護(hù)理記錄模板版

1、最新資料推薦 新入： 1病員主因“反復(fù)咳嗽，咯痰伴氣促 3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差， 輕度紫紺，桶狀胸，顏面及雙下肢水腫，醫(yī)囑予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，通知病重，24小時(shí)留陪，低 鹽低脂飲食，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及指脈氧，鼻導(dǎo)管吸氧2升每分鐘。0.9%生理鹽 水20毫升加多索茶堿0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小時(shí)靜脈泵入，予速尿20毫克靜脈 推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循環(huán)，營 養(yǎng)心肌，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥、支持等治療。入院MEWS評(píng)分：1分，壓瘡篩查評(píng)分為： 23分，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；Barthel評(píng)分為：100分，建議三級(jí)

2、護(hù)理；工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)分:4 分，為中度依賴患者；疼痛評(píng)分：0分;跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：6分，為跌倒高危患者，予跌倒干預(yù) 措施：1床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌，向患者及家屬及陪伴行防跌倒知識(shí)宣教， 加強(qiáng)陪護(hù)；2加床欄保護(hù)；3 向患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)宣教， 加強(qiáng)陪護(hù)；4向患者及家屬及陪伴講解易至跌倒藥物不良 反應(yīng)及注意事項(xiàng)；5環(huán)境安全；6將用物放于患者方便取用的位置；7指導(dǎo)患者使用呼叫器； 跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為：0分，無跌倒風(fēng)險(xiǎn)；壓瘡篩查評(píng)分為：23 分，無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；Barthel評(píng)分為：100分，建議三級(jí)護(hù)理；疼痛評(píng)分:0分;已行入院介紹及健 康教育。 疾病相關(guān)知識(shí)： 1. 臥床休息，保持呼吸通暢。

3、持續(xù)低流量吸氧 2升分鐘。 2保持病房空氣流通。 3. 戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定。 4. 低鹽低脂飲食，保持大便通暢，避免用力排便，建議床上行大小便。 5. 24小時(shí)留陪，專人守護(hù)。 外出回病房： 1. 病員于此時(shí)回病房，神志清楚，精神較好，訴咳嗽咯痰稍減輕，治療按計(jì)劃進(jìn)行。 出院記錄： 1.病員神志清楚，精神較好，感訴咳嗽咯痰、心累氣促有所緩解，于今日病情好轉(zhuǎn)出院，已做出院 指導(dǎo)：1指導(dǎo)合理飲食；2注意休息和保暖，避免受涼；3出院兩周進(jìn)行電話回訪；4門診隨訪。 2. 病員仍未回病房，由家屬辦理出院手續(xù)，出院指導(dǎo)已做:1指導(dǎo)合理飲食；2注意休息和保暖， 避免受涼；3出院兩周進(jìn)行電話回訪；4門診隨訪

4、。 老病人處理： 催儒榮 病員19:03分時(shí)訴胸痛、喘息，心電圖示“ST段T波倒置，考慮為急性冠脈綜合征，立即 予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，節(jié)律整齊，予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶 堿靜脈滴注，予對(duì)癥治療后緩解，夜間安靜休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，節(jié)律整齊。 尿量； 再評(píng)估： 病員神志清楚，訴心累氣促較入院前明顯好轉(zhuǎn)，安靜臥床休息。予跌倒風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，評(píng)分仍為5 分，仍為跌倒高?；颊?，予跌倒干預(yù)措施：(1)床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌；(2)加床欄保護(hù)；(3)向患者及家屬進(jìn) 行防跌倒知識(shí)宣教，加強(qiáng)陪護(hù)；(4)向患者及家屬講解易至跌倒藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；(5)環(huán)境 安全；(6)將用

5、物放于患者方便取用的位置；(7)指導(dǎo)患者使用呼叫器；(8)必要時(shí)提供尿壺和便器;(9) 協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走；(10)必要時(shí)使用保護(hù)具；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估為:12分，仍為壓瘡高風(fēng) 險(xiǎn)患者，予壓瘡 干預(yù)措施：床頭懸掛標(biāo)識(shí)牌；加強(qiáng)皮膚護(hù)理；每2小時(shí)翻身，正 確搬運(yùn)病人；加強(qiáng)營養(yǎng)；保持床單元及衣物清潔和舒適；加強(qiáng)觀察；向患者及家屬進(jìn) 行防壓瘡知識(shí)宣教；必要時(shí)給予安置氣墊床。 吞咽功能評(píng)估為： 可疑吞咽功能障礙患者，予相應(yīng)的干預(yù)措施：身體/頭部姿勢(shì)的調(diào)整；呼吸道保護(hù)手法； 1-2-3吞咽法；空吞咽，多次吞咽；調(diào)整飲食種類和粘稠度；調(diào)整喂食方式；減緩 喂食速度。已做入院介紹及健康教育。 予吞咽功能評(píng)估，

6、為吞咽功能障礙患者，予相應(yīng)的干預(yù)措施：身體/頭部姿勢(shì)的調(diào)整；呼吸道 保護(hù)手法；1-2-3吞咽法；空吞咽，多次吞咽；調(diào)整飲食種類和粘稠度；調(diào)整喂食方 式；減緩喂食速度。 呼吸機(jī)： 病員神志清楚，精神差，氣促明顯，口唇及顏面部紫紺明顯，遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式為 ST模式,IPAP為17.0厘米水柱，EPAP為4.0厘米水柱，氧濃度為33%呼吸次數(shù)為16次/分，患者 帶機(jī)順應(yīng)。 胸穿記錄： 協(xié)助醫(yī)生在床旁行右側(cè)胸腔穿刺術(shù)，穿刺順利，病員無頭暈、出汗、心悸、氣短、面色蒼白等 不適，留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定，引流出深黃色清亮胸水700ml,暫予夾 閉，予無菌敷料包扎，敷料清

7、潔干燥。囑病員臥床休息 ，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。疼痛評(píng)分為:3分，能忍 受。導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：10分汕度風(fēng)險(xiǎn),行導(dǎo)管滑脫干預(yù)措施：1)告知、宣教留置導(dǎo)管的注意事 項(xiàng)(2)24小時(shí)專人陪護(hù)(3)懸掛警示標(biāo)識(shí)(4)加強(qiáng)導(dǎo)管固定(5)班班交接(6)隨訪監(jiān)控。 停胃管： 病員神志清楚，精神差，訴心累、氣促緩解，偶有咳嗽，遵醫(yī)囑予拔出保留胃管，改鼻飼流質(zhì)為軟食， 皮膚記錄： 1病員骶尾部有一約3X 4X 0.2厘米的皮膚破潰，創(chuàng)面干燥，無滲血滲液，予碘伏涂擦。 2病員骶尾部有一約3X 4X 0.2厘米的皮膚壓紅，壓之褪色，予加強(qiáng)皮膚護(hù)理。 特殊處理： 1. 病員腰痛、下肢疼痛明顯，疼痛評(píng)分：4分，遵醫(yī)囑予復(fù)方安

8、林巴比妥注射液2毫升肌肉注 射。 2. 病員感全身酸痛不適，疼痛評(píng)分：4分，遵醫(yī)囑予以復(fù)方氨林巴比妥注射液2毫升肌肉注 射。 3. 病員體溫高，感潮熱，心慌不適,遵醫(yī)囑予復(fù)方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。 4. 病員心累、氣促明顯，遵醫(yī)囑予0.9%生理鹽水10毫升加西地蘭0.2毫克，以1毫升/分鐘 靜脈泵入；予 咲塞米20毫克靜脈推注；予0.9%生理鹽水20毫升加氨茶堿0.25克以7毫升/ 小時(shí)靜脈泵入。 病員訴心累、氣促稍減輕，安靜休息。 5. 病員測(cè)早餐后2小時(shí)血糖為21.5毫摩爾/升，呼吸平穩(wěn)無酮味，遵醫(yī)囑予 甘舒霖R 10個(gè) 單位皮下注射。 6. 病員無四肢乏力，未訴腹脹不適，電解質(zhì)回示：血鉀為 毫摩爾/升，遵醫(yī)囑予10%氯化 鉀毫升，口服。 7. 病員血鉀回示為312毫摩爾每升，訴四