腰椎間盤突出癥的診斷和鑒別診斷

1、腰椎間盤突出癥的診斷與鑒別診斷發(fā)表者：蘇子新一、一般體征1、步態(tài)：癥狀較明顯者行走時姿態(tài)不自然，較重者行走時身前傾而臀部以向 一側(cè)傾斜的姿態(tài)下跛行。2、脊柱外形：突出物刺激神經(jīng)根而引起疼，脊柱為了減輕對神經(jīng)根的刺激在外觀上腰椎生理性前突變淺或側(cè)彎，側(cè)彎可凸向健側(cè)也可凸向患側(cè)，此與突出物 與壓迫神經(jīng)根的位置關(guān)系有關(guān)。3、壓痛點：多位于有病間隙的棘突旁，此壓痛點并向同側(cè)，臀部及沿下肢坐 骨神經(jīng)區(qū)放射區(qū)，壓痛點的多少和程度不一。4、腰部活動度：腰椎間盤突出癥病人在各方面的活動度都會有不同程度的影 響。5、下肢肌肉萎縮：原因有兩方面，一是由于坐骨神經(jīng)痛使病人行走或站立時就很自然地多用健肢來負重，出現(xiàn)廢

2、用性肌肉萎縮，二是神經(jīng)根受壓所致肌肉萎 縮。6、肌力改變，由于神經(jīng)支配的肌肉營養(yǎng)障礙出現(xiàn)肌力減低。7、感覺減退：可以是主觀麻木，也可以是客觀麻木，皮膚感覺下降。如針刺 皮膚病人亦不覺疼痛等。8、 反射改變：患側(cè)有膝反射及跟腱反射減弱或消失，膝反射的減弱是于腰4神 經(jīng)根受侵犯，多為腰34椎間盤突出所致，跟腱反射減弱或消失是由于骶 1神 經(jīng)損害所致。二、各種特殊檢查腰椎間盤突出癥的診斷與鑒別診斷坐骨神經(jīng)痛的體征檢查：壓痛：腰部壓痛，誘發(fā)下肢沿坐骨神經(jīng)走向的放射痛。Lasegue征：患者仰臥，患肢屈髖屈膝各 90度，逐漸伸膝，至任何角度發(fā)生疼 痛為陽性。直腿抬高試驗：患者仰臥，膝伸直位屈髖關(guān)節(jié)至任何

3、角度產(chǎn)生沿坐骨神經(jīng)走向疼 痛為陽性。Bragard征：即加強試驗，直腿抬高試驗陽性時，保持抬高角度，醫(yī)生一手托患 者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加劇為陽性。坐骨神經(jīng)張力試驗：又稱弓弦試驗，患者端坐檢查臺邊緣，屈膝 90度，小腿下 垂，檢查者一手提小腿使膝關(guān)節(jié)逐漸伸展，有疼痛時稍回 屈少許，以另一手指 腘窩中央，劇痛為陽性。仰臥挺腹試驗：對于一些關(guān)節(jié)韌帶松馳者，直腿抬高到90度時，往往仍不受限 且無疼痛，此時病人仰臥，作抬臀挺腹的動作，使臀部背 部離開床面出現(xiàn)患肢 放射痛即為陽性。股神經(jīng)體征檢查：股神經(jīng)伸張試驗( FNS test)，俯臥位，膝伸直，使髖后伸， 患側(cè)股前方疼痛為陽性，常提示 L3

4、-4腰椎間盤突出癥。神經(jīng)障礙體征：皮膚感覺：腰神經(jīng)分布區(qū)痛覺及觸覺檢查。運動障礙：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。肌肉萎縮：測量下肢周徑。腱反射：膝腱反射，跟腱反射。三、影像學檢查1、腰椎平片：腰椎正位片腰椎棘突偏斜，側(cè)彎，當突出位于神經(jīng)根腋下時側(cè) 彎向健側(cè)當突出位于神經(jīng)根肩上時側(cè)彎凸向患側(cè)。2、CT報告：腰椎間盤突出或膨出、硬膜受壓、側(cè)或雙側(cè)側(cè)隱窩變窄等。3、MRI報告：腰椎間盤突出或膨出。4、髓核造影：了解纖維環(huán)及髓核退變程度四、腰椎間盤突出癥的診斷標準 綜合臨床病史，體征和影像學檢查，對腰椎間盤突出癥有診斷應依據(jù)如下：1、腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。2、按神經(jīng)分布區(qū)域的皮

5、膚感覺麻木。3、直腿抬高較正常減少50%，兼或有好腿抬高試驗陽性，作弓弦試驗即腘 窩區(qū)域指壓脛神經(jīng)引起肢體的遠近兩端的放射痛。4、出現(xiàn)四種神經(jīng)體征中的兩種征象（肌肉萎縮，運動無力，感覺減退和反射 減弱）5、與臨床檢查一致水平的影像學檢查發(fā)現(xiàn)， 包括椎管造影，CT或MRI等。 腰椎間盤突出癥是骨科臨床的常見多發(fā)病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存為癥狀。 對于腰椎間盤突出癥，在全國范圍內(nèi)已較普遍地開展各種方式的非手術(shù)或手術(shù)治 療，大多數(shù)都取得較滿意的療效。然而，引起腰腿痛的原因很多，診斷時應當全面考慮。作者近年來遇到的對該病的誤診誤治病例亦屢見不鮮。 因此，臨床醫(yī)生 在實際工作中熟悉、掌握腰椎間盤突出

6、癥的鑒別診斷非常必要。 臨床常見需要與 腰椎間盤突出癥鑒別的病例，大致可分為如下幾類：一、腰、臀及下肢軟組織疾患1 .骨盆出口綜合征：骨盆出口綜合征是指坐骨神經(jīng)經(jīng)過盆腔出口時受到 刺激或壓迫所產(chǎn)生的癥狀群，到 80年代才被命名，其全稱為坐骨神經(jīng)盆腔出 口狹窄綜合征。以往常與”梨狀肌綜合征”相混淆， 經(jīng)研究表明，梨狀肌病變只 是構(gòu)成本病的原因之一，而且僅占很少一部分，據(jù)統(tǒng)計約只有10 %左右。坐骨 神經(jīng)的盆腔出口是由骨盆后壁的多層肌肉、 韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個骨纖維 性管道；上起盆腔口，下至閉孔內(nèi)肌下緣。坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過其間進人臀 部。梨狀肌自骶骨前緣起始，橫行穿過坐骨大孔止于股骨大轉(zhuǎn)

7、子上窩， 將盆腔出 口分為上下兩段；臀上神經(jīng)及動脈從上段穿出；下段即為梨狀肌下孔，由梨狀肌 下緣與子子上肌上緣構(gòu)成的寬度只有 2 .7 + O . 6cm的三角形裂隙，坐骨神經(jīng)。股外側(cè)皮神經(jīng)及臀下動脈由此穿出。 此處軟組織的損傷或病變以及梨狀 肌的變異，均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。盆腔出口綜 合征的主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放 射性疼痛，并伴有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙。起病可緩可急，多有外傷、 勞累、著涼或受潮史。病程長時可呈間隙性起伏發(fā)作。多為單側(cè)發(fā)病，初為臀鈍 痛、酸脹或沉重感，有時也可表現(xiàn)劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側(cè)

8、放射， 但很少達跟部及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現(xiàn) 間隙性跛行。檢查時，在臀部坐骨神經(jīng)出口部體表投影區(qū)， 即坐骨結(jié)節(jié)與大粗隆 連線的中、內(nèi)1 / 3上方約2 . 54cm處，有明顯壓痛，且向大腿后下方放 射。有時可在局部捫及痛性結(jié)節(jié)或痙攣的梨狀肌。在伸髖位被動內(nèi)旋下肢（Feibeng征）或內(nèi)收、屈曲及內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)（ Thiele試驗）均可使癥狀加重； 坐位屈曲并攏雙膝，對抗醫(yī)師雙手擠壓分開膝部可出現(xiàn)力弱或疼痛加重；俯臥位伸髖屈膝，醫(yī)生扶足跟強力內(nèi)旋髖可誘發(fā)癥狀重現(xiàn)。 直腿抬高試驗、屈頸試驗多 不典型。腰部無陽性體征。局部封閉可鑒別腰椎間盤突出癥。多次局封不愈者， 考慮

9、坐骨神經(jīng)松解或梨狀肌切斷術(shù)。2. 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征：臀上皮神經(jīng)來源于 L1 - 3脊神經(jīng)后支的外 側(cè)支，下行越過髂嵴進人臀部時，經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維 管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外側(cè)皮膚。臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受 到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及 胭窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點， 有時可捫及 條索節(jié)結(jié)或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征， 直腿抬高及加強試驗陰性，可除外腰椎間盤突出癥。3. 第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎間盤突出癥的并不少見。第三腰椎位

10、于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部 的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此，容易受到肌肉筋 膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當腰前屈及 向?qū)?cè)彎時，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀；并可牽 涉到前支引發(fā)放射性疼痛，波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至會陰部。第三腰椎 橫突前方有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過，分布到大腿外測及膝部，該處病變也可產(chǎn)生股外側(cè)皮神經(jīng)痛的癥狀。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷 史。臨床表現(xiàn)除上述癥狀外，檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯， 局部肌肉 痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫

11、突過長。局部封閉時，當針尖 達到病變區(qū)，可誘發(fā)原有癥狀再現(xiàn)；局部封閉可立即解除疼痛。4. 臀肌勞損：臀大肌是身體上最大的淺層肌肉，其覆蓋筋膜菲薄，其起始部易受牽拉傷。臀大肌的支配神經(jīng)來自L5S2 ,疼痛可牽涉到下肢而產(chǎn)生類似腰椎間盤突出癥的癥狀。急性臀肌損傷可引起肌肉痙攣，但其壓痛點在髂后 上棘外側(cè)，局封可立即消除癥狀。5棘間韌帶勞損：是腰痛常見原因之一，一般表現(xiàn)為彎腰時下腰部酸疼無 力，彎腰后伸直困難及局部疼痛等。6. 脊神經(jīng)后支綜合征：脊神經(jīng)后支由脊神經(jīng)發(fā)出長約0 . 51cm ,在下位椎體橫突的下緣，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)向后下走行，分為內(nèi)、外側(cè)支，其 間夾角約呈60度。內(nèi)側(cè)支經(jīng)下位椎體的橫

12、突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維 管下行3個椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二節(jié) 段的小關(guān)節(jié)突、筋膜和韌帶。外側(cè)支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3個椎體穿出腰背筋膜達皮下并繼續(xù)下行：L1外側(cè)支至髂嵴下方；L2, L3外側(cè)支經(jīng)臀部到股后；L4、 L5跨髂嵴經(jīng)臀部到骶后。內(nèi)側(cè)支的末梢一般分 布在后正中線與小關(guān)節(jié)連線之間； 外側(cè)支的末梢分布在小關(guān)節(jié)連線以外。內(nèi)。外側(cè)支之間有吻合支，同一結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配是多源性的。如L4 5小關(guān)節(jié)由L2、L3和L4脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配。因此，某脊神經(jīng)后支主于受刺激時 可引起下方遠隔部位的牽涉痛，將此神經(jīng)主干封閉，所有癥狀均消失。由于脊神

13、 經(jīng)后支起始部及分叉部較固定，脊柱運動時易受牽拉傷。脊椎骨折。椎間盤退變 或術(shù)后等致椎體間相對位置改變，均可牽拉脊神經(jīng)后支而產(chǎn)生癥狀。臨床表現(xiàn)為 急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不過膝關(guān)節(jié)，無感覺、運動和反射異常；主訴 痛區(qū)上方23節(jié)段同側(cè)橫突根部壓痛。7. 腘繩肌及腓腸肌勞損：腘繩肌及腓腸肌勞損，一般也不應與腰椎間盤突 出癥相混淆。本組2例因誤將直腿抬高時可使局部癥狀加重當成直腿抬高試驗 陽性而致誤診。說明臨床醫(yī)生正確理解掌握直腿抬高試驗及其他神經(jīng)根刺激的相關(guān)體征很重要。耐心尋找局部壓痛點進行封閉，既可明確診斷，又能達到治療目 的。例28為右腓總神經(jīng)卡壓綜合征，表現(xiàn)為脛前肌無力及足內(nèi)側(cè)麻木。

14、脊髓造 影顯示L2 3間隙后緣輕微壓跡，無其他腰椎間盤突出癥的體征。誤診原因 是對該病缺乏認識。二、骶髂關(guān)節(jié)病變1.骶髂關(guān)節(jié)勞損：骶髂關(guān)節(jié)由骶骨側(cè)面與雙側(cè)髂骨構(gòu)成，雖然是滑膜關(guān)節(jié)， 但關(guān)節(jié)面高低交錯，及強大的韌帶固定，只有少量前后與旋轉(zhuǎn)活動。骶髂關(guān)節(jié)扭 傷是下腰痛最常見的原因之一。女性妊娠后期內(nèi)分泌影響可使韌帶松弛而易扭 傷。臨床表現(xiàn)為持續(xù)局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難。檢查呈4字 試驗（Gaenslen征）陽性。治療可行關(guān)節(jié)內(nèi)封閉或臀圍固定。2 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核可為單純滑膜結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。起病 緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息減輕，活動、咳嗽加重，晚期可出現(xiàn)寒性 膿腫

15、。X線檢查及CT可幫助確診。3. 腫瘤及瘤樣病變：腫瘤及瘤樣病變被誤診為腰椎間盤突出癥者屢有報導，發(fā)病率僅次于盆腔出口綜合征。作者所遇34例誤診為腰椎間盤突出癥的病 例中有7例。其中除2例確難鑒別診斷外，其余 5例均為慢性進行性加重的 病史特征，應考慮到腫瘤的可能性。椎管內(nèi)腫瘤以神經(jīng)根性痛為首發(fā)癥狀者多達 57 . 5 %,而根性痛多由神經(jīng)鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表現(xiàn)為腰痛或 腰腿痛，當單一神經(jīng)根受累時可與腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)極相似，因此臨床鑒別相當困難。本組 5例經(jīng)詳細詢問病史，均呈典型的慢性漸進性起病，表現(xiàn) 為長傳導束障礙，足部發(fā)麻、走長路時下肢無力或間歇性破行。然而腫瘤為持續(xù)

16、的進行性生長，其癥狀呈進行性加重，不因休息而緩解。足部麻木亦由下而上發(fā) 展至腿部，甚至對側(cè)下肢，最終可導致馬尾神經(jīng)功能障礙。臨床檢查，多無脊柱 畸形，壓痛也不明顯，直腿抬高試驗不典型。運動、感覺、反射障礙往往不局限 于單一神經(jīng)根支配區(qū)。一例在第一次術(shù)前曾作了脊髓造影，但造影劑只充盈達到 一下緣，發(fā)現(xiàn)L4L5有充盈缺損，即按腰椎間盤突出癥進行了手術(shù)。表明 術(shù)前未想到腫瘤的可能性，2 . 5年后再作脊髓造影時，在 L2下緣即見杯口狀充盈缺損。手術(shù)切除一 2 X 2 X 7cm腫瘤。一例在作CT時只作了 3個節(jié) 段椎間盤。術(shù)前也未作X線平片照相。另2例若仔細觀察X線側(cè)位片均可見 骨結(jié)構(gòu)破壞，CT矢狀

17、面亦可看出，均未予重視，以致牽引推拿而癥狀加重。CT 斷層只作了椎間隙未作椎體。致使此 2例誤診誤治長達1年余，應引以為戒。4. 脊髓血管畸形：脊髓血管畸形誤診為腰椎間盤突出癥的亦有報導，其中最常見的為硬脊膜動靜脈痿，由于血管的異?？墒辜顾杈植咳毖冃曰蚴軌?， 因而影響脊髓各種機能，可導致運動、感覺、反射及括約肌控制的異常。臨床可 表現(xiàn)為肌肉無力、萎縮、行走障礙。而腰椎間盤突出以放射痛為主要癥狀，肌力 一般變化小，行走障礙因疼痛而非無力，明顯的肌肉萎縮極少，踝陣攣及足下垂 內(nèi)翻更不會見到。硬脊膜動靜脈屢尚有下腹或腹股溝以下痛覺的明顯減退，并多數(shù)有位置覺的障礙。而腰椎間盤突出癥病人痛覺減退一般局

18、限在足背及小腿，范圍小，程度輕。腰椎間盤突出癥除馬尾受壓者外，括約肌障礙少見。此類病人應 重視神經(jīng)系統(tǒng)的物理檢查，作胸段MRI檢查。選擇性脊髓血管造影可明確診斷， 確定病變部位及范圍，對治療具有指導意義。5. 脊髓型頸椎病：脊髓型頸椎病亦有被誤診為腰椎間盤突出癥者。作者所遇2例皆因主訴單下肢麻木與走路不穩(wěn)而分別在兩家醫(yī)院首次就診。一例經(jīng)脊 髓造影，一例經(jīng) MR檢查均發(fā)現(xiàn)L4 L5椎間盤有輕度突出而作了 L4 L5腰椎間盤切除術(shù)，術(shù)后癥狀均無改善。作者檢查病人時，主訴病史除癥狀比 以前加重外，基本性質(zhì)和術(shù)前相同。檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢呈痙攣性肌張力增強， 很難 進行直腿抬高試驗，四肢腱反射亢進，病理征陽性。經(jīng)臨床及MRI確診為脊髓型頸椎病，行后路椎板開門成形術(shù)，術(shù)后癥狀迅速獲得明顯改善。分析誤診的原 因，可能是未仔細全面掌握主訴特征；誤將下肢痙攣而抬腿困難當成直腿抬高試 驗陽性；加之盲目相信影像學發(fā)現(xiàn)，而缺乏全面的體格檢查與辨證分析所致。6. 非骨科疾患（1）盆腔內(nèi)臟疾?。号枨粌?nèi)臟疾病可影響骶前神經(jīng)叢而牽涉到骶后及大 腿后疼痛，亦應與腰椎間盤突出癥相區(qū)別。盆腔疾病產(chǎn)生的疼痛，常為鈍痛、墜 痛，具體疼痛位置不明確，腰骶部及下肢檢查無明顯體征，盆腔檢查可幫助確診。（2）血栓閉塞性脈管炎：作者曾遇一