 和瘙癢等反應(yīng)；禁用于慢性肝病、嚴(yán)重痛風(fēng)者。和瘙癢等反應(yīng)；禁用于慢性肝病、嚴(yán)重痛風(fēng)者。 v.貝丁酸類：禁用于嚴(yán)重腎病和肝病者。貝丁酸類：禁用于嚴(yán)重腎病和肝病者。 v.依折麥布：若與膽酸螯合劑合用，應(yīng)提前至少依折麥布：若與膽酸螯合劑合用，應(yīng)提前至少2h2h服用。服用。 v1.下面關(guān)于高血脂癥說法錯誤的是 vA.高血脂癥是指由于脂肪代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常使 血漿中一種或幾種脂質(zhì)濃度異常增高的慢性 疾病 vB.它可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血 癥、或兩者兼有 vC.高血脂癥可分為先天性和繼發(fā)性高脂血癥 vD.高血脂癥

44、可分為原發(fā)性和繼發(fā)性高脂血癥 vE.血脂異常是心腦血管疾病中最危險的因素 之一，它參與心腦血管動脈粥樣硬化的發(fā)生、 發(fā)展及病變惡化的全過程 v2.羥甲基乙酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類） 與貝丁酸類調(diào)血脂藥聯(lián)用時可引起的嚴(yán)重不 良反應(yīng)是 vA.橫紋肌溶解癥 vB.急性心肌梗死 vC.十二指腸潰瘍 vD.腎輸尿管結(jié)石 vE.糖尿病壞疽 v3.關(guān)于高血脂癥的臨床表現(xiàn)不正確的是 vA.一般有明顯的癥狀和體征 vB.多伴有肥胖或脂肪肝 vC.可并發(fā)有高血壓、動脈硬化 vD.可見眼底改變 vE.高密度脂蛋白低于正常值 v4.對于混合型血脂異常，必須聯(lián)合應(yīng)用他汀 類和貝丁酸類，最佳的給藥方法是 vA.早晨用

45、他汀 類，晚上用貝丁酸類 vB. 早上用貝丁酸類，晚上用他汀 類 vC.早晚聯(lián)合服用他汀類和貝丁酸類 vD.晚上聯(lián)合服用他汀類和貝丁酸類 vE.每隔兩周交替服用貝丁酸類和他汀 類 v5.下面屬于降低甘油三酯（TG）的藥物首選 的是 vA.HMG-CoA還原酶抑制劑 vB.貝特類 vC.膽酸螯合劑 vD.膽固醇吸收抑制劑 vE.普羅布考 v6.主要降低總膽固醇（TC）兼降低TG的藥物 首選 vA.煙酸 vB.阿西莫司 vC.氟伐他汀 vD.考來烯胺 vE.海魚油 v7.主要降低TG兼降低總膽固醇（TC）的藥物 首選 vA.氯貝丁酯 vB.阿西莫司 vC.氟伐他汀 vD.考來烯胺 vE.海魚油 v

46、8.橫紋肌溶解癥是哪種降血脂藥的不良反應(yīng) vA.HMG-CoA還原酶抑制劑 vB.貝特類 vC.膽酸螯合劑 vD.膽固醇吸收抑制劑 vE.普羅布考 糖尿病的藥物治療 v概述 v糖尿病是以慢性血糖升高為特征的一組異質(zhì) 性代謝性疾病，為慢性或終身性疾病。其由 胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷所 引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪、 和蛋白質(zhì)代謝障礙為特征。糖尿病是心血管 疾病的重要危險因素，控制1型和2型糖尿病 患者的血糖至最佳水平可以減少糖尿病血管 并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。糖尿病治療的目的在于 減輕癥狀并將長期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險降到最 低，故糖尿病必須嚴(yán)格控制，可用糖化血紅 蛋白（HbA1c）作為

47、2-3個月內(nèi)血糖的控制的 指標(biāo)。 v1.1.臨床基礎(chǔ)臨床基礎(chǔ) v分型分型 va.1a.1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型，型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型，IDDMIDDM）為自為自 身免疫反應(yīng)引起胰島炎癥，使胰島身免疫反應(yīng)引起胰島炎癥，使胰島細(xì)胞細(xì)胞 損傷損傷，導(dǎo)致絕對的胰島素缺乏或分泌不足。，導(dǎo)致絕對的胰島素缺乏或分泌不足。 vb.2b.2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型，型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型，NIDDMNIDDM） 大約占大約占95%95%。血糖升高主要由胰島素分泌不血糖升高主要由胰島素分泌不 足；足；胰島素釋放延遲；周圍組織胰島素作胰島素釋放延遲；周圍組織胰島素作 用損害；肝糖產(chǎn)生增加，肥胖引起某種程用損害；肝糖產(chǎn)生增加，肥胖引起某種程 度的胰島素抵抗；高熱量飲食、精神緊張、度的胰島素抵抗；高熱量飲食、精神緊張、 缺少運(yùn)動等導(dǎo)致。缺少運(yùn)動等導(dǎo)致。 vc.c.其他特殊類型的糖尿病。其他特殊類型的糖尿病。 v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v主要癥狀主要癥狀 va.a.多飲、多尿：多飲、多尿：糖尿病血糖升高時、尿糖也糖尿病血糖升高時、尿糖也 會升高，尿量增多